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隨著近年來新醫(yī)改逐漸探入深水區(qū)以及政府、企業(yè)、個(gè)人對(duì)健康管理的重視,保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)逐步向傳統(tǒng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈上游延伸，從事后賠付逐步轉(zhuǎn)向事前健康管理和預(yù)防，“健康保險(xiǎn)+健康管理”的業(yè)務(wù)模式不斷升溫。即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在提供健康保險(xiǎn)的同時(shí)，向客戶提供配套的健康管理服務(wù)，滿足其全程健康服務(wù)需求。實(shí)現(xiàn)健康管理和健康保障的融合發(fā)展是保險(xiǎn)業(yè)未來發(fā)展的大趨勢(shì)，但作為一種創(chuàng)新形式，如何將健康管理整合到保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營中，還沒有切實(shí)可行的模式。

早在10多年前專業(yè)健康險(xiǎn)公司成立之初，健康管理就已經(jīng)被各家公司確定為健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的核心動(dòng)力，并紛紛構(gòu)建自己的健康管理模式，設(shè)計(jì)健康管理服務(wù)、融合健康險(xiǎn)產(chǎn)品、搭建醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)等。傳統(tǒng)的保險(xiǎn)保障嫁接健康管理對(duì)險(xiǎn)企和被保險(xiǎn)人來說可謂是雙贏之舉，可以從根本上解決醫(yī)療支出過高問題，降低被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用支出，從而減低保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的理賠支出成本。

2014年10月，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的若干意見》，意見指出，到2020年，基本建立市場(chǎng)體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營誠信規(guī)范的現(xiàn)代商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極開發(fā)與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，加強(qiáng)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)、慢性病管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失。

目前國內(nèi)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主要通過與獨(dú)立的第三方健康管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，以購買外包服務(wù)項(xiàng)目為主、自建服務(wù)項(xiàng)目為輔的方式，向客戶提供健康管理服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括健康咨詢、健康體檢、健康評(píng)估、預(yù)約掛號(hào)、專家健康講座、生活方式指導(dǎo)，甚至養(yǎng)生調(diào)理食品等。

但保險(xiǎn)業(yè)的“健康管理”，對(duì)于用之不多、知之甚少的消費(fèi)者來說，依然是個(gè)新事物。普遍存在賠付率高、經(jīng)營業(yè)績(jī)不理想、處境艱難的情況，且健康保險(xiǎn)和健康管理的結(jié)合形式仍很粗淺，服務(wù)質(zhì)量也不盡如人意。

我們簡(jiǎn)單分析一下其中的原因

客戶需求不明確

近年來我國居民的健康意識(shí)不斷地在加強(qiáng)，但是對(duì)健康的重視并不完全等同于對(duì)健康管理的需求。在健康險(xiǎn)繁榮的背后，出現(xiàn)的健康管理產(chǎn)品和服務(wù)卻并未真正切中客戶的健康需求。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)缺少恰當(dāng)實(shí)用的服務(wù)產(chǎn)品，沒有讓客戶認(rèn)識(shí)到健康管理服務(wù)的效果與價(jià)值?？蛻魧?duì)健康服務(wù)的敏感度不高，就會(huì)很難主動(dòng)參與到保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)定的健康服務(wù)項(xiàng)目中。

服務(wù)內(nèi)容缺陷

主要集中在咨詢、提醒、指導(dǎo)等信息提供等項(xiàng)目，缺少真正與客戶健康利益密切相關(guān)的服務(wù)內(nèi)容。總體而言，健康保險(xiǎn)業(yè)的健康管理目前只能達(dá)到對(duì)被保險(xiǎn)人提供健康指導(dǎo)的層面。而且，健康管理服務(wù)設(shè)計(jì)流程往往包括了事前、事中、事后全過程，內(nèi)容覆蓋了健康預(yù)防、就醫(yī)輔助、以及康復(fù)管理?？蛻魷贤ㄊ马?xiàng)多，服務(wù)流程長(zhǎng)，管理工作復(fù)雜，服務(wù)效率及品質(zhì)不易保證。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)的作用發(fā)揮不夠

通過就醫(yī)指導(dǎo)影響客戶健康意識(shí)，參與健康管理過程非常關(guān)鍵，但目前醫(yī)療服務(wù)在健康管理中明顯不足。我國健康管理市場(chǎng)，醫(yī)療資源的整合不足，大多醫(yī)院合作關(guān)系比較松散，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或健康管理公司的影響力觸及不到醫(yī)療服務(wù)行為。

開展健康管理降低人群慢性病發(fā)病率是降低醫(yī)療費(fèi)用的根本途徑，因此建立適合保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的健康管理模式至關(guān)重要。

服務(wù)完全外包模式： 

在這種模式下，服務(wù)完全由健康管理機(jī)構(gòu)提供，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采用整體購買的方式。對(duì)于自身服務(wù)于管理能力不夠，需近期占領(lǐng)市場(chǎng)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來說，通常采用此種模式。

優(yōu)點(diǎn)：①服務(wù)提供者專業(yè)且經(jīng)驗(yàn)豐富②易于衡量資金投入，計(jì)算投資回報(bào)率③對(duì)市場(chǎng)需求變化反應(yīng)快。

缺點(diǎn):①保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)于服務(wù)質(zhì)量缺乏控制力②所能提供服務(wù)受市場(chǎng)供給限制③服務(wù)體系靈活性差不易根據(jù)客戶要求進(jìn)行更改。

自行提供服務(wù)模式

在該模式下，由健康管理機(jī)構(gòu)提供核心技術(shù)，服務(wù)實(shí)施方式和內(nèi)容由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與健康管理機(jī)構(gòu)協(xié)商確定，最后由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接面向客戶提供服務(wù)。對(duì)于將健康管理作為長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，通常采用這種模式。

優(yōu)點(diǎn)：①能夠很好地控制服務(wù)質(zhì)量②短期成本投入較少③可以整合不同服務(wù)資源，為客戶提供統(tǒng)一服務(wù)。

缺點(diǎn): ①對(duì)市場(chǎng)變化反應(yīng)慢②新服務(wù)項(xiàng)目的開發(fā)需要較長(zhǎng)周期③可以整合不同服務(wù)資源，為客戶提供統(tǒng)一服務(wù)。

目前也有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自建健康管理公司，提供全生命周期的健康管理，并承接其他保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或其他第三方公司的業(yè)務(wù)，但還是極少數(shù)。

共同投資模式

由健康保險(xiǎn)與健康管理機(jī)構(gòu)共同投入資金和人力，合作建立用于提供健康管理服務(wù)的機(jī)構(gòu)。一方面，服務(wù)成本支出由雙方按協(xié)議分擔(dān)，服務(wù)實(shí)施由機(jī)構(gòu)內(nèi)相關(guān)人員進(jìn)行開展；另一方面，服務(wù)實(shí)施與項(xiàng)目開展的利潤和風(fēng)險(xiǎn)也由雙方共同分享與承擔(dān)。由于此種模式需要健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投入較大、運(yùn)轉(zhuǎn)周期長(zhǎng)、不確定因素多，目前在國內(nèi)尚處于理論探索階段。

要實(shí)現(xiàn)健康管理與健康保險(xiǎn)的結(jié)合，主要做兩項(xiàng)工作：一是要延伸和擴(kuò)展為客戶提供的健康服務(wù)，二是要實(shí)施面向各個(gè)健康診療環(huán)節(jié)的全程風(fēng)險(xiǎn)管控。上述兩項(xiàng)工作構(gòu)成了健康管理體系的核心任務(wù)：健康指導(dǎo)和診療干預(yù)。為此，需要完成以下準(zhǔn)備工作：

1.搭建服務(wù)支持平臺(tái)：確保健康服務(wù)于風(fēng)險(xiǎn)管控的順利實(shí)施，需在以下3個(gè)方面完成基礎(chǔ)平臺(tái)建設(shè)工作:

?醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)：包括不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同層次醫(yī)師隊(duì)伍、各類專業(yè)健康管理機(jī)構(gòu)以及其他衛(wèi)生行業(yè)組織。

?信息技術(shù)平臺(tái)：指可以收集、統(tǒng)計(jì)、分析客戶健康信息和風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)果的個(gè)人健康檔案管理系統(tǒng)。

?技術(shù)管理平臺(tái):由醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)提供診療服務(wù)和健康管理的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)與操作方法，提供用于專業(yè)和一般服務(wù)人員的培訓(xùn)教材與方案。

2.建立完善的服務(wù)體系：包含了從健康、亞健康、疾病到診療、康復(fù)等全程的咨詢、指導(dǎo)、評(píng)估與干預(yù)等健康管理服務(wù)流程，以及從健康咨詢、健康維護(hù)到就診服務(wù)、診療管理等全面的服務(wù)計(jì)劃。需要保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各部門協(xié)作并建立規(guī)范的業(yè)務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)健康管理服務(wù)系統(tǒng)化和體系化運(yùn)作。

3.建立健康診療風(fēng)險(xiǎn)控制模式：從疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、就診行為風(fēng)險(xiǎn)和診療措施風(fēng)險(xiǎn)等方面，進(jìn)行健康診療信息收集，客戶和服務(wù)提供者的健康、診療服務(wù)行為和費(fèi)用方面的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，大病、慢性病、診療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)提供者、診療服務(wù)數(shù)量和費(fèi)用等方面的干預(yù)措施。

健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的健康管理服務(wù)內(nèi)容可以分為以下四個(gè)方面：

1.生活方式管理：針對(duì)飲食，吸煙情況，飲酒情況，體力活動(dòng)體育鍛煉和職業(yè)精神與社會(huì)因素等方面對(duì)客戶生活方式提出改善建議。

2.需求管理：包括咨詢指導(dǎo)服務(wù)和就醫(yī)診療便利服務(wù)，幫助客戶選擇合適的醫(yī)療方式來解決日常生活中的健康問題。

3.慢性病管理：為患有特定疾病的人提供需要的醫(yī)療保健服務(wù)，對(duì)影響慢性病的因素進(jìn)行分析，從多方位多層面對(duì)其慢性病危險(xiǎn)因素進(jìn)行有效干預(yù)并提供醫(yī)療支持。

4.重大疾病管理：提供重大疾病的預(yù)防保障措施，例如進(jìn)行重大疾病體檢，根據(jù)體檢情況對(duì)出現(xiàn)的異常情況進(jìn)行及時(shí)的治療，使疾病發(fā)生的概率降到最低。在客戶發(fā)生重大疾病之后，協(xié)助客戶及時(shí)就醫(yī)、縮短看病流程，為客戶健康建立快速便捷的服務(wù)通道。

5.傷殘管理：幫助員工正確利用健康信息,減少工作地點(diǎn)殘疾事故的發(fā)生,盡量減少因殘疾造成的勞動(dòng)和生活能力下降。

可以分為以下三個(gè)方面：

1.健康維護(hù)服務(wù)：提供健康評(píng)估、健康咨詢、健康教育、健康干預(yù)等綜合性、常規(guī)性的健康管理服務(wù)，滿足健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的常規(guī)健康管理服務(wù)需求。

2.慢性病健康改善服務(wù)：提供危險(xiǎn)因素干預(yù)、慢病管理、康復(fù)指導(dǎo)。如按照客戶保障責(zé)任和健康風(fēng)險(xiǎn)分類結(jié)果進(jìn)行有針對(duì)性的干預(yù)和管理，包括非現(xiàn)場(chǎng)管理（電話指導(dǎo)）和現(xiàn)場(chǎng)管理（體檢等）。

3.全程健康管理服務(wù)：以中高端客戶為目標(biāo)客戶，對(duì)客戶實(shí)行“健康管理終身負(fù)責(zé)制”，提供健康一站式服務(wù)，建立信息檔案，每5年更新一次，對(duì)客戶健康情況進(jìn)行分析評(píng)估，提供健康咨詢，對(duì)健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。

健康管理服務(wù)實(shí)施環(huán)節(jié)包括客戶群體選擇、健康風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別劃分、健康管理目標(biāo)與方案制定、行為管理與跟蹤、管理效果評(píng)估與方案調(diào)整五個(gè)階段。

1.客戶群體選擇：即通過健康管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)分析，對(duì)保全、理賠統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和人群相關(guān)健康指標(biāo)等進(jìn)行甄選，確定潛在客戶的選擇標(biāo)準(zhǔn)，尋找適合進(jìn)行健康管理計(jì)劃的目標(biāo)人群，邀請(qǐng)?jiān)擃惾巳嚎蛻艏尤虢】倒芾碛?jì)劃。

2.健康風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別劃分：利用健康管理系統(tǒng)，全面分析客戶的各類健康指標(biāo)，對(duì)客戶健康情況和疾病風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別(嚴(yán)重程度)進(jìn)行分類，實(shí)施個(gè)性化和有針對(duì)性的健康管理服務(wù)。

3.健康管理目標(biāo)與方案制定：通過與客戶之間的交流分析，確認(rèn)客戶的健康行為改善期望程度，借助健康管理系統(tǒng)的輔助，協(xié)助病人制定具體、具有較強(qiáng)可操作性、有助于增強(qiáng)客戶自信心和行為改善意愿、與客戶健康狀況維護(hù)和改善具有密切相關(guān)性的階段目標(biāo)及管理方案。

4.行為管理與跟蹤: 根據(jù)制定的健康管理目標(biāo)與方案，為客戶提供針對(duì)性的健康管理服務(wù)，并對(duì)客戶的健康指標(biāo)變化進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)、跟蹤與統(tǒng)計(jì)。

5.管理效果評(píng)估與方案調(diào)整：當(dāng)一個(gè)健康管理療程結(jié)束時(shí)，從健康管理目標(biāo)的達(dá)成度、行為管理的醫(yī)療效果、健康管理的經(jīng)濟(jì)效果、客戶忠誠度等方面對(duì)客戶的健康變化情況、健康管理服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用支出控制情況進(jìn)行評(píng)估，專家再根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)下一個(gè)療程的健康管理方案進(jìn)行調(diào)整。