我們期待在下一個全球疾病負(fù)擔(dān)報告中看到中國的努力成果。
日前，著名醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》在線發(fā)表了一篇題為《1990-2017全球不同國家和地域慢性腎臟疾病負(fù)擔(dān)：2017年全球疾病負(fù)擔(dān)系統(tǒng)分析》的研究。
研究結(jié)果表明，2017年，全球共有6.975億慢性腎臟?。–KD）患者，其中，近三分之一CKD患者在中國和印度，患病人數(shù)分別為1.32億和1.15億。
CKD是一組疾病的臨床統(tǒng)稱，也稱為慢性腎病綜合癥，是指由各種原因所引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（損傷病史大于3個月）。主要癥狀包括浮腫、排尿異常及腰部或背部伴有疼痛感等。
2017年，全球CKD平均患病率為9.1%，較1990年增加了29%。
中國情況亦不樂觀。2012年，一項近5萬人的調(diào)查數(shù)據(jù)表明，國人CKD患病率為10.8%，其中，女性患病率為14.41%，男性為10.17%；60歲及以上老年人群的患病率為19.25%，60歲以下人群為8.71%。2015年，在全國1850萬住院患者中，CKD患者占4.8%。在合并其他非傳染性慢性疾病的患者中，這一比例更高，尤其是糖尿病和高血壓患者，分別占13.9%和11.3%。
從地區(qū)分布看，中國西南地區(qū)的CKD患病率最高，為15.08%，華南地區(qū)最低，為10.33%。
此外，2017年，全球共有123萬人死于CKD，較1990年增加了41.5%。研究者預(yù)計，到2040年，該數(shù)字可能增至220萬，最壞情況下可增至400萬。
與其他死因相比，2017年CKD病死數(shù)幾乎與交通事故死亡人數(shù)等同，且遠(yuǎn)多于結(jié)核病或HIV病死數(shù)。在全球133個死因排名中，CKD由1990年的第17位躍升至了2017年的第12位。
2013年的“全球疾病負(fù)擔(dān)系統(tǒng)分析”則顯示，與1990年相比，2013年中國CKD病死率增加了近150%。2015年，中國CKD患者的住院病死率約為2.6%，高于非CKD住院患者（0.8%）和糖尿病住院患者（1.5%）。
研究者還用傷殘調(diào)整生命年（DALYs）對全球CKD負(fù)擔(dān)進(jìn)行了評估。
DALYs是指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康生命年，包括傷殘所致的健康生命損失年（YLDs）和因早死所致的生命損失年（YLLs），兼顧了患病與死亡兩方面健康損失。1個DALY相當(dāng)于損失1個健康生命年。
結(jié)果顯示，2017年，CKD分別導(dǎo)致730萬YLDs和2850萬YLLs，共計3580萬DALYs。若按年齡標(biāo)化，2017年的YLDs、YLLS和DALYs分別較1990年下降了9.6%，4.3%和8.6%。
從地域分布看，芬蘭、冰島和斯洛文尼亞的疾病負(fù)擔(dān)最輕，年齡標(biāo)化DALYs不到120／10萬人；毛里求斯、薩爾瓦多等地區(qū)最重，年齡標(biāo)化DALYs約為1500 DALYs／10萬，中國在200-299 DALYs／10萬。
從病因看，II型糖尿病是導(dǎo)致CKD患者DALYs的首要因素。2017年，II型糖尿病在全球范圍內(nèi)共導(dǎo)致CKD患者約8100萬DALYs，較1990年增加了9.5%。
由不同病因?qū)е碌娜駽KD DALYs數(shù)量及發(fā)生率（每10萬人）
（紅色：I型糖尿??；粉色：II型糖尿病；綠色：腎小球腎炎；藍(lán)色：高血壓??；淺藍(lán)色：其他及不明原因）
值得注意的是，雖然年齡標(biāo)化DALYs較1990年有所下降，但CKD患病率和病死率卻較1990年大幅增加。這告訴我們，在衡量CKD病死率時，還應(yīng)考慮由老年CKD患者的逐漸增多而帶來的自然死亡；在衡量CKD患病率時，還要考慮非致命性CKD的平均嚴(yán)重程度是否有所下降。
對于CKD的地域性差異，研究者認(rèn)為可能與以下幾個因素有關(guān)：
腎透析、腎移植可及性；
腎病專科醫(yī)護(hù)人員及其他相關(guān)醫(yī)務(wù)人員配置；
CKD知曉率。
按照腎小球濾過率（GFR）的不同，美國腎臟基金會專家組將CKD分為了5個時期：
一期腎功能正常，有微量蛋白尿，GFR≥90ml/min；
二期腎功能輕度下降，偶爾出現(xiàn)夜尿或血尿、蛋白尿或水腫等輕微癥狀；
三期為中度CKD，GFR介于30-59ml/min；
四期腎功能重度下降，GFR介于15-29ml／min；
五期即終末期腎病(ESRD)，癥狀復(fù)雜，毒素侵犯至各個臟器，GFR<15ml/min。此時患者已無法自行排除代謝體內(nèi)廢物及水分，出現(xiàn)少尿或無尿、下肢水腫、惡心、嘔吐等癥狀。
調(diào)查數(shù)據(jù)顯示：1980-2009年，美國ESRD流行率增加了近600%—從290/百萬增至1738/百萬；發(fā)病率自1980年的80/百萬逐步增至2001年的350/百萬，我國ESRD患病率約為237.3／百萬。
目前，全世界對于ESRD患者的治療只有腎透析或腎臟移植兩種方式。
自1990年以來，全球需要透析和腎臟移植的患者比例分別增加了43.1%和34.4%，全球透析和腎移植的可及性差異高達(dá)1000倍，例如，盧旺達(dá)的治療率只有2.8/百萬，日本則為2000/百萬。
腎移植是絕大部分終末期腎病患者的首選理想治療方法。成功的腎移植可以使患者免除透析的必要，且比腹膜透析或血液透析更能有效治療腎衰。
但腎移植的一大問題在于器官資源緊張?！?015年中國腎臟疾病年度科學(xué)報告”的研究數(shù)據(jù)顯示，共有25472名患者等候接受腎臟移植，中位等候時長為17.5個月。2015年間，只有5151名患者從名單中移除，其中88.7%成功接受了腎臟移植手術(shù)。
因此，大部分患者還是選擇了透析治療。截至2009年底，美國接受治療的ESRD患者人數(shù)超過871,000人，其中，透析治療者45.8%，腎移植者19.9%。
腎透析治療主要包括兩種——血液透析和腹膜透析。
血液透析是通過擴(kuò)散，將流體內(nèi)各種有害及多余的代謝廢物及電解質(zhì)移出體外，以達(dá)到凈化血液的目的，是腎臟替代治療的主要形式，占透析患者總數(shù)的91%。腹膜透析的作用與血液透析類似，只是需要在患者腹部植入腹透導(dǎo)管。
中國血液凈化學(xué)會的一項調(diào)查顯示，2008年，中國大陸維持性血液透析或腹膜透析率約為72/百萬，較2007年增長了52.9%。與之相比，香港和美國的透析率分別為1,106/百萬和1,870／百萬。臺灣地區(qū)2010年的透析濾則高達(dá)2,584／百萬。截至2016年，中國每年有超過100萬的尿毒癥患者需要透析，但真正獲得透析的患者僅有50余萬人。
在2018年的“血液凈化專場論壇”上，國家衛(wèi)計委發(fā)展研究中心HTA研究室主任趙琨表示，腹膜透析比血液透析的可及性更高。一方面，這可能與腹膜透析無須到醫(yī)療機(jī)構(gòu)里進(jìn)行有關(guān)；另一方面，也可能與二者的醫(yī)療費(fèi)用差別有關(guān)，腹膜透析的年醫(yī)療費(fèi)用比血液透析低出近2萬元左右。
中國醫(yī)療保險研究數(shù)據(jù)顯示，雖然血透、腹透患者參保人數(shù)分別占總數(shù)的0.16%和0.02%，但其整體花費(fèi)卻分別占2.1%和0.3%。血透患者的中位年花費(fèi)大約為7萬元，腹透患者則近9萬元。其中，46.5%血透費(fèi)用與血透過程有關(guān)，42.5%與用藥有關(guān)；42.5%腹透費(fèi)用與腹透過程有關(guān)，31%與用藥有關(guān)。由此來看，兩種透析方式的費(fèi)用差別主要來源于醫(yī)藥費(fèi)的差異。
北京大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科主任醫(yī)師左力建議：“患者可以從可及性上考慮治療方案，例如經(jīng)濟(jì)是否負(fù)擔(dān)得起，就醫(yī)是否便捷等等?！?/span>
2017年的一項全球調(diào)查顯示，全球腎臟病醫(yī)生密度為8.83/百萬，其中，高收入國家為28.52／百萬，低收入國家僅為0.31／百萬。各國均報告存在嚴(yán)重的腎臟病護(hù)理人員短缺問題。
中國的情況同樣不容樂觀。一項全國性調(diào)查顯示，2008年，全國僅有8000人注冊了腎臟病醫(yī)生，相當(dāng)于每15,000名CKD患者需要“共享”一位腎臟病醫(yī)生。
研究者提到：“在發(fā)展中國家和發(fā)達(dá)國家，只有不到10％的CKD患者知道自己患病?！?/span>
2006年，北京大學(xué)腎臟病研究所的一項流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國CKD知曉率僅為7.3%。到2017年，這一比例提高至12.5%，但仍意味著，每100個慢性腎病的患者中，有近90人不知道自己患有CKD。
一方面，這與CKD的疾病特點(diǎn)有關(guān)。由于多數(shù)CKD患者起病隱匿，早期沒有任何癥狀，導(dǎo)致許多患者發(fā)現(xiàn)時已達(dá)慢性腎臟病的終末期，很快需要腎臟替代治療。
另一方面，也與患者自身對疾病的認(rèn)識不足有關(guān)。有些患者在健康查體或診治其他疾病的過程中，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)患有CKD，但由于缺乏對該疾病的認(rèn)識，沒有進(jìn)行有效防治，最終導(dǎo)致腎功能較快下降，迅速進(jìn)展為ESRD。
相關(guān)研究結(jié)果顯示，67%的CKD患者在初診時，血肌酐水平就已經(jīng)超過了177 umol/L，腎臟功能輕度損害；65歲以上人群中，III期及以上CKD患病率則高達(dá)26.3%。
知曉率低不僅對患者而言，對醫(yī)生亦是如此。“2017年全球腎臟健康地圖”顯示，近一半國家的主治及副主治醫(yī)師對CKD準(zhǔn)則的認(rèn)識和采納在平均水平以下。
有學(xué)者對北京市282名基層全科醫(yī)生展開了CKD認(rèn)知調(diào)查。結(jié)果顯示，全科醫(yī)生對CKD相關(guān)知識的總體知曉率為24.9%。此外，在109名三級醫(yī)院非腎臟病科臨床醫(yī)生中，僅有39%知曉CKD的概念和分期，25%知曉CKD的診斷和防治；二級醫(yī)院與之相差不大；但在社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)生中，兩項比例均有所降低，分別為25%和21%。
“從目前全球腎病的防治情況看，即便是在CKD數(shù)據(jù)充足的國家，其公眾和相關(guān)衛(wèi)生保健部門仍然將重點(diǎn)放在了救治而非預(yù)防上?！痹撗芯孔髡呷缡钦f。
眼下，CKD已經(jīng)成為世界嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，是發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家共同面臨的一大挑戰(zhàn)。對于中國來說，必須從“以治為主、重治輕防”的防治思路，轉(zhuǎn)為“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的健康戰(zhàn)略，減少“因腎病致貧、因腎病返貧”，促進(jìn)CKD的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)和早治療。
我們期待在下一個全球疾病負(fù)擔(dān)報告中看到中國的努力成果。
參考資料：
[1]Primary Causes of End-Stage Renal Disease.US Pharm. 2016;41(8):6.
[2]Global nephrology workforce: gaps and opportunities toward a sustainable kidney care system
[3]Nephrology in China
[4]http://www.xinhuanet.com/politics/2017lh/2017-03/09/c_1120595994.htm
[5]提高慢性腎臟病的知曉率、治療率和控制率，減輕對國民健康的危害。陳香美
[6]各級醫(yī)院非腎臟科醫(yī)生對慢性腎病知曉率的調(diào)查分析。趙慧穎
[7]http://www.sohu.com/a/342909802_654274
[8]牛娜.北京市基層全科醫(yī)生對慢性腎臟病的認(rèn)知調(diào)查
[9]china kidney disease network (ck-net) 2015 annual data report. kidney int suppl (2011)(2019)
[10]專家共議透析服務(wù)可及性，保障尿毒癥患者生存質(zhì)量
[11]GBD Chronic Kidney Disease Collaboration.Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990onals for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet, Published Online February 13, 2020.
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕腎病頻道
本文作者：彥蓉
