【摘要】 老年人高血壓有其特有的病理生理學(xué)特征，并且患者多有并發(fā)癥或合并其他系統(tǒng)疾病，因此老年高血壓的治療應(yīng)考慮其特點(diǎn)。本文綜述了老年人高血壓發(fā)病特點(diǎn)及其治療進(jìn)展，提出對(duì)于老年人高血壓降壓治療應(yīng)該多方面綜合考慮，不僅要考慮血壓的降低,而且要考慮老年人生理特點(diǎn)和靶器官保護(hù)，合理選用降壓藥物。
【關(guān)鍵詞】 老年人；高血壓；特點(diǎn)；治療
老年人高血壓指的是年齡在60歲以上人群中，血壓持續(xù)或非同日3次以上達(dá)到或超過高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓（SBP）≥140mmHg(18.6kPa)和(或)舒張壓（DBP）≥90mmHg(12kPa)的高血壓患者。老年人群中，單純收縮期高血壓（ISH）患者超過45%，其發(fā)病率、并發(fā)癥及死亡率均較高［1］，對(duì)老年健康是個(gè)不容忽視的問題。老年人高血壓中一部分是成年時(shí)期高血壓的延續(xù)，另一部分是隨著年齡增長(zhǎng)，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，血管順應(yīng)性變差，從而導(dǎo)致血壓升高。
1 老年人高血壓的特點(diǎn)
老年人在高血壓發(fā)病方面有以下特點(diǎn)：(1)以收縮壓升高為主。老年人血管彈性差，隨著年齡增長(zhǎng)，其主動(dòng)脈可硬化至近乎無彈性，心臟射血時(shí)主動(dòng)脈不能充分?jǐn)U張，致使收縮期血壓驟增，而在心臟舒張期動(dòng)脈無明顯回縮，致使舒張壓驟降，表現(xiàn)為收縮壓升高，舒張壓降低。但當(dāng)伴有心腎功能不全，容量負(fù)荷增大時(shí)也會(huì)出現(xiàn)舒張期血壓升高。(2)血壓波動(dòng)大。收縮壓尤其明顯，這主要是因?yàn)槔夏昊颊哐軌毫Ω惺芷髅舾行越档?，反?yīng)遲鈍，對(duì)血壓波動(dòng)的調(diào)節(jié)功能減弱。另外，季節(jié)氣候變化、疲勞、情緒等因素也會(huì)造成血壓不穩(wěn)定。這種血壓較大幅度的異常波動(dòng)其結(jié)果對(duì)心臟危害更大，更易發(fā)生心力衰竭，同時(shí)也更易發(fā)生心臟意外和腦卒中，并影響對(duì)患者血壓總體水平和治療效果的估價(jià)［2］。(3)易受體位變動(dòng)的影響。體位性低血壓的發(fā)生率較高，特別是在抗高血壓藥物治療中更易發(fā)生，出現(xiàn)伴隨體位改變的頭暈、昏厥等腦供血不足的表現(xiàn)，這與壓力感受器敏感性減退也有關(guān)系。(4)并發(fā)癥多且嚴(yán)重。老年患者高血壓和動(dòng)脈硬化互為因果，易出現(xiàn)心、腦、腎等終末器官損害和并發(fā)癥，心、腦血管意外，腎臟病變、眼底病變等并發(fā)癥，致殘、致死率高。(5)易出現(xiàn)假陽性高血壓。因老年人硬化的動(dòng)脈血管難以被水銀柱血壓計(jì)的氣囊所阻斷，易得出比實(shí)際值為高的血壓讀數(shù)，按此讀數(shù)降壓則易因過度治療而造成低血壓，甚或危及生命［3］。另外白大衣高血壓在臨床也不少見，采用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可更客觀地反映血壓波動(dòng)情況。(6)對(duì)治療反應(yīng)的個(gè)體差異大。老年患者胃腸吸收功能、肝腎功能、受體敏感度的差別很大，治療效果也有很大的個(gè)體差異性。所以治療應(yīng)從小劑量開始，給藥間隔也宜延長(zhǎng)，以找出合適的個(gè)體給藥方案［4］。 2 老年人高血壓的治療
2.1 非藥物治療 肥胖、飲酒、高鈉飲食、情緒緊張都是血壓升高的原因，故非藥物治療適于所有的老年高血壓患者。每一例老年高血壓在開始治療時(shí)改善生活方式都是必要的，如戒煙、限酒、控制體重（BMI≤24kg/m2）、避免情緒劇烈波動(dòng)、適當(dāng)鍛煉、生活規(guī)律、采用低脂、低鈉（＜6g/d）、優(yōu)質(zhì)蛋白、富鉀食物飲食、保證睡眠等。有研究表明,單純限鈉、運(yùn)動(dòng)、減肥方案能使老年高血壓降低6/5mmHg［5］。為降低心血管危險(xiǎn)因素,須停止吸煙。
2.2 藥物治療 目前用于治療高血壓病的藥物品種很多，臨床常用的共六大類，六十余種。臨床上常用的降壓藥物有利尿劑、二氫吡啶類鈣拮抗劑、ACEI及ARB均對(duì)老年人高血壓的治療有較強(qiáng)的證據(jù)，因而宜作為首選一線用藥，而中樞類降壓藥可能引起老年人抑郁癥，最好避免使用。在達(dá)標(biāo)降壓的前提下，強(qiáng)調(diào)全面降低心腦血管發(fā)病率和病死率，結(jié)合老年人肝腎功能下降，藥物代謝緩慢及個(gè)體差異較大的特點(diǎn)，需要注意以下原則［6～9］：(1)采用最小有效劑量，盡量減少不良反應(yīng)。(2)選用長(zhǎng)效、緩釋制劑，作用持久，降壓平穩(wěn)，患者依從性好，避免短效藥物造成血壓波動(dòng)過大。(3)單一藥物治療療效不佳時(shí)，不主張盲目增加藥物劑量，以免增加不良反應(yīng)，可采用2種或2種以上的藥物聯(lián)合治療。JNC7指出，當(dāng)血壓≥目標(biāo)值20/10mmHg,即應(yīng)聯(lián)合治療。ESH/ESC2003指南推薦聯(lián)合用藥方案：利尿劑分別與β阻滯劑、CCB、ACEI、ARB聯(lián)用；CCB(二氫吡啶類)與β阻滯劑聯(lián)用；CCB與ACEI或ARB聯(lián)用；β阻滯劑與α阻滯劑聯(lián)用。合理的配伍還應(yīng)考慮各藥作用峰值和血壓波動(dòng)的規(guī)律。如清晨血壓驟升可晚上給藥，而不是必須晨起服藥。(4)老年人單純收縮期高血壓具有低腎素、低交感神經(jīng)活性、高容量與高搏出量的特點(diǎn)。因此,在治療上長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑單獨(dú)或聯(lián)合使用效果較好,要優(yōu)于ACEI與β受體阻滯劑。(5)遵循個(gè)體化原則。根據(jù)年齡、肝腎功能、并存疾病及藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物間的相互作用合理用藥。根據(jù)JNC7針對(duì)不同危險(xiǎn)因素的藥物選擇，糖尿病患者應(yīng)將血壓控制在130/80mmHg以下，常需聯(lián)合用藥，利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB均對(duì)減少心血管事件有益。ACEI、ARB有利于防止腎病進(jìn)展，可用于慢性腎病患者。非急性期腦卒中患者進(jìn)行適度降壓能減少卒中復(fù)發(fā)，可選用噻嗪類利尿劑、ACEI（急性期血壓控制在160/100mmHg左右）。心衰患者可聯(lián)用利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑。心肌梗死后以β受體阻滯劑、ACEI、醛固酮拮抗劑聯(lián)用可減少心肌重構(gòu)，抑制RAS系統(tǒng)激活。冠心病高危患者可選用利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、CCB。由上可見，ACEI和ARB幾乎覆蓋所有危險(xiǎn)因素的治療，因其能抑制心室重構(gòu)、降低腎小球壓力，減少慢性腎病病人尿蛋白排泄，有效保護(hù)心腎功能［10］。不過也需要關(guān)注其升高血鉀和降低腎臟灌注致腎功能損害情況。相當(dāng)一部分老年患者同時(shí)合并多系統(tǒng)病癥，同時(shí)服用多種藥物，這種情況下須注意藥物之間相互作用，避免降低療效或產(chǎn)生毒副作用。祖國(guó)醫(yī)藥通過辨證施治對(duì)血壓的降低有一定幫助，并可對(duì)患者一些自覺癥狀有明確的改善作用，有研究表明一些中藥具在多途徑、多靶點(diǎn)降血壓作用，如川芎、當(dāng)歸、赤芍、丹皮有鈣拮抗樣作用，葛根、佛手有β受體阻滯作用，茯苓、澤瀉、防己、萹蓄有利尿作用，山楂、首烏、白芍、牛膝有ACEI樣作用等［11］。結(jié)合老年患者多有陰虛、痰瘀的體質(zhì)特點(diǎn)加以辨證，可調(diào)節(jié)機(jī)體功能，有助于穩(wěn)定血壓。
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