專欄主編
穆士卿
醫(yī)學博士，主任醫(yī)師,副教授。首都醫(yī)科大學碩士研究生導師。
北京醫(yī)學會神經(jīng)介入學組委員，中國研究型醫(yī)院學會腦血管病學專業(yè)委員會委員。目前主要從事神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病的臨床診斷及介入治療，每年進行診治顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形、頸動脈海綿竇瘺、硬腦膜動靜脈瘺、脊髓血管畸形、顱內(nèi)及顱外血管狹窄等神經(jīng)系統(tǒng)血管病500余例。并通過血流動力學對顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生、發(fā)展及愈合的機制進行了深入研究，現(xiàn)已在國內(nèi)外雜志上發(fā)表文章四十余，其中二十余篇被SCI收錄?，F(xiàn)任北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心治療組組長。主持國家自然科學基金及局級科研課題各一項，參與國家自然科學基金、北京市自然科學基金及國家重點研發(fā)計劃共五項。
第32期
作者：劉赫* 汪陽* 穆士卿
單位：首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心
（*首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院神經(jīng)外科）
病情簡介
術前影像學檢查
外院CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血(圖1）
圖1
外院DSA 顯示右側小腦后下動脈瘤；考慮夾層可能(圖2）
圖2
術前診斷:
術前用藥:
手術方案:
右側小腦后下動脈動脈瘤支架植入術+微彈簧圈栓塞術
手術指征:
患者有出血病史；動脈瘤有再破裂風險，家屬同意手術。
手術風險：
動脈瘤破裂；支架微導管不能通過或支架打開困難；血管內(nèi)夾層 急性亞急性血栓形成
手術經(jīng)過：
1.患者取平臥位，全身麻醉成功后，雙側腹股溝區(qū)消毒鋪巾單，右側股動脈行Seldinger穿刺，置入8F動脈鞘；6F Neuron Max送入右側鎖骨下動脈，5F 115 cm Navien送至右側椎動脈V2段，接高壓肝素鹽水持續(xù)穩(wěn)定滴注。行三維血管顯示右側小腦后下動脈瘤，動脈瘤遠心段狹窄(圖3）。
圖3
2. Synchro-14微導絲攜帶Echelon10微導管超選進入PICA，因路徑迂曲，經(jīng)反復嘗試進一步進入動脈瘤遠端(圖4）。
圖4
3.由于血管迂曲，為避免留置彈簧圈后，微導管不能通過，擬行支架植入術。即通過Echelon10微導管送入Atalas 3.0 mm*15 mm支架一枚，使其覆蓋動脈瘤及載瘤動脈狹窄部分（圖5）。
圖5
4.術后造影見支架貼壁良好。動脈瘤內(nèi)造影劑滯留，遠端狹窄亦略有改善。患者麻醉蘇醒后平安返回病房。術后給予拜阿司匹林腸溶片100 mg Qd，硫酸氫氯吡格雷75 mg Qd等治療（圖6）。
圖6
5.術后第四天，患者無不適，神經(jīng)查體正常。復查CTA顯示右側PICA通常，動脈瘤未見明顯顯影（圖7）。
圖7
心得體會
1.患者曾有蛛網(wǎng)膜出血病史，其部位與PICA動脈瘤（lateral medullary segment）相吻合。造影顯示：Ⅲ型動脈瘤性質(zhì)可能為夾層動脈瘤,遠端伴有動脈硬化性狹窄考慮。
2.PICA在臨床解剖學上分為髓前段，髓側段，髓后段及其以后的脈絡膜支、半球及蚓支、扁桃體支；一般過了髓后段即可以進行載瘤動脈閉塞而不出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。而本病例動脈瘤位于髓后段，不考慮動脈瘤及載瘤動脈閉塞術。
3.血流導向裝置可能是治療夾層動脈瘤的較好的方法，但由于PICA迂曲而且較細，血流導向裝置治療風險較高。
4.本病例初步治療計劃擬行支架輔助彈簧圈栓塞。但PICA動脈直徑為1.2 mm，且血管迂曲，不允許雙微管同時進入或先栓一枚彈簧圈再行支架植入，所以，本病例僅進行支架植入。
5. Atalas支架具有良好的支撐力及通過性，可以通過Echelon-10微導管釋放，因此，本病例選用Atalas 3.0 mm*15 mm支架植入，效果良好。
