廣東省中醫(yī)院
引言：近年來甲狀腺結節(jié)的發(fā)病率越來越高。這和彩超技術越來越成熟，以及人們的健康意識增強，體檢一般會檢查甲狀腺有一定關系。那如果體檢發(fā)現甲狀腺結節(jié)，就一定需要做手術嗎？請看以下孫女士的病例?！九R床案例】孫女士，45歲，平素體健，今年體檢發(fā)現甲狀腺結節(jié)，鵪鶉蛋大小，突出頸前，影響美觀事小，“這個結節(jié)會癌變嗎？是否需要手術切除？”這是孫女士最關心的問題。于是她到廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院內分泌科住院。醫(yī)生建議先行穿刺病理檢查，再決定下一步治療方案。為什么會有甲狀腺結節(jié)？
這些情況容易得甲狀腺結節(jié)：如有甲狀腺癌家族史；平時工作家庭壓力大，情緒緊張焦慮；常接受頭頸部放射性照射檢查；甲狀腺本身病變，如甲狀腺炎等等。
發(fā)現了甲狀腺結節(jié)，該怎么辦？
最重要的是進行良惡性鑒別。早期甲狀腺癌多無臨床表現。患者多因頸前區(qū)發(fā)現結節(jié)腫塊而就診。甲狀腺結節(jié)的大小與良惡性無關。體積小的結節(jié)也有可能是惡性的。
甲狀腺良惡性鑒別需完善以下檢查：
1. 甲狀腺功能：必需做的最基本的檢查。2.甲狀腺彩超：診斷甲狀腺結節(jié)最敏感、性價比最高的檢查方法。具有無輻射、無損傷、可重復性強的特點。彩超結果的準確性與彩超醫(yī)生的技術水平有密切關系，必要時須多次復查。3.穿刺病理活檢：診斷金標準，是評估甲狀腺結節(jié)良惡性敏感度和特異性最高的方法，創(chuàng)傷性較小。對性質不明確的結節(jié)都推薦檢查。甲狀腺良性結節(jié)如何處理？
1. 定期觀察，動態(tài)復查甲狀腺彩超。2. 消融手術：對于體積較大，影響外觀的結節(jié)，或患者心理較緊張，有手術意愿，可采用消融手術。消融手術是將消融針刺入瘤體內，利用熱效應，使局部達到高溫狀態(tài)，直接破壞瘤體細胞。具有安全性高、損傷小、有效、并發(fā)癥少的特點。3. 碘131治療：適用于具有自主攝取功能伴甲亢的良性結節(jié)。4. 中藥治療：對合并甲狀腺炎，突發(fā)甲狀腺結節(jié)腫大有一定效果。
甲狀腺結節(jié)屬于中醫(yī)學“癭病”“癭瘤”等范疇。大多與情志、飲食、環(huán)境相關。氣滯、 血瘀、痰凝、熱郁為關鍵的病理因素。主要采用疏肝理氣、化痰散結、活血化瘀的治則治法。浙貝母、山慈菇、法半夏、牡蠣、貓爪草等是常用藥物。能否使用含碘中藥，應由專科醫(yī)生根據病情辨證選用。
如果診斷甲狀腺癌該如何處理？
1.超聲引導下消融手術：消融手術更多用于甲狀腺良性結節(jié)，對于惡性腫瘤要慎重。目前存在爭議。能不能做消融手術，應由?？漆t(yī)生評估和判斷。2.外科手術：甲狀腺周圍有血管、神經、甲狀旁腺、氣管等組織，根據腫瘤的性質和生長部位、大小等，由外科醫(yī)生選擇不同的手術方式。3.手術后碘131治療：對于有轉移的甲狀腺癌術后可采用碘131治療。碘131只針對甲狀腺細胞，能破壞轉移的甲狀腺癌細胞。
甲狀腺癌術后的處理？
如手術切除范圍較大，出現甲狀腺機能減退，應終身服用優(yōu)甲樂治療，一方面補充甲狀腺激素，另一方面抑制TSH分泌，預防腫瘤復發(fā)。
中醫(yī)中藥在術后甲狀腺癌、預防腫瘤復發(fā)方面具有重要作用。除理氣、活血、化痰、清郁熱之外，需注意扶正固本。采用益氣、滋陰、溫陽、養(yǎng)血等治療方法。益氣可選用黃芪、黨參、白術，滋陰可選用生地、山萸肉、淮山、石斛，溫陽可選用熟附子、干姜、肉桂，養(yǎng)血可選用當歸、白芍、阿膠、川芎等。需根據臨床情況辨證選用藥物。案例隨訪
孫女士病理結果提示為良性病變，由于擔心結節(jié)會變化，孫女士決定行甲狀腺結節(jié)微波消融手術。手術采用局部麻醉，術程1小時，術中和術后孫女士均無明顯痛感。頸前結節(jié)也自覺明顯縮小，于術后第二天出院。
圖1 孫女士甲狀腺結節(jié)照片
圖2 甲狀腺結節(jié)微波消融術后第二天敲黑板，劃重點?。?！
哪些患者需要行甲狀腺細針穿刺病理活檢？（1）直徑＞1cm的甲狀腺結節(jié)，超聲檢查提示惡性征象的結節(jié)。（2）直徑≤1cm的甲狀腺結節(jié)，存在下述情況之一者：①超聲檢查提示結節(jié)有惡性征象；②伴頸部淋巴結超聲影像異常；③童年期有頸部放射線照射史；④有甲狀腺癌家族史；⑤血清降鈣素水平升高。彩超良惡性結節(jié)鑒別要點
良性結節(jié)
惡性結節(jié)
形態(tài)規(guī)則
形態(tài)不規(guī)則
包膜完整，邊界清
包膜不完整，邊界不清
無鈣化
點狀鈣化
血流不豐富
血流豐富
縱橫比小于1
縱橫比大于1
彈性好
彈性差
哪些患者可行消融手術？
需同時滿足以下1-3條并滿足第4條之一者。（1）病理組織活檢證實為良性結節(jié)；（2）患者無兒童期放射治療史；（3）患者充分知情情況下要求微創(chuàng)介入治療；（4）滿足以下條件之一：①患者存在與結節(jié)相關的自覺癥狀（如異物感、頸部不適或疼痛等）或影響美觀，要求治療的；②手術后殘余復發(fā)結節(jié)，或結節(jié)體積明顯增大。
溫馨提示：
并非所有的甲狀腺結節(jié)都會癌變，所以不是所有的甲狀腺結節(jié)均需要手術切除。而大部分的甲狀腺癌惡性程度較低，及時發(fā)現并治療，對患者的生活質量和壽命影響較小，所以即使診斷甲狀腺癌的患者也應該有治療的信心。
廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院內分泌科致力于中西醫(yī)結合，采用中醫(yī)藥辨證和中藥燙熨、熏洗、針刺、穴位注射等特色療法對以下疾病取得良好效果。
· 糖尿病周圍神經病變，改善患者四肢未梢麻痹、疼痛，灼熱等感覺異常?！?nbsp;對長期血糖控制不佳患者及早期糖尿病，配合中醫(yī)治療，保護胰島功能，強化控制血糖?！?nbsp;糖尿病胃腸病變，中醫(yī)藥治療改善患者長期便秘、腹脹?！?nbsp;對反復發(fā)作、遷延難愈的痛風性關節(jié)炎，采用中藥內服和梅花針治療，減輕癥狀，減少發(fā)作頻率· 糖尿病足，采用中西醫(yī)外治保守治療，減少截肢風險?！?nbsp;糖尿病骨病，老年性骨質疏松癥，臨床見腰背及雙下肢疼痛乏力等。其它診治疾?。杭谞钕偌膊。ò卓?、甲狀腺炎、甲亢心、甲狀腺功能減退癥）、肥胖病、垂體疾病、腎上腺疾病、特發(fā)性水腫、高泌乳素血癥等。
