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③ 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）對(duì)判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度有幫助。最近，應(yīng)用于溶栓治療的監(jiān)測(cè)，對(duì)預(yù)后判斷有參考意義。④ 血管影像雖然現(xiàn)代的血管造影已經(jīng)達(dá)到了微創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)水平，但是對(duì)于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進(jìn)行血管造影數(shù)字減影（DSA）檢查。在開展血管內(nèi)介入治療、動(dòng)脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)。磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是無(wú)創(chuàng)的檢查，對(duì)判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。⑤ 其他正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、氙加強(qiáng)CT、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）等，多在有條件的單位用于研究。（二）臨床分型（OCSP分型）由于腦梗死的部位及大小、側(cè)支循環(huán)代償能力、繼發(fā)腦水腫等的差異，可有不同的臨床病理類型，其治療有很大區(qū)別，這就要求在急性期，尤其是超早期（3～6h內(nèi)）迅速準(zhǔn)確分型。牛津郡社區(qū)卒中研究分型（OCSP）不依賴影像學(xué)結(jié)果，常規(guī)CT、MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，并提示閉塞血管和梗死灶的大小和部位，臨床簡(jiǎn)單易行，對(duì)指導(dǎo)治療、評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值。OCSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)：1、完全前循環(huán)梗死（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈（MCA）綜合征的表現(xiàn)：大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等）；同向偏盲；對(duì)側(cè)三個(gè)部位（面、上肢與下肢）較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)和（或）感覺障礙。多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。2、部分前循環(huán)梗死（PACI）：有以上三聯(lián)征中的兩個(gè)，或只有高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙，或感覺運(yùn)動(dòng)缺損較TACI局限。提示是MCA 遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA 及分支閉塞引起的中、小梗死。3、后循環(huán)梗死（POCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎-基動(dòng)脈綜合征：可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙；雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)障礙；雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，無(wú)長(zhǎng)束征或視野缺損等。為椎-基動(dòng)脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。4、腔隙性梗死（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。二、治療腦梗死的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間等確定針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期（1個(gè)月），恢復(fù)期（2～6個(gè)月）和后遺癥期（6個(gè)月以后）。重點(diǎn)是急性期的分型治療，腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗死應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在<6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。（一）內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控（參見第九章）（二）抗腦水腫、降顱高壓（參見第九章）（三）改善腦血循環(huán)腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。臨床常用的措施可歸納為下列幾方面：1、溶栓治療梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)。即使是腦梗死早期，病變中心部位已經(jīng)是不可逆性損害，但是及時(shí)恢復(fù)血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的半暗帶組織，避免形成壞死。大多數(shù)腦梗死是血栓栓塞引起的顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞，因此，血管再通復(fù)流是最合理的治療方法。已有確切的證據(jù)表明，缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）的靜脈溶栓療法，不僅顯著減少了患者死亡及嚴(yán)重殘疾的危險(xiǎn)性，而且還大大改善了生存者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)在，美國(guó)FDA及歐洲國(guó)家均已批準(zhǔn)了其臨床應(yīng)用。我國(guó)“九五”攻關(guān)的隨機(jī)雙盲研究結(jié)果表明，對(duì)腦CT無(wú)明顯低密度改變、意識(shí)清楚的急性缺血性腦卒中患者，在發(fā)病6h之內(nèi)，采用尿激酶靜脈溶栓治療是比較安全、有效的。已進(jìn)行3個(gè)鏈激酶靜脈溶栓治療的隨機(jī)對(duì)照研究，但均因死亡率增加或結(jié)果不好而提前終止試驗(yàn)，因此，現(xiàn)有的資料不支持臨床采用鏈激酶溶栓治療缺血性腦卒中。動(dòng)脈溶栓較靜脈溶栓治療有較高的血管再通率，但其優(yōu)點(diǎn)被耽誤的時(shí)間所抵消。一個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，對(duì)發(fā)病6h之內(nèi)采用重組尿激酶原（r-proUK）動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療大腦中動(dòng)脈閉塞的缺血性卒中患者初步證實(shí)是安全、有效的，但這一結(jié)論尚需進(jìn)一步證實(shí)。病例研究提示，對(duì)基底動(dòng)脈閉塞時(shí)間較長(zhǎng)的患者采用溶栓治療也可能有益，由于基底動(dòng)脈血栓形成的死亡率非常高，而溶栓治療可能是唯一的搶救方法，因而溶栓治療的時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。目前尚無(wú)資料說明經(jīng)頸動(dòng)脈注射溶栓藥物治療缺血性卒中的有效性及安全性。（1）適應(yīng)證① 年齡18～75歲。② 發(fā)病在6h以內(nèi)。③ 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS 7～22分）。④ 腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。⑤ 患者或家屬簽署知情同意書。（2）禁忌證① 既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺。② 近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。③ 嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。④ 體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。⑤ 已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（aPTT超出正常范圍）。⑥ 血小板計(jì)數(shù)<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）。⑦ 血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。⑧ 妊娠。⑨ 不合作。（3）溶栓藥物治療方法① 尿激酶：100萬(wàn)IU ~150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100~200ml中，持續(xù)靜滴30min。② rtPA：劑量為0.9mg/kg ( 最大劑量90mg)， 先靜脈推注10% (1min)，其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。（4）溶栓治療時(shí)的注意事項(xiàng)① 將患者收到ICU或者卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)。② 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估，在靜脈點(diǎn)滴溶栓藥物過程中1次/15 min；隨后6h內(nèi)，1次/30 min；此后1次/60 min，直至24h。③ 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物，緊急進(jìn)行頭顱CT檢查。④ 血壓的監(jiān)測(cè)：溶栓的最初2h內(nèi)1次/15 min，隨后6h內(nèi)為1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，更應(yīng)多次檢查血壓。可酌情選用β-受體阻滯劑，如拉貝洛爾、壓寧定等。如果收縮壓>230mmHg或舒張壓>140mmHg，可靜滴硝普鈉。⑤ 靜脈溶栓后，繼續(xù)綜合治療，根據(jù)病情選擇個(gè)體化方案。⑥ 溶栓治療后24小時(shí)內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥，24小時(shí)后無(wú)禁忌證者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改為維持量75～100mg/d。⑦ 不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓導(dǎo)管。建  議：（1）對(duì)經(jīng)過嚴(yán)格選擇的發(fā)病3h內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)積極采用靜脈溶栓治療。首選rtPA，無(wú)條件采用rtPA時(shí)，可用尿激酶替代。（2）發(fā)病3~6h的急性缺血性腦卒中患者可應(yīng)用靜脈尿激酶溶栓治療，但選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。（3）對(duì)發(fā)病6h以內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者，在有經(jīng)驗(yàn)和有條件的單位，可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療研究。（4）基底動(dòng)脈血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬。（5）超過時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓，恢復(fù)期患者應(yīng)禁用溶栓治療。2、降纖治療很多證據(jù)顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，尚有增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。（1）巴曲酶國(guó)內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。國(guó)內(nèi)曾有一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究，入組者為發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死患者，結(jié)果顯示巴曲酶治療急性腦梗死有效，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應(yīng)輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。（2）降纖酶近期國(guó)內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并減少卒中的復(fù)發(fā)率，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)效果更佳。值得注意的是纖維蛋白原降至130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。（3）其他降纖制劑如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用。建  議：（1）腦梗死早期（特別是12小時(shí)以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。（2）應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證。3、抗凝治療抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長(zhǎng)及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)。但急性期抗凝治療雖已廣泛應(yīng)用多年，但一直存在爭(zhēng)議。（1）普通肝素（unfractionated heparin,UFH）雖然UFH在國(guó)外常用于腦梗死的治療，但全量的UFH作為一種治療選擇尚無(wú)臨床試驗(yàn)報(bào)告。低或中等劑量UFH皮下注射治療急性腦梗死的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(IST)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復(fù)發(fā)，但出血風(fēng)險(xiǎn)也同時(shí)增加。（2）低分子肝素（Low Molecular Weight Heparin，LMWH）國(guó)外一些研究對(duì)低分子肝素治療缺血性卒中療效的評(píng)價(jià)不一，香港對(duì)兩種劑量LMWH進(jìn)行臨床觀察，皮下注射低分子肝素治療發(fā)病48小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中10天，顯示大劑量組（4100U皮下注射，每日2次）6個(gè)月時(shí)死亡率明顯降低。但是歐洲3個(gè)臨床試驗(yàn)沒有顯示同樣的結(jié)果。（3）類肝素美國(guó)的TOAST試驗(yàn)顯示類肝素不降低卒中復(fù)發(fā)率，也不緩解病情的發(fā)展。但在卒中亞型分析時(shí)發(fā)現(xiàn)類肝素可能對(duì)大動(dòng)脈硬化型卒中有效。（4）抗凝作為輔助治療靜脈溶栓后使用肝素，可以增加血管再通率，但是出血并發(fā)癥也增加。對(duì)防止血管再閉塞的作用尚需進(jìn)行更多的臨床試驗(yàn)。國(guó)外多數(shù)研究認(rèn)為溶栓后24小時(shí)內(nèi)不主張使用抗凝治療。使用抗凝治療時(shí)，應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)，使用抗凝劑量要因人而異。建  議：（1）一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。（2）使用溶栓治療的患者，一般不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑。（3）如果無(wú)出血傾向、嚴(yán)重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg等禁忌證時(shí)，下列情況可考慮選擇性使用抗凝劑：① 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中。② 缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。③ 臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMW預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。4、抗血小板制劑已經(jīng)有一些研究驗(yàn)證阿司匹林或其他抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果。（1）阿司匹林兩個(gè)大型研究結(jié)果(IST、CAST)顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對(duì)于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無(wú)顯著增加，但與溶栓藥物同時(shí)應(yīng)用可增加出血的危險(xiǎn)。（2）其他抗血小板制劑已經(jīng)有單獨(dú)使用或者聯(lián)合糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑治療腦梗死的研究。小樣本研究顯示這類制劑還是安全的。建  議：（1）多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時(shí)內(nèi)）開始使用阿司匹林。（2）溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用阿司匹林，或阿司匹林與潘生丁緩釋劑的復(fù)合制劑（詳見第二章）。（3）推薦劑量阿司匹林150～300mg/d，4周后改為預(yù)防劑量。5、擴(kuò)容對(duì)一般缺血性腦梗死患者而言，目前尚無(wú)充分的隨機(jī)臨床對(duì)照研究支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后，但對(duì)于腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可酌情考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。6、中藥治療動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川芎嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用。臨床經(jīng)驗(yàn)也顯示對(duì)缺血性卒中的預(yù)后有幫助。但是，目前沒有大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究顯示臨床效果和安全性。（四）神經(jīng)保護(hù)劑已經(jīng)進(jìn)行了許多實(shí)驗(yàn)和臨床研究，探討了各種神經(jīng)保護(hù)劑的效果，不少神經(jīng)保護(hù)劑在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)有效，但缺乏有說服力的大樣本臨床觀察資料。目前常用的有胞二磷膽堿、腦復(fù)康、鈣通道阻滯劑等。亞低溫可能是有前途的治療方法，有關(guān)研究正在進(jìn)行，高壓氧亦可使用。總之，使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，或者改善腦代謝，但是目前尚缺乏大樣本的多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果。（五）外科治療：參見第七章。（六）血管內(nèi)介入治療：參見第八章。（七）康復(fù)治療：參見第十一章。第三節(jié)  腦出血腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。發(fā)病率為60～80/10萬(wàn)人口/年，在我國(guó)占急性腦血管病的30%左右。急性期病死率約為30%～40%，是急性腦血管病中最高的。在腦出血中，大腦半球出血約占80%，腦干和小腦出血約占20%。腦CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。腦出血的治療主要是對(duì)有指征者應(yīng)及時(shí)清除血腫、積極降低顱內(nèi)壓、保護(hù)血腫周圍腦組織。一、診斷（一）一般性診斷1、臨床特點(diǎn)（1）多在動(dòng)態(tài)下急性起??；（2）突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識(shí)障礙和腦膜刺激征。2、輔助檢查（1）血液檢查：可有白細(xì)胞增高，血糖升高等；（2）影像學(xué)檢查：① 頭顱CT掃描：是診斷腦出血安全有效的方法，可準(zhǔn)確、清楚地顯示腦出血的部位、出血量、占位效應(yīng)、是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損的情況。腦出血CT掃描示血腫灶為高密度影，邊界清楚，CT值為75～80Hu；在血腫被吸收后顯示為低密度影。② 頭顱MRI檢查：腦出血后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，完整紅細(xì)胞內(nèi)的含氧血紅蛋白（HbO2）逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槿パ跹t蛋白（DHb）及正鐵血紅蛋白（MHb），紅細(xì)胞破碎后，正鐵血紅蛋白析出呈游離狀態(tài)，最終成為含鐵血黃素。上述演變過程從血腫周圍向中心發(fā)展，因此出血后的不同時(shí)期血腫的MRI表現(xiàn)也各異。對(duì)急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI，但MRI檢查能更準(zhǔn)確地顯示血腫演變過程，對(duì)某些腦出血患者的病因探討會(huì)有所幫助，如能較好地鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)AVM及動(dòng)脈瘤等。③ 腦血管造影（DSA）：中青年非高血壓性腦出血，或CT和MRI檢查懷疑有血管異常時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腦血管造影檢查。腦血管造影可清楚地顯示異常血管及顯示出造影劑外漏的破裂血管和部位。（3）腰穿檢查：腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，腰穿可見血性腦脊液。在沒有條件或不能進(jìn)行CT掃描者，可進(jìn)行腰穿檢查協(xié)助診斷腦出血，但陽(yáng)性率僅為60%左右。對(duì)大量的腦出血或腦疝早期，腰穿應(yīng)慎重，以免誘發(fā)腦疝。（4）血量的估算：臨床可采用簡(jiǎn)便易行的多田氏公式，根據(jù)CT影像估算出血量。方法如下：出血量 = 0.5×最大面積長(zhǎng)軸（cm）×最大面積短軸（cm）×層面數(shù)（二）各部位腦出血的臨床診斷要點(diǎn)1、殼核出血：是最常見的腦出血，約占50%～60%，出血經(jīng)常波及內(nèi)囊。（1）對(duì)側(cè)肢體偏癱，優(yōu)勢(shì)半球出血常出現(xiàn)失語(yǔ)。（2）對(duì)側(cè)肢體感覺障礙，主要是痛、溫覺減退。（3）對(duì)側(cè)偏盲。（4）凝視麻痹，呈雙眼持續(xù)性向出血側(cè)凝視。（5）尚可出現(xiàn)失用、體像障礙、記憶力和計(jì)算力障礙、意識(shí)障礙等。2、丘腦出血：約占20%。（1）丘腦性感覺障礙：對(duì)側(cè)半身深淺感覺減退，感覺過敏或自發(fā)性疼痛。（2）運(yùn)動(dòng)障礙：出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。（3）丘腦性失語(yǔ)：言語(yǔ)緩慢而不清、重復(fù)言語(yǔ)、發(fā)音困難、復(fù)述差，朗讀正常。（4）丘腦性癡呆：記憶力減退、計(jì)算力下降、情感障礙、人格改變。（5）眼球運(yùn)動(dòng)障礙：眼球向上注視麻痹，常向內(nèi)下方凝視。3、腦干出血：約占10%，絕大多數(shù)為腦橋出血，偶見中腦出血，延髓出血極為罕見。（1）中腦出血：①突然出現(xiàn)復(fù)視、眼瞼下垂；②一側(cè)或兩側(cè)瞳孔擴(kuò)大、眼球不同軸、水平或垂直眼震、同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，也可表現(xiàn)Weber或Benedikt綜合征；③嚴(yán)重者很快出現(xiàn)意識(shí)障礙、去大腦強(qiáng)直。（2）腦橋出血：突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等。出血量較大時(shí)，患者很快進(jìn)入意識(shí)障礙、針尖樣瞳孔、去大腦強(qiáng)直、呼吸障礙，多迅速死亡，并可伴有高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍等；出血量較少時(shí)可表現(xiàn)為一些典型的綜合征，如Foville、Millard-Gubler和閉鎖綜合征等。（3）延髓出血：①突然意識(shí)障礙，血壓下降，呼吸節(jié)律不規(guī)則，心律紊亂，繼而死亡；②輕者可表現(xiàn)為不典型的Wallenberg綜合征。4、小腦出血：約占10%。（1）突發(fā)眩暈、嘔吐、后頭部疼痛，無(wú)偏癱。（2）有眼震、站立和行走不穩(wěn)、肢體共濟(jì)失調(diào)、肌張力降低及頸項(xiàng)強(qiáng)直。（3）頭顱CT掃描示小腦半球或蚓部高密度影及四腦室、腦干受壓。5、腦葉出血：約占5%～10%。（1）額葉出血：①前額痛、嘔吐、癇性發(fā)作較多見；②對(duì)側(cè)偏癱、共同偏視、精神障礙；③優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)。（2）頂葉出血：①偏癱較輕，而偏側(cè)感覺障礙顯著；②對(duì)側(cè)下象限盲；③優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)混合性失語(yǔ)。（3）顳葉出血：①表現(xiàn)為對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及上肢為主的癱瘓；②對(duì)側(cè)上象限盲；③優(yōu)勢(shì)半球出血時(shí)可出現(xiàn)感覺性失語(yǔ)或混合性失語(yǔ)；④可有顳葉癲癇、幻嗅、幻視。（4）枕葉出血：①對(duì)側(cè)同向性偏盲，并有黃斑回避現(xiàn)象,可有一過性黑矇和視物變形；②多無(wú)肢體癱瘓。6、腦室出血：約占3%～5%。（1）突然頭痛、嘔吐，迅速進(jìn)入昏迷或昏迷逐漸加深。（2）雙側(cè)瞳孔縮小，四肢肌張力增高，病理反射陽(yáng)性，早期出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，腦膜刺激征陽(yáng)性。（3）常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征，如上消化道出血、中樞性高熱、大汗、應(yīng)激性潰瘍、急性肺水腫、血糖增高、尿崩癥等。（4）腦脊液壓力增高，呈血性。（5）輕者僅表現(xiàn)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽(yáng)性，無(wú)局限性神經(jīng)體征。臨床上易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血，需通過頭顱CT掃描來(lái)確定診斷。（三）腦出血的病因腦出血的病因多種多樣，應(yīng)盡可能明確病因，以利治療。下面介紹常見的病因及診斷線索。1、高血壓性腦出血（1）50歲以上者多見。（2）有高血壓病史。（3）常見的出血部位是殼核、丘腦、小腦和腦橋。（4）無(wú)外傷、淀粉樣血管病等腦出血證據(jù)。2、腦血管畸形出血（1）年輕人多見。（2）常見的出血部位是腦葉。（3）影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)血管異常影像。（4）確診需依據(jù)腦血管造影。3、腦淀粉樣血管病（1）多見于老年患者或家族性腦出血的患者。（2）多無(wú)高血壓病史。（3）常見的出血部位是腦葉，多發(fā)者更有助于診斷。（4）常有反復(fù)發(fā)作的腦出血病史。（5）確定診斷需做病理組織學(xué)檢查。4、溶栓治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用溶栓藥物。（2）出血多位于腦葉或原有的腦梗死病灶附近。5、抗凝治療所致腦出血（1）近期曾應(yīng)用抗凝劑治療。（2）常見腦葉出血。（3）多有繼續(xù)出血的傾向。6、瘤卒中（1）腦出血前即有神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。（2）出血常位于高血壓腦出血的非典型部位。（3）影像學(xué)上早期出現(xiàn)血腫周圍明顯水腫。二、治療（一）急性腦出血的內(nèi)科治療1、一般治療（1）臥床休息：一般應(yīng)臥床休息2～4周，避免情緒激動(dòng)及血壓升高。（2）保持呼吸道通暢：昏迷患者應(yīng)將頭歪向一側(cè)，以利于口腔分泌物及嘔吐物流出，并可防止舌根后墜阻塞呼吸道，隨時(shí)吸出口腔內(nèi)的分泌物和嘔吐物，必要時(shí)行氣管切開。（3）吸氧：有意識(shí)障礙、血氧飽和度下降或有缺氧現(xiàn)象（PO2<60mmHg或PCO2>50mmHg）的患者應(yīng)給予吸氧。（4）鼻飼：昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)鼻飼。（5）對(duì)癥治療：過度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥；便秘者可選用緩瀉劑。（6）預(yù)防感染：加強(qiáng)口腔護(hù)理，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢；留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗，昏迷患者可酌情用抗菌素預(yù)防感染。（7）觀察病情：嚴(yán)密注意患者的意識(shí)、瞳孔大小、血壓、呼吸等改變，有條件時(shí)應(yīng)對(duì)昏迷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)。2、調(diào)控血壓腦出血患者血壓的控制并無(wú)一定的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視患者的年齡、既往有無(wú)高血壓、有無(wú)顱內(nèi)壓增高、出血原因、發(fā)病時(shí)間等情況而定。一般可遵循下列原則：（1）腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后的血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。（2）血壓≥200/110mmHg時(shí)，在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療，使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右；收縮壓在170～200mmHg或舒張壓100～110mmHg，暫時(shí)尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。收縮壓<165mmHg或舒張壓<95mmHg，不需降血壓治療。（3）血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。3、降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓升高是腦出血患者死亡的主要原因，因此降低顱內(nèi)壓為治療腦出血的重要任務(wù)。腦出血的降顱壓治療首先以高滲脫水藥為主，如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化鈉等，注意尿量、血鉀及心腎功能。可酌情選用呋塞米（速尿）、白蛋白。建議盡量不使用類固醇，因其副作用大，且降顱壓效果不如高滲脫水藥。應(yīng)用脫水藥時(shí)要注意水及電解質(zhì)平衡（詳見第九章）。4、止血藥物：一般不用，若有凝血功能障礙，可應(yīng)用，時(shí)間不超過1周。5、亞低溫治療亞低溫治療是輔助治療腦出血的一種方法，初步的基礎(chǔ)與臨床研究認(rèn)為亞低溫是一項(xiàng)有前途的治療措施，而且越早用越好。有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。6、康復(fù)治療早期將患肢置于功能位，如病情允許，危險(xiǎn)期過后，應(yīng)及早進(jìn)行肢體功能、言語(yǔ)障礙及心理的康復(fù)治療（詳見第十一章）。（二）手術(shù)治療自發(fā)性腦出血患者哪些需手術(shù)治療、手術(shù)方法及手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，目前尚無(wú)定論。手術(shù)目的主要是盡快清除血腫、降低顱內(nèi)壓、挽救生命，其次是盡可能早期減少血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院正在探討手術(shù)治療的方法和療效。主要采用的方法有以下幾種：去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)、內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等。去骨瓣減壓術(shù)對(duì)顱壓非常高的減壓較充分，但創(chuàng)傷較大，已經(jīng)較少單獨(dú)采用；內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)只有少數(shù)醫(yī)院在試行階段；鉆孔穿刺碎吸術(shù)對(duì)腦組織損傷較大已基本不用；目前不少醫(yī)院采用小骨窗血腫清除術(shù)和微創(chuàng)血腫清除術(shù)，但對(duì)手術(shù)結(jié)果的評(píng)價(jià)目前很不一致，小骨窗手術(shù)止血效果較好，比較適合血腫靠外的腦出血，對(duì)深部的血腫止血往往不夠徹底，對(duì)顱壓較高者，減壓不夠充分；微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)適用于各種血腫，但由于不能在直視下止血，可能發(fā)生再出血，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單、方便、易行，在病房及處置室即可完成手術(shù)，同時(shí)由于不需要復(fù)雜的儀器設(shè)備，術(shù)后引流可放置時(shí)間較長(zhǎng)，感染機(jī)會(huì)較少，現(xiàn)已在國(guó)內(nèi)廣泛開展。目前正在利用YL-Ⅰ型穿刺針進(jìn)行多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，不久將能取得較客觀的評(píng)價(jià)。全腦室出血采用腦室穿刺引流術(shù)加腰穿放液治療很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果（詳見第七章）。建  議：（1）既往有高血壓的中老年患者，如突然出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，并伴有頭痛、嘔吐、血壓增高，應(yīng)考慮腦出血。首選頭部CT掃描，明確診斷及腦出血的部位、出血量、是否破入腦室及占位效應(yīng)、腦組織移位情況。（2）根據(jù)出血部位及出血量決定治療方案：① 基底節(jié)區(qū)出血：小量出血可內(nèi)科保守治療；中等量出血（殼核出血≥30ml，丘腦出血≥15ml）可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時(shí)機(jī)選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時(shí)清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命。② 小腦出血：易形成腦疝，出血量≥10ml，或直徑≥3cm，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。③ 腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。④ 腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。（3）內(nèi)科治療為腦出血的基礎(chǔ)治療，脫水降顱壓、調(diào)控血壓、防治并發(fā)癥是治療的中心環(huán)節(jié)，要精心組織實(shí)施（詳見第九章）。第四節(jié)  蛛網(wǎng)膜下腔出血原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指腦表面血管破裂后,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔而言。年發(fā)病率為5～20/10萬(wàn)，常見病因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤, 其次為腦血管畸形，還有高血壓性動(dòng)脈硬化，也可見于動(dòng)脈炎、腦底異常血管網(wǎng)、結(jié)締組織病、血液病、抗凝治療并發(fā)癥等。一、診斷（一）臨床特點(diǎn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血量、積血部位、腦脊液循環(huán)受損程度等。1、起病形式：多在情緒激動(dòng)或用力等情況下急驟發(fā)病。2、主要癥狀：突發(fā)劇烈頭痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加重；多伴有惡心、嘔吐；可有短暫的意識(shí)障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)出現(xiàn)癲癇發(fā)作。3、主要體征：腦膜刺激征明顯，眼底可見玻璃膜下出血，少數(shù)可有局灶性神經(jīng)功能缺損的征象，如輕偏癱、失語(yǔ)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹等。4、臨床分級(jí)（1）一般采用Hunt和Hess分級(jí)法（表1）對(duì)動(dòng)脈瘤性SAH的臨床狀態(tài)進(jìn)行分級(jí)以選擇手術(shù)時(shí)機(jī)和判斷預(yù)后。表1  Hunt和Hess分級(jí)法分類標(biāo)    準(zhǔn)0級(jí)未破裂動(dòng)脈瘤Ⅰ級(jí)無(wú)癥狀或輕微頭痛Ⅱ級(jí)中～重度頭痛、腦膜刺激征、顱神經(jīng)麻痹Ⅲ級(jí)嗜睡、意識(shí)混濁、輕度局灶神經(jīng)體征Ⅳ級(jí)昏迷、中或重度偏癱、有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂Ⅴ級(jí)深昏迷、去大腦強(qiáng)直、瀕死狀態(tài)（2）根據(jù)格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GSC）和有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙制定的世界神經(jīng)外科聯(lián)盟（WFNS）分級(jí)（表2）也廣泛應(yīng)用于臨床。表2  WFNS分級(jí)法（1988年）分級(jí)GCS運(yùn)動(dòng)障礙Ⅰ級(jí)15無(wú)Ⅱ級(jí)14～13無(wú)Ⅲ級(jí)14～13有局灶癥狀Ⅳ級(jí)12～7有或無(wú)Ⅴ級(jí)6～3有或無(wú)5、發(fā)病后的主要并發(fā)癥：包括再出血、腦血管痙攣、急性非交通性腦積水和正常顱壓腦積水等。（1）再出血：以5～11天為高峰，81%發(fā)生在1月內(nèi)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤初次出血后的24小時(shí)內(nèi)再出血率最高，約為4.1%，至第14天時(shí)累計(jì)為19%。臨床表現(xiàn)為：在經(jīng)治療病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙加重、原有局灶癥狀和體征重新出現(xiàn)等。（2）血管痙攣：通常發(fā)生在出血后第1～2周，表現(xiàn)為病情穩(wěn)定后再出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征和意識(shí)障礙，因腦血管痙攣所致缺血性腦梗死所引起，腰穿或頭顱CT檢查無(wú)再出血表現(xiàn)。（3）急性非交通性腦積水：指SAH后1周內(nèi)發(fā)生的急性或亞急性腦室擴(kuò)大所致的腦積水，機(jī)制主要為腦室內(nèi)積血，臨床表現(xiàn)主要為劇烈的頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、意識(shí)障礙等，復(fù)查頭顱CT可以診斷。（4）正常顱壓腦積水：出現(xiàn)于SAH的晚期，表現(xiàn)為精神障礙、步態(tài)異常和尿失禁。（二）輔助檢查1、頭顱CT：是診斷SAH的首選方法，CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影可以確診SAH。根據(jù)CT結(jié)果可以初步判斷或提示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的位置：如位于頸內(nèi)動(dòng)脈段常是鞍上池不對(duì)稱積血；大腦中動(dòng)脈段多見外側(cè)裂積血；前交通動(dòng)脈段則是前間裂基底部積血；而出血在腳間池和環(huán)池，一般無(wú)動(dòng)脈瘤。動(dòng)態(tài)CT檢查還有助于了解出血的吸收情況，有無(wú)再出血、繼發(fā)腦梗死、腦積水及其程度等。2、腦脊液（CSF）檢查：通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查。如果出血量少或者距起病時(shí)間較長(zhǎng)，CT檢查可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，而臨床可疑下腔出血需要行腰穿檢查CSF。均勻血性腦脊液是蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征性表現(xiàn)，且示新鮮出血，如CSF黃變或者發(fā)現(xiàn)吞噬了紅細(xì)胞、含鐵血黃素或膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞等，則提示已存在不同時(shí)間的SAH。3、腦血管影像學(xué)檢查：有助于發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)的異常血管。（1）腦血管造影（DSA）：是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法，陽(yáng)性率達(dá)95%，可以清楚顯示動(dòng)脈瘤的位置、大小、與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系、有無(wú)血管痙攣等。條件具備、病情許可時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取盡早行全腦DSA檢查以確定出血原因和決定治療方法、判斷預(yù)后。但由于血管造影可加重神經(jīng)功能損害，如腦缺血、動(dòng)脈瘤再次破裂出血等，因此造影時(shí)機(jī)宜避開腦血管痙攣和再出血的高峰期，即出血3天內(nèi)或3周后進(jìn)行為宜。（2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是無(wú)創(chuàng)性的腦血管顯影方法，主要用于有動(dòng)脈瘤家族史或破裂先兆者的篩查，動(dòng)脈瘤患者的隨訪以及急性期不能耐受DSA檢查的患者。4、其他：經(jīng)顱超聲多普勒（TCD）動(dòng)態(tài)檢測(cè)顱內(nèi)主要?jiǎng)用}流速是及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣（CVS）傾向和痙攣程度的最靈敏的方法；局部腦血流測(cè)定用以檢測(cè)局部腦組織血流量的變化，可用于繼發(fā)腦缺血的檢測(cè)。二、治療（一）一般處理及對(duì)癥治療1、保持生命體征穩(wěn)定：SAH確診后有條件應(yīng)爭(zhēng)取監(jiān)護(hù)治療，密切監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征的變化；保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。2、降低顱內(nèi)壓：適當(dāng)限制液體入量、防治低鈉血癥、過度換氣等都有助于降低顱內(nèi)壓。臨床上主要是用脫水劑，常用的有甘露醇、速尿、甘油果糖或甘油氯化鈉，也可以酌情選用白蛋白。若伴發(fā)的腦內(nèi)血腫體積較大時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)清除血腫，降低顱內(nèi)壓以搶救生命。3、糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂：注意液體出入量平衡。適當(dāng)補(bǔ)液補(bǔ)鈉、調(diào)整飲食和靜脈補(bǔ)液中晶體膠體的比例可以有效預(yù)防低鈉血癥。低鉀血癥也較常見，及時(shí)糾正可以避免引起或加重心律失常。4、對(duì)癥治療：煩躁者予鎮(zhèn)靜藥，頭痛予鎮(zhèn)痛藥，注意慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、杜冷丁等可能影響呼吸功能的藥物。癇性發(fā)作時(shí)可以短期采用抗癲癇藥物如安定、卡馬西平或者丙戊酸鈉。5、加強(qiáng)護(hù)理：就地診治，臥床休息，減少探視，避免聲光刺激。給予高纖維、高能量飲食，保持尿便通暢。意識(shí)障礙者可予鼻胃管，小心鼻飼慎防窒息和吸入性肺炎。尿潴留者留置導(dǎo)尿，注意預(yù)防尿路感染。采取勤翻身、肢體被動(dòng)活動(dòng)、氣墊床等措施預(yù)防褥瘡、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。如果DSA檢查證實(shí)不是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起的，或者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已行手術(shù)夾閉或介入栓塞術(shù)，沒有再出血危險(xiǎn)的可以適當(dāng)縮短臥床時(shí)間。（二）防治再出血1、安靜休息：絕對(duì)臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激。2、調(diào)控血壓：去除疼痛等誘因后，如果平均動(dòng)脈壓>125mmHg或收縮壓>180mmHg，可在血壓監(jiān)測(cè)下使用短效降壓藥物使血壓下降，保持血壓穩(wěn)定在正?；蛘咂鸩∏八健？蛇x用鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑或ACEI類等。3、抗纖溶藥物：為了防止動(dòng)脈瘤周圍的血塊溶解引起再度出血，可用抗纖維蛋白溶解劑，以抑制纖維蛋白溶解原的形成。常用6-氨基己酸（EACA），初次劑量4～6g溶于100ml 生理鹽水或者5%葡萄糖中靜滴（15～30分鐘）后一般維持靜滴1g/h，12～24g/d，使用2～3周或到手術(shù)前，也可用止血芳酸（PAMBA）或止血環(huán)酸（氨甲環(huán)酸）?？估w溶治療可以降低再出血的發(fā)生率，但同時(shí)也增加CVS和腦梗死的發(fā)生率，建議與鈣離子通道阻滯劑同時(shí)使用。4、外科手術(shù)： 動(dòng)脈瘤性SAH，Hunt和Hess 分級(jí)≤Ⅲ級(jí)時(shí)，多早期行手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤或者介入栓塞。（三）防治腦動(dòng)脈痙攣及腦缺血1、維持正常血壓和血容量：血壓偏高給予降壓治療；在動(dòng)脈瘤處理后，血壓偏低者，首先應(yīng)去除誘因如減或停脫水和降壓藥物；予膠體溶液（白蛋白、血漿等）擴(kuò)容升壓；必要時(shí)使用升壓藥物如多巴胺靜滴。2、早期使用尼莫地平：常用劑量10～20mg/d，靜脈滴注1mg/h，共10～14天，注意其低血壓的副作用。3、腰穿放CSF或CSF置換術(shù)：多年來(lái)即有人應(yīng)用此等方法，但缺乏多中心、隨機(jī)、對(duì)照研究。在早期（起病后1～3天）行腦脊液置換可能利于預(yù)防腦血管痙攣，減輕后遺癥狀。劇烈頭痛、煩躁等嚴(yán)重腦膜刺激征的患者，可考慮酌情選用，適當(dāng)放CSF或CSF置換治療。注意有誘發(fā)顱內(nèi)感染、再出血及腦疝的危險(xiǎn)。（四）防治腦積水1、藥物治療：輕度的急、慢性腦積水都應(yīng)先行藥物治療，給予醋氮酰胺等藥物減少CSF分泌，酌情選用甘露醇、速尿等。2、腦室穿刺CSF外引流術(shù)：CSF外引流術(shù)適用于SAH后腦室積血擴(kuò)張或形成鑄型出現(xiàn)急性腦積水經(jīng)內(nèi)科治療后癥狀仍進(jìn)行性加劇，有意識(shí)障礙者；或患者年老、心、肺、腎等內(nèi)臟嚴(yán)重功能障礙，不能耐受開顱手術(shù)者。緊急腦室穿刺外引流術(shù)可以降低顱內(nèi)壓、改善腦脊液循環(huán)，減少梗阻性腦積水和腦血管痙攣的發(fā)生，可使50%～80%的患者臨床癥狀改善，引流術(shù)后盡快夾閉動(dòng)脈瘤。CSF外引流術(shù)可與CSF置換術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。3、CSF分流術(shù)：慢性腦積水多數(shù)經(jīng)內(nèi)科治療可逆轉(zhuǎn)，如內(nèi)科治療無(wú)效或腦室CSF外引流效果不佳，CT或MRI見腦室明顯擴(kuò)大者，要及時(shí)行腦室-心房或腦室-腹腔分流術(shù)，以防加重腦損害。（五）病變血管的處理1、血管內(nèi)介入治療：介入治療無(wú)需開顱和全身麻醉，對(duì)循環(huán)影響小，近年來(lái)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療。術(shù)前須控制血壓，使用尼莫地平預(yù)防血管痙攣，行DSA檢查確定動(dòng)脈瘤部位及大小形態(tài)，選擇栓塞材料行瘤體栓塞或者載瘤動(dòng)脈的閉塞術(shù)。顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（AVM）有適應(yīng)證者也可以采用介入治療閉塞病變動(dòng)脈。2、外科手術(shù)：需要綜合考慮動(dòng)脈瘤的復(fù)雜性、手術(shù)難易程度、患者臨床情況的分級(jí)等以決定手術(shù)時(shí)機(jī)。動(dòng)脈瘤性SAH傾向于早期手術(shù)（3天內(nèi)）夾閉動(dòng)脈瘤；一般Hunt和Hess分級(jí)≤ Ⅲ級(jí)時(shí)多主張?jiān)缙谑中g(shù)。Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者經(jīng)藥物保守治療情況好轉(zhuǎn)后可行延遲性手術(shù)（10～14天）。對(duì)AVM反復(fù)出血者，年輕患者、病變范圍局限和曾有出血史的患者首選顯微手術(shù)切除。3、立體定向放射治療（γ-刀治療）：主要用于小型AVM以及栓塞或手術(shù)治療后殘余病灶的治療。建  議：（1）有條件的醫(yī)療單位，SAH患者應(yīng)由神經(jīng)外科醫(yī)師首診，并收住院診治；如為神經(jīng)內(nèi)科首診者，亦應(yīng)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，盡早查明病因，進(jìn)行治療。（2）SAH的診斷檢查首選顱腦CT，動(dòng)態(tài)觀察有助了解出血吸收、再出血、繼發(fā)腦損害等。（3）臨床表現(xiàn)典型，而CT無(wú)出血征象，可謹(jǐn)慎腰穿CSF檢查，以獲得確診。（4）條件具備的醫(yī)院應(yīng)爭(zhēng)取做腦血管影像學(xué)檢查，懷疑動(dòng)脈瘤時(shí)須盡早行DSA檢查，如患者不愿做DSA時(shí)也可先行MRA或CTA。（5）積極的內(nèi)科治療有助于穩(wěn)定病情和功能恢復(fù)。為防再出血、繼發(fā)出血等，可考慮抗纖溶藥與鈣通道阻滯劑合用。（6）依據(jù)腦血管異常病變、病情及醫(yī)療條件等，來(lái)考慮選用血管內(nèi)介入治療、開顱手術(shù)或放射外科等治療。第五節(jié)  顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成是由多種病因所導(dǎo)致的以腦靜脈回流受阻、腦脊液吸收障礙為特征的一組特殊類型腦血管病。依病變的性質(zhì)可分為感染性和非感染性，前者常繼發(fā)于頭面部或其他部位化膿性感染灶，故又稱化膿性靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎及靜脈竇炎；后者的發(fā)生多與高凝狀態(tài)、血液瘀滯及管壁損傷有關(guān)，常見于衰竭、脫水、產(chǎn)褥期、服用避孕藥以及顱腦外傷、內(nèi)科多種疾病的患者；也有不明原因者。近年來(lái)對(duì)本病遺傳學(xué)的研究認(rèn)為活性蛋白C抵抗（APC-R）是重要的危險(xiǎn)因素。根據(jù)血栓部位可區(qū)分為皮質(zhì)靜脈血栓形成、深靜脈血栓形成和硬膜竇血栓形成。后者又可分為海綿竇、上矢狀竇、橫竇、乙狀竇等血栓形成，臨床上以上矢狀竇血栓形成為多見，也有數(shù)竇血栓并存者。單純的皮質(zhì)靜脈血栓形成罕見，多為硬膜竇血栓擴(kuò)展所致。由于腦靜脈系統(tǒng)血栓形成遠(yuǎn)較腦動(dòng)脈血栓少見，臨床表現(xiàn)又極易與良性顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)占位病變、缺血或出血性卒中、腦膿腫、腦炎、代謝性腦病等多種疾病相混淆，故以往對(duì)本病存在較多的誤診、漏診。隨著神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，尤其是CT、MRI和MRV的臨床應(yīng)用，為及時(shí)正確診斷提供了無(wú)創(chuàng)且可靠的檢查手段。一、診斷（一）臨床特點(diǎn)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓的臨床表現(xiàn)主要取決于血栓的性質(zhì)、大小及部位等，與腦動(dòng)脈血栓形成相比較，有如下臨床特點(diǎn)：1、起病方式：有多種，其中亞急性（48h～30d）、慢性（30d以上）起病者占多數(shù)（73%）。2、臨床表現(xiàn)：（1）不僅復(fù)雜多樣，而且除海綿竇血栓形成外均缺乏特征性：既可表現(xiàn)為單純顱內(nèi)壓增高，也可為伴或不伴有顱內(nèi)高壓的局灶性腦功能受累的表現(xiàn)（癱瘓、癲癇、失語(yǔ)、偏盲、感覺障礙等），還可表現(xiàn)為以意識(shí)障礙為主頗似亞急性彌漫性腦病者。（2）由于腦靜脈間吻合豐富，尤其是大腦皮質(zhì)靜脈受累時(shí)，癥狀體征波動(dòng)多變；可為單側(cè)或雙側(cè)，亦可左右交替；分布也不符合動(dòng)脈血栓致供血區(qū)功能障礙的特點(diǎn)。（3）伴發(fā)腦實(shí)質(zhì)出血（出血性梗死、皮質(zhì)下血腫）或/及蛛網(wǎng)膜下腔出血也較腦動(dòng)脈血栓為多。（4）各年齡組均可發(fā)病，年輕患者居多；常無(wú)高血壓、動(dòng)脈硬化病史。（二）輔助檢查由于顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成具有起病形式多種、病情病程多變、臨床表現(xiàn)多樣的特點(diǎn)，對(duì)臨床疑似病例宜及時(shí)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，以期盡早確診。1、影像學(xué)檢查：對(duì)臨床疑似腦靜脈系統(tǒng)血栓患者的確診，有賴于影像學(xué)檢查的支持。（1）頭部CT掃描：顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)的血栓的影像學(xué)表現(xiàn)可分為直接征象和間接征象兩部分。直接征象包括：CT平掃時(shí)可看到的束帶征（cord sign）、高密度三角征（dense triangle）和CT增強(qiáng)掃描后可見到的Delta征又稱空三角征（empty triangle sign）。間接征象包括：腦室變小，腦白質(zhì)低密度，靜脈性腦梗死（包括出血性梗死和非出血性梗死），條索狀高密度影。在已經(jīng)證實(shí)的顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓中約有20%的病例CT掃描是正常的，在表現(xiàn)為單純顱內(nèi)壓增高的患者中，其比率更是高達(dá)50%。因此如果僅憑頭顱CT檢查，有一部分患者將被漏診、誤診。故臨床上高度懷疑為顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓的患者，即使行頭顱CT掃描是正常的，也要盡早行MRI和MRV檢查，以免延誤診斷和治療。（2）MRI：可直接顯示顱內(nèi)靜脈竇及較大的靜脈，又可顯示靜脈竇血栓引起的各種病變。因此應(yīng)用于診斷的優(yōu)勢(shì)在于：既可直接顯示顱內(nèi)靜脈（竇）內(nèi)的血栓，又能反映血栓的病理基礎(chǔ)及演變過程，對(duì)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓所致的腦實(shí)質(zhì)病變，MRI也比CT顯示的更敏感、更準(zhǔn)確，對(duì)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓的早期診斷具有重要價(jià)值。顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓的MRI成像包括兩部分：①腦靜脈（竇）內(nèi)血栓的MRI成像：MRI上腦靜脈（竇）內(nèi)血栓信號(hào)具有特異性，是診斷本病可靠的直接征像。急性期（0～3天），血栓靜脈（竇）表現(xiàn)T1加權(quán)像等信號(hào)、T2加權(quán)像低信號(hào)；亞急性期（4～30天），血栓靜脈（竇）表現(xiàn)T1、T2加權(quán)像高信號(hào)；慢性期（30天以后），血栓靜脈（竇）不同程度的再通，腦靜脈（竇）內(nèi)重現(xiàn)血液流空現(xiàn)象。②腦實(shí)質(zhì)病變：MRI所顯示的腦實(shí)質(zhì)病變比CT更為敏感和準(zhǔn)確，而且還能反映顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓的病理生理過程，病變?cè)缙诒憩F(xiàn)為腦腫脹，MRI影像上T1加權(quán)像可見腦溝變窄、腦室變小，T2加權(quán)像沒有異常信號(hào)。病變進(jìn)一步發(fā)展表現(xiàn)為腦水腫，MRI影像上T2加權(quán)像見腦室旁及丘腦、基底節(jié)區(qū)高信號(hào)，邊緣模糊，T1加權(quán)像上病灶為等信號(hào)。病變繼續(xù)進(jìn)展可表現(xiàn)為靜脈性的梗死和出血。對(duì)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓腦實(shí)質(zhì)MRI異常表現(xiàn)的分析，不僅有助于早期診斷，而且對(duì)評(píng)估病變嚴(yán)重程度及判斷預(yù)后有重要作用。（3）腦磁共振靜脈血管造影（MRV）：頭顱MRV診斷顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓的直接征象為發(fā)育正常的腦靜脈（竇）高血流信號(hào)缺失或表現(xiàn)為邊緣模糊且不規(guī)則的、較低的血流信號(hào)，前者代表血栓充盈整個(gè)腦靜脈（竇）腔，血流完全梗阻；后者說明尚有部分血流通過，可能系竇內(nèi)血栓未填滿整個(gè)竇腔，或?yàn)楣Ｗ韬蟮牟糠衷偻?。間接征象為梗阻處?kù)o脈側(cè)支形成和其他途徑引流靜脈異常擴(kuò)張。（4）腦血管造影（DSA）：腦血管造影的靜脈期及竇期可以觀察靜脈竇及腦靜脈的情況，靜脈竇血栓形成表現(xiàn)為病變的靜脈竇不顯影，與此同時(shí)可以觀察到其他的靜脈途徑的代償吻合或引流。各種影像學(xué)方法診斷腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的優(yōu)缺點(diǎn)比較：CT掃描通常為診斷本病的首選影像學(xué)方法，具有特異性征象“束帶征”、“高密度三角征”、“Detal征”，還可以明確顯示靜脈竇血栓的伴隨征像，結(jié)合臨床體征可擬診本病，但是通常不能確診靜脈竇血栓形成；而且特異性征象出現(xiàn)率低，沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生難以識(shí)別，故其對(duì)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓的診斷幫助有限。腦血管造影作為有創(chuàng)檢查，可以顯示靜脈竇血栓形成的部位、范圍，以及靜脈異常回流和代償循環(huán)的情況，具有目前CT和MRI甚至MRA所不能替代的作用。但是腦血管造影不能顯示血栓本身，亦不能顯示靜脈竇血栓形成繼發(fā)的腦組織的病理改變及其程度；其檢查的創(chuàng)傷性、和可能加重患者的顱內(nèi)高壓的危險(xiǎn)性也影響了其及時(shí)應(yīng)用。MRI具有CT和腦血管造影的優(yōu)點(diǎn)，除與CT相同可以顯示血栓形成后繼發(fā)的腦組織病理改變及其程度外，MRI還可直接顯示靜脈竇和血栓本身，又能反映血栓的病理基礎(chǔ)及演變過程，尚可用于觀察治療效果，但急性期容易漏診。MRI和MRV技術(shù)相結(jié)合，在絕大多數(shù)情況下都能作出腦靜脈竇血栓形成的準(zhǔn)確診斷，是診斷顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓敏感、準(zhǔn)確和便捷的最佳方法。與腦血管造影比較，MRV顯示下矢狀竇等較小靜脈竇的能力不如腦血管造影，不能顯示靜脈竇血栓形成后靜脈回流的改道及代償循環(huán)的血流方向，為其主要不足之處。2、其他檢查：血液和腦脊液檢查對(duì)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成本身的診斷雖無(wú)特異性，但炎癥改變對(duì)感染性者卻有定性的價(jià)值，其細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感實(shí)驗(yàn)有助于查找病原菌及指導(dǎo)臨床用藥。與凝血機(jī)制相關(guān)的血液學(xué)檢查，有利于發(fā)現(xiàn)患者有無(wú)高凝狀態(tài)及監(jiān)測(cè)抗栓治療。對(duì)非感染性血栓形成者為確定病因尚應(yīng)進(jìn)行其他檢查，特別是與內(nèi)分泌、血液、免疫及腫瘤性疾患，如毒性甲狀腺腫、真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、蛋白C及蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺乏、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞氏病及各種癌腫等疾病相關(guān)的特殊檢查，以期發(fā)現(xiàn)病因，也有約20%的病例一時(shí)難以查出確切病因者，則應(yīng)追蹤隨訪。（三）常見部位血栓形成的診斷要點(diǎn)1、海綿竇血栓形成（1）多繼發(fā)于眶周、鼻及上面部“危險(xiǎn)三角區(qū)”的化膿性感染?；颊呖捎忻娌堪X腫擠壓史。（2）常急性起病，多有全身感染中毒癥狀。（3）眶內(nèi)靜脈回流受阻而致眶周、眼瞼及結(jié)膜水腫、眼球突出。（4）行于海綿竇側(cè)壁的動(dòng)眼、滑車、外展及三叉神經(jīng)的眼支、上頜支受損，可出現(xiàn)眼瞼下垂、眼球各方活動(dòng)受限，甚至固定，瞳孔散大、光反應(yīng)消失，病側(cè)額、頰部痛覺減退、角膜反射消失。視神經(jīng)較少受累。（5）因雙側(cè)海綿竇經(jīng)環(huán)竇左右相連，發(fā)病早期病變居一側(cè)，不久可波及對(duì)側(cè)，但多仍以始發(fā)側(cè)為重。（6）MRI和MRV檢查有助診斷和排除其他原因所致的海綿竇綜合征。（7）若為感染引起者，腦脊液可見白細(xì)胞增高等炎性改變。2、上矢狀竇血栓形成（1）多為非感染性，以產(chǎn)褥期婦女、嬰幼兒及老年患者居多。（2）急性或亞急性起病。（3）以顱內(nèi)壓增高為主癥，早期即可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。嬰兒嘔吐可呈噴射狀，前囟膨隆及其周圍靜脈怒張、顱縫分離?？捎胁煌潭鹊囊庾R(shí)障礙，嗜睡甚至昏迷。也可有癲癇發(fā)作（部分或全身）或精神癥狀。（4）其他神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)因受累腦組織的部位不同而異，也常因側(cè)支循環(huán)的建立而有變化。若旁中央小葉受損可致雙下肢癱瘓及膀胱功能障礙；一側(cè)中央前、后回受損也可致偏癱、偏身感覺障礙，但多以下肢表現(xiàn)為重；累及枕葉視覺皮質(zhì)區(qū)可引起偏盲。（5）CT增強(qiáng)掃描、MRI、MRV及DSA等有助診斷。3、橫竇、乙狀竇血栓形成（1）多有化膿性中耳炎、乳突炎病史，可有全身感染、局部乳突區(qū)周圍水腫、靜脈曲張的表現(xiàn)。（2）主癥為顱內(nèi)壓增高，多無(wú)局灶性神經(jīng)定位體征。（3）若血栓擴(kuò)及頸內(nèi)靜脈，則頸靜脈增粗、壓痛；如累及頸靜脈孔附近影響舌咽、迷走、副神經(jīng)，則可表現(xiàn)為頸靜脈孔綜合征。（4）腰穿查腦脊液壓力增高，可呈炎性改變。謹(jǐn)慎行壓頸（Quecken-Stedt）試驗(yàn)：壓迫對(duì)側(cè)頸內(nèi)靜脈腦脊液壓力顯著上升，壓迫患側(cè)頸內(nèi)靜脈則壓力不上升或上升甚少（Ayer征）。（5）CT增強(qiáng)掃描、MRI、MRV及DSA等有助診斷。4、大腦大靜脈血栓形成（1）多為非感染性，青壯年女性多見。（2）多為急性起病的顱內(nèi)高壓，進(jìn)展迅速，病情危重，預(yù)后不良。（3）表現(xiàn)復(fù)雜，主要累及丘腦、穹隆、底節(jié)、內(nèi)囊等深部結(jié)構(gòu)，可有意識(shí)障礙、精神異常、去腦強(qiáng)直、癇性發(fā)作、錐體束或錐體外系體征、無(wú)感染征象的高熱等。（4）影像學(xué)間接征像為大腦大靜脈引流區(qū)如雙側(cè)丘腦、底節(jié)區(qū)較對(duì)稱性改變：CT示低密度灶，MRI可見長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)；直接征為大腦大靜脈CT示高密度條索征，MRI見T1、T2高信號(hào)血栓。二、治療由于本病少見，大宗病例臨床治療研究資料的報(bào)道不多，加之其臨床表現(xiàn)、病因、病程及預(yù)后等差異又大，治療方法上規(guī)范統(tǒng)一也尚待完善，但應(yīng)針對(duì)具體患者予以個(gè)體化的綜合治療,包括病因、對(duì)癥及抗栓治療。（一）病因治療對(duì)感染性血栓形成應(yīng)積極控制感染及處理原發(fā)病灶。抗生素的應(yīng)用，應(yīng)強(qiáng)調(diào)及早用藥、合理選藥、劑量足夠及療程宜長(zhǎng)的原則。臨床一經(jīng)確認(rèn)，即應(yīng)盡早用藥，因血栓完全堵塞后，藥物不易抵達(dá)，難以發(fā)揮療效；由于本病的致病菌甚多，針對(duì)性的治療應(yīng)在膿液、血液及腦脊液等細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)后選擇用藥，但在尚未查明致病菌種前，宜多種抗生素聯(lián)合或用廣譜抗生素治療；為確保有效地控制感染，劑量要足夠；為根除殘余感染、防止復(fù)發(fā)，療程宜長(zhǎng)，一般2～3月，或在局部或全身癥狀消失后再繼續(xù)用藥2～4周。惟應(yīng)注意藥物副作用。在抗生素應(yīng)用的基礎(chǔ)上，徹底清除原發(fā)病灶，如癤腫切開排膿、乳突根治術(shù)等。對(duì)非感染性血栓形成也應(yīng)在針對(duì)原發(fā)疾患治療的基礎(chǔ)上，盡力糾正脫水、增加血容量、降低血粘度、改善腦血液循環(huán)。（二）對(duì)癥治療有腦水腫顱內(nèi)高壓者，應(yīng)積極行脫水降顱壓治療，常用甘露醇快速靜脈滴注，可加利尿劑輔助脫水。應(yīng)注意血粘度、電解質(zhì)及腎臟功能，也可用乙酰唑胺抑制腦脊液分泌，顱壓過高危及生命時(shí)可行顳肌下減壓術(shù)。癲癇發(fā)作者行抗癇治療；高熱患者應(yīng)予以物理降溫；對(duì)意識(shí)障礙的患者應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及支持治療，并預(yù)防并發(fā)癥。（三）抗栓治療及時(shí)針對(duì)血栓本身的抗栓（抗凝、溶栓）治療，理應(yīng)可解除靜脈閉塞、恢復(fù)血流再通，為獲取最佳療效、改善預(yù)后的最有效措施。以往多由于顧忌抗栓并發(fā)出血而期待自然再通，就是直到目前對(duì)抗栓治療在認(rèn)識(shí)上尚有爭(zhēng)議，在方法上也不統(tǒng)一。1、抗凝：肝素類抗凝治療腦靜脈系統(tǒng)血栓形成在于阻止血栓擴(kuò)大，防止相關(guān)靜脈血栓形成性腦梗死；改善靜脈側(cè)枝循環(huán)，增加代償回流；也有助于纖維蛋白的自行溶解，可使閉塞的管道部分或完全再通。目前，國(guó)內(nèi)外傾向性的意見是肝素抗凝治療是安全、有效的，可列為腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的一線治療方法。靜脈給予普通肝素與皮下注射低分子肝素最為常用，至今雖尚缺乏兩者療效比較的研究資料，但由于后者僅依據(jù)患者體重調(diào)整藥物劑量，且勿需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)以及并發(fā)出血較少的優(yōu)點(diǎn)而較多應(yīng)用。2、溶栓：對(duì)腦靜脈系統(tǒng)血栓形成的全身靜脈給藥的溶栓療法，由于局部藥物濃度低、且易致顱內(nèi)出血，現(xiàn)已極少應(yīng)用。導(dǎo)管介入局部藥物溶栓、機(jī)械破壞結(jié)合藥物溶栓療法，雖有報(bào)道，其中也不乏成功的經(jīng)驗(yàn)，但由于病例尚少，難以評(píng)價(jià)其風(fēng)險(xiǎn)-效益比例，加之技術(shù)難度較大，僅適用于有條件的醫(yī)院。建  議：（1）對(duì)疑似病例，特別是原因不明的高顱壓患者，可首選CT掃描，必要時(shí)再進(jìn)行MR檢查；對(duì)臨床已擬診靜脈竇血栓形成者，應(yīng)首選MR掃描，應(yīng)用MRI和MRV技術(shù)進(jìn)行綜合判斷較之DSA似更有優(yōu)勢(shì)；欲行介入治療溶栓時(shí)，可行DSA檢查。（2）臨床確診后應(yīng)對(duì)癥處理、積極尋求病因并在相應(yīng)治療的基礎(chǔ)上，給予抗凝治療。