?COVID-19隱性感染防控是個“小缺口”，但是個“大問題”，可能只是“冰山一角”
COVID-19隱性感染防控不容輕視！聽聽瞿介明教授怎么說！COVID-19隱性感染問題一直是眾多學(xué)者以及大眾十分關(guān)注的問題之一。隱性感染，顧名思義，患者感染了病毒，但是沒有相關(guān)的臨床表現(xiàn)。在臨床工作中，有一部分感染了COVID-19的患者在出現(xiàn)癥狀前，存在一段時間沒有臨床癥狀，屬于疾病的早期階段。如何鑒別與管理COVID-19隱性感染和臨床感染前的無癥狀患者，無論從公共衛(wèi)生角度還是臨床實踐指導(dǎo)，都是一個非常值得重視的話題。在中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會2020年會暨第十九屆中國呼吸醫(yī)師論壇（CACP 2020）上，來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的瞿介明教授分享了他寶貴的經(jīng)驗與觀點，并表示這個話題還處于不斷深入研究階段，是個“小缺口”，但是個“大問題”。瞿介明教授主要從COVID-19的現(xiàn)狀、不同感染類型、隱性感染的定義及分布、排毒特點、管理以及存在問題等方面分享了寶貴的觀點。無癥狀感染者定義為無臨床癥狀，呼吸道等標(biāo)本病原學(xué)陽性或血清特異性IgM呈陽性。隱性感染無癥狀感染者：自始至終是無癥狀感染者，即檢測新冠病毒核酸陽性或血清特異性IgM陽性后，隨訪觀察，始終不發(fā)病，即真正的無癥狀感染者，又稱隱性感染者；
潛伏期無癥狀感染者：潛伏期患者在出現(xiàn)臨床癥狀前的短暫過程。區(qū)分潛伏期感染者&隱形感染者，很重要的一點是時間觀察，觀察時間橫跨潛伏期和臨床癥狀期。瞿介明教授表示：判斷無癥狀感染者是隱性感染者or潛伏期患者，動態(tài)觀察至關(guān)重要！02 對于無癥狀感染者，現(xiàn)階段的防控存在什么樣的難題？首先目前研究與報道主要局限于有癥狀的個體以及確診患者的密切接觸者；此外，研究發(fā)現(xiàn)在無癥狀的個體體內(nèi)同樣存在SARS-COV-2，因此，疫情暴發(fā)的可能原因之一在于無癥狀患者的擴(kuò)散。基于目前的診斷方法，COVID-19診斷方法主要通過RT-PCR，由于此方法受樣本收集、運(yùn)輸以及儲存時間影響較大，具有一定的假陰性；現(xiàn)階段診斷標(biāo)準(zhǔn)難以對無癥狀感染者進(jìn)行有效甄別。目前缺乏大范圍的醫(yī)學(xué)研究，怎樣進(jìn)行有效甄別，我們還需要做更多的工作。03 COVID-19是否遵循常見傳染病的規(guī)律？對于感染性疾病，瞿介明教授用了一個非常形象的比喻——“冰山一角”，他表示我們能發(fā)現(xiàn)的有臨床癥狀的患者或者隱性感染者可能只是浮出水面的“冰山一角”，大量病例可能藏在看到的“冰山”以下。目前，新冠確診患者中，10%-20%為重型、60%為輕型和普通型、20%為無癥狀感染者。但是，COVID-19是否遵循常見傳染病的規(guī)律，即顯性感染只是我們能發(fā)現(xiàn)的小部分病例？瞿介明教授表示：但是尚無直接證據(jù)來說明這一點，我們能發(fā)現(xiàn)的有臨床癥狀患者或者隱性感染者可能只是“冰山一角”。瞿介明教授表示：目前國內(nèi)外確實存在SARS-CoV-2隱性感染者！根據(jù)哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心、廣州市第八人民醫(yī)院、上海對若干無癥狀感染者的跟蹤隨訪數(shù)據(jù)，我們可以發(fā)現(xiàn)在無癥狀感染者中，存在著不同比例的隱性感染者。05 SARS-CoV-2隱性感染者在人群中分布如何？各研究發(fā)現(xiàn)不同國家和地區(qū)無癥狀感染者比例差異較大，但隱性感染者相關(guān)數(shù)據(jù)缺乏。瞿介明教授表示：無癥狀感染者占比可能更大，隱性感染者占比可能較小。武漢全市核酸檢測出的300余名無癥狀感染者中隱性感染者相關(guān)數(shù)據(jù)值得我們期待。06 SARS-CoV-2隱性感染者體排出病毒時間？病毒載量如何？對于大家關(guān)心的，隱性感染者和潛伏期感染者的排毒時間和病毒載量之間是否存在差別？瞿介明教授引用一項研究結(jié)果給大家做了解讀。下圖中，APIS是處于潛伏期的無癥狀患者，APS為隱形感染者。圖2：COVID-19不同住院階段5APs和14APIs的可用Ct值
瞿介明教授表示，在這項研究中，作者發(fā)現(xiàn)隱性感染者和潛伏期無癥狀感染者排出病毒時間類似，無統(tǒng)計學(xué)差異。圖3：5個APS和14個APIS序列樣本COVID-19的Ct值
另外，該研究作者還發(fā)現(xiàn)，與潛伏期無癥狀感染者相比，隱性感染者體內(nèi)病毒載量稍低。瞿介明教授表示：隱性感染者是否具有傳染性？傳染性的強(qiáng)弱是否與病毒載量存在關(guān)系？仍需要大規(guī)模及深入研究。另外，為什么會出現(xiàn)隱性感染？機(jī)體是攜帶病毒的，但不發(fā)生臨床癥狀，機(jī)體的免疫狀態(tài)發(fā)生了什么樣的改變？這些問題還未有明確答案。對于如何更好地篩查SARS-CoV-2隱性感染者，瞿介明教授表示除了核酸檢測以外，抗體檢測也是需要的，如IgM、IgA、IgG的檢測。對于SARS-CoV-2隱性感染者的篩查，目前推薦RT-PCR核酸檢測聯(lián)合血清特異性抗體檢測。但是，需要注意的是，IgM出現(xiàn)時間早，IgA、IgG相對滯后幾天出現(xiàn)，甚至可能滯后一周，瞿介明教授提醒，抗體檢測時需要注意抗體出現(xiàn)時間與病程之間的關(guān)系。Q2：如何管理SARS-CoV-2隱性感染？
瞿介明教授告訴我們，SARS-CoV-2隱性感染管理是一個難點，無法進(jìn)行全人群大規(guī)模篩查，目前沒有一個很好的管理方案。目前的防控措施：對新冠肺炎確診或疑似病例的密切接觸者、歸國或來華人員等重點人員進(jìn)行集中隔離：觀察14天后，隱性感染的無癥狀感染者自動轉(zhuǎn)陰，潛伏期的無癥狀感染者逐漸發(fā)病，成為確診病例。存在問題：在隔離觀察過程中，由于核酸取樣問題，核酸檢測可能存在假陰性，造成一定的誤診率。解決方案：一段時間內(nèi)多次篩查和監(jiān)測核酸，需要加快核酸檢測試劑的研發(fā)力度和操作流程標(biāo)準(zhǔn)化，聯(lián)合血液抗體檢測等其他檢測手段。- 如何早期發(fā)現(xiàn)和識別隱性感染者；
- 無癥狀感染者比例的研究：通過血清流行病學(xué)聯(lián)合核酸檢測調(diào)查研究，明確隱性感染在人群中的感染比例；
- 無癥狀感染者傳染性的研究：可從隱性感染無癥狀感染者和潛伏期無癥狀感染者兩方面著手；也可跟蹤觀察，比較兩類感染者的排毒異同及規(guī)律，判斷傳染性差異；
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