COPD怎樣鑒別診斷？怎樣與其他疾病鑒別？又如何治療及處理？
作者丨檸檬魚(yú)
來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
病史簡(jiǎn)介[1]
男性患者，50 歲，反復(fù)咳嗽，咳痰 10 余年，伴胸悶 1 月入院。
患者10年來(lái)反復(fù)咳嗽，咳痰，多于秋冬季節(jié)發(fā)病，干咳，陣發(fā)性加重，少量白粘痰，不易咳出，無(wú)發(fā)熱，無(wú)活動(dòng)后加重，近1月來(lái)無(wú)明顯誘因再次發(fā)作，伴胸悶，曾于外院予氨溴索及左氧氟沙星靜滴治療 10 余天，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。擬“COPD 急性加重期”收住入院。
入院查體：雙肺叩清音，呼吸音低，雙肺可聞及少量干啰音，以雙上肺為主，心臟、腹部查體無(wú)陽(yáng)性體征。
輔助檢查：
胸部 CT：胸廓對(duì)稱，氣管縱隔居中，雙肺紋理增多，氣管及段以上支氣管通暢，縱隔淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。
肺通氣功能檢查：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)后 FVCPred%：87.1% ；FEV1Pred% ：72.4% ，F(xiàn)EV1/ FVC：68.1% 。
結(jié)果：輕度阻塞性通氣功能障礙，支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性。血常規(guī)正常。
治療過(guò)程：入院后按COPD 急性加重期處理，先后給予異丙托溴銨氣霧劑 40ug，tid，吸入； 多索茶堿 0.3，靜滴，qd；阿莫西林克拉維酸鉀 2.4，靜滴，bid；甲潑尼龍琥珀酸鈉 80 mg，靜滴，qd，漸減量；用藥共10 天，咳嗽胸悶未見(jiàn)明顯緩解。建議患者至耳鼻喉科就診，經(jīng)喉鏡檢查，患者系左側(cè)聲帶息肉。行手術(shù)切除后，咳嗽胸悶消失。
明確診斷：①聲帶息肉；②COPD( 穩(wěn)定期) 。隨訪半年無(wú)異常。
分析：
聲帶息肉臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞，刺激性咳嗽，巨大息肉可出現(xiàn)氣急及吸氣性呼吸困難。常規(guī)行喉鏡檢查，一般都能確診，手術(shù)治療后癥狀明顯改善。該患者缺乏其明顯聲音嘶啞，吸氣性呼吸困難等典型表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為咳嗽胸悶喘息癥狀，同時(shí)該患者合并有慢性支氣管炎病史，極易誤診為呼吸系統(tǒng)疾病。
其次，在診治過(guò)程中，臨床醫(yī)生未進(jìn)一步區(qū)分此次就診與以往支氣管炎發(fā)作時(shí)咳嗽、胸悶的性質(zhì)有無(wú)不同，同時(shí)查體不仔細(xì)，尤其肺部聽(tīng)診，遺漏了鑒別診斷的重要證據(jù)，如喉部新生物表現(xiàn)為雙肺音調(diào)強(qiáng)度一致的喘鳴音，在病人頸部聽(tīng)診可聞及明顯吸氣相喉部喘鳴音，可與呼氣性呼吸困難相鑒別。該患者在外院經(jīng)抗炎平喘治療效果不滿意時(shí)，就應(yīng)考慮原診斷的準(zhǔn)確性，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查。
慢性阻塞性肺疾病 ( chronic obstructive pulmonarydisease，COPD)是困擾全球4億人口的慢性疾病，也是全球人口的前三位死因之一，是通過(guò)多種不同機(jī)制引起氣流受限，慢性氣道炎癥和肺泡表面破壞僅為其中兩種主要機(jī)制。主要癥狀為咳痰、咳喘、呼吸困難等，但缺乏典型癥狀，病理基礎(chǔ)及臨床表現(xiàn)涉及呼吸、循環(huán)甚至消化等多個(gè)系統(tǒng)，易與支氣管擴(kuò)張、肺氣腫、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病及心肌梗死、心衰等循環(huán)系統(tǒng)疾病相混淆而引起誤診或漏診。同 COPD一樣，支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、氣胸、冠心病等患者也多以咳喘、憋悶、呼吸困難等為主訴入院治療。
因此，在進(jìn)行臨床診治時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，結(jié)合患者癥狀和體征，仔細(xì)分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的細(xì)微差別而進(jìn)行鑒別診斷。
與COPD需要鑒別診斷的疾病有哪些？
COPD的鑒別診斷
診斷
鑒別診斷
慢性阻塞性肺疾病
中年后起?。话Y狀緩慢進(jìn)展，逐漸加重；多有長(zhǎng)期吸煙史和（或）有害氣體、顆粒接觸史；活動(dòng)后氣促；肺氣腫、劍突下心臟搏動(dòng)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)，尤其是呼氣延長(zhǎng)常見(jiàn)于 COPD；大部分為不可逆性氣流受限，然而少數(shù)COPD患者伴有氣道高反應(yīng)性，氣流受限部分可能。
支氣管哮喘
多在兒童或青少年發(fā)病；每日癥狀變化快；常伴過(guò)敏體質(zhì)、過(guò)敏性鼻炎和（或）濕疹等，部分有哮喘家族史；夜間和清晨癥狀明顯；也可有過(guò)敏性鼻炎和（或）濕疹史；哮喘家族史；氣流受限大多可逆，然而部分病程長(zhǎng)的哮喘患者已發(fā)生氣道重塑，氣流受限不完全逆轉(zhuǎn)。
自發(fā)性氣胸
COPD 并發(fā)癥之一，肺氣腫晚期肺泡融合形成肺大泡，當(dāng)呼吸道感染、咳嗽或肺內(nèi)壓突然增加，導(dǎo)致肺大泡破裂引起氣胸。COPD 患者多有不同程度的肺通氣功能下降，即使少量氣胸( 10. 0% 以下)也可致呼吸困難甚至循環(huán)障礙。臨床上常被肺氣腫癥狀掩蓋，部分患者癥狀、體征、X線檢查表現(xiàn)不典型，極易造成誤診或漏診，高分辨率 CT 可明確診斷。
冠心病左心功能不全
心源性疾病往往有高血壓病、糖尿病、心絞痛等病史；心尖區(qū)第一心音減弱、舒張期奔馬律、兩肺底對(duì)稱性濕性啰音提示心源性疾病；胸部X線示心臟擴(kuò)大、肺水腫；肺功能測(cè)定示限制性通氣障礙（而非氣流受限）。
肺栓塞
肺栓塞缺乏特異性表現(xiàn)時(shí)易誤診，尤其是小面積肺栓塞更易誤診。肺栓塞的臨床表現(xiàn)為胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥等，當(dāng) COPD 合并肺栓塞時(shí)呼吸困難與 AECOPD 癥狀十分相似，診斷困難。同時(shí)也要注意其他肺部疾病同時(shí)合并肺栓塞的情況。
支氣管擴(kuò)張癥
反復(fù)咳嗽，咳大量膿痰或反復(fù)咯血；常伴有細(xì)菌感染；肺部固定而持久的局限性粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴(kuò)張、管壁增厚。
結(jié)核病
所有年齡均可發(fā)??；可有午后低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀；X線胸片示肺浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀空洞樣改變；細(xì)菌學(xué)檢查可確診。
支氣管肺癌
可反復(fù)咳嗽咳痰，痰中帶血，或出現(xiàn)刺激性咳嗽，胸部占位性病變。
閉塞性細(xì)支氣管炎
發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT示呼氣相顯示低密度影。
彌漫性泛細(xì)支氣管炎
大多為男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過(guò)度充氣征。
COPD急性加重是COPD患者致殘和死亡的主要原因，對(duì)患者來(lái)說(shuō)非常值得重視，其發(fā)作時(shí)有很多危害，通常表現(xiàn)為生活質(zhì)量下降和呼吸困難程度加重，患者病情明顯惡化，短時(shí)間內(nèi)即出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，勞動(dòng)耐受力下降，痰量較往日明顯增多，并呈膿性或黏液膿性，可有發(fā)熱等主要癥狀[1]，與肺炎的COPD患者癥狀相似，共同點(diǎn)較多，且同屬于下呼吸道感染，一直以來(lái)二者的鑒別診斷是臨床上的一大困擾。
COPD合并肺炎與COPD急性發(fā)作鑒別
COPD合并肺炎
COPD急性發(fā)作
定義
多指咳嗽、呼吸困難、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、胸部疼痛等為典型癥狀的肺部炎癥反應(yīng)，多由感染引起，也可由放射治療、過(guò)敏、吸入性異物對(duì)肺組織的刺激引起。累及整個(gè)肺部或局部。
在慢性阻塞性肺疾病日復(fù)一日的基礎(chǔ)病情上，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀突然急性加重等特征性表現(xiàn)，且往往需要改變治療方案。
病理學(xué)
病變可累及小氣道和終末氣道：肺泡管、肺泡和肺間質(zhì)炎癥等
小氣道病變?yōu)橹?，肺泡、肺泡管等終末氣道病變并不顯著
X線胸片
感染性病灶伴有肺紋理增粗
未見(jiàn)感染病灶，肺紋理增粗并不典型
那么，當(dāng)碰到COPD急性加重的患者該如何處理？
參考文獻(xiàn)
1.于桂芹，張瑋瑋．聲帶息肉誤診為 COPD急性加重期 1例分析[J]．臨床肺科雜志.2014，19（7）：1149-1150．
2.蔡柏薔，李龍蕓.協(xié)和呼吸病學(xué)（第二版）[M]．北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.2011，1149-1150.
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