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糖尿病腎病是糖尿病的一種常見的微血管并發(fā)癥。在逐漸發(fā)展的腎臟損害中，可見彌漫性和結(jié)節(jié)性腎小球硬化，以及與這些病理改變相伴隨的水腫、蛋白尿、高血壓等臨床表現(xiàn)，最后直接導致腎功能衰竭。目前全世界約有糖尿病患者1.5 億人，我國約有近2千萬人，其中Ⅰ型占10％，Ⅱ型占90％。Ⅰ型中有約35％發(fā)生糖尿病腎病，而Ⅱ型中有約25％發(fā)生。有報道，糖尿病腎病已成為終末期腎病的（ＥＳＲＤ）的第一位原因。美國透析患者中３０％來自糖尿病腎病，接受腎移植約１／５為糖尿病腎病患者。北京的一項研究顯示，糖尿病合并腎病和尿毒癥的概率較非糖尿病人高效７倍。糖尿病１０＿２０年后，約半數(shù)會發(fā)生腎功能衰竭。因此，對糖尿病腎病的診斷和治療應(yīng)予以足夠的重視。
糖尿病的診斷應(yīng)注意以下診斷要點：①糖尿病病程較長（１０－１５年）和／或糖尿病其它器官的微血管病變（如眼底改變、周圍神經(jīng)炎、心肌病、動脈硬化和冠心病等）；②蛋白尿持續(xù)＞０.5g/d而出除外高血壓及其它腎臟疾病；③尿微量白蛋白、尿蛋白排出率的測定有助于早期診斷；④具有腎炎或腎病綜合癥的臨床特點，晚期可出現(xiàn)腎功能衰竭：⑤腎臟病理檢查（腎小球基底膜增厚，系膜基質(zhì)增殖、結(jié)節(jié)性腎小球硬化、出球和入球小動脈透明變性、腎小球囊滴狀改變）有助于確診。
臨床分期及表現(xiàn)：按Ｍogensen建議，根據(jù)糖尿病患者腎功能和病理改變的演進和臨床表現(xiàn)可分為如下五期。Ⅰ期以腎小球濾過率增高和腎臟體積增大為主要特征。但無明顯的組織病理學改變，血壓正常；Ⅱ期為正常白蛋白尿期，此期病理改變表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚和基質(zhì)增加。但臨床表現(xiàn)不明顯，尿白蛋白排出率（νAE）基本正常（＜２０μg/min），運動時νAE增高但休息可恢復。血壓仍在正常范圍。Ⅲ期為早期糖尿病腎病期，此期腎小球基底膜增厚和系膜基質(zhì)增加較前更加明顯，已有腎小球結(jié)節(jié)型和彌漫型病變及腎小球玻璃樣變，部分腎小球開始出現(xiàn)荒廢?；颊吣虬椎鞍着懦雎食掷m(xù)在２０－２００μg／min之間，血壓可在正常范圍內(nèi)升高或高于正常；Ⅳ期為臨床糖尿病腎病期，此期病理檢查發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜腎顯增厚，系膜基質(zhì)增寬，荒廢的腎小球增加，殘余腎小球代償性肥大?；颊吣虬椎鞍着懦雎剩荆玻埃唉蘥／min，出現(xiàn)非選擇性蛋白尿，（部分病人每日尿蛋白排出量＞２.0g，并同時伴有鏡下血尿和少量管型），ＧＦＲ降至正常以下，血壓升高；Ⅴ期為終末期腎功能衰竭期，此期腎小球基底膜廣泛增厚，腎球毛細血管腔進行性狹窄和更多的腎小球荒廢?；颊吲R床表現(xiàn)為嚴重的高血壓、低蛋白血癥和水腫，腎功能進行性下降，進而導致氮質(zhì)血癥和腎功能衰竭。
現(xiàn)代醫(yī)學認為，糖尿病腎病是糖尿病全身微血管病變在腎臟局部的表現(xiàn)。其發(fā)病與高血糖有關(guān)，但高血糖的致病機制目前尚不明了，似涉及以下諸方面：①高血糖刺激腎臟的TGF－β合成增加，進而導致細胞外基質(zhì)（ECM）合成增加,分解減少，促使ECM堆積；②高血糖引起腎臟血流動力學改變，即腎臟血流增加，腎小球發(fā)生高灌注和高濾過，從而導致腎臟發(fā)生形態(tài)學的損害；③高血糖引起多元醇途徑活力增強，通過多元醇途徑，使細胞內(nèi)糖在醛糖還原酶的作用下，轉(zhuǎn)化成山梨醇，后者有細胞毒素作用。此外，細胞內(nèi)山梨醇增加則肌醇含量減少，而使膜磷酸脂酰肌醇合成減少，引起Na-K-ATP酶活性下降，導致細胞功能紊亂和結(jié)構(gòu)異常；④在高糖狀態(tài)下，腎臟纖維蛋白、膠原、以及細胞外基質(zhì)和細胞膜成分的組織蛋白等發(fā)生糖化，形成糖化蛋白產(chǎn)物，從而引起功能紊亂和組織結(jié)構(gòu)異常；其糖化蛋白產(chǎn)物進一步形成中期及晚期的糖基化產(chǎn)物（ACE），其與巨噬細胞和內(nèi)皮細胞上的ACE受體結(jié)合，促使巨噬細胞和內(nèi)皮細胞釋放細胞因子、內(nèi)皮素1和組織因子等，從而亦引起腎臟一系列病理生理和組織結(jié)構(gòu)上的改變；⑤高血糖通過影響內(nèi)皮細胞功能參與腎病形成的可能性也逐漸受到重視。實驗發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病病人血管內(nèi)皮細胞前腎素水平、Von Willebrand因子活性、血栓調(diào)素（thrombomodulin）和其它因子明顯高于無腎病的糖尿病病人。
此外，有學者認為高血糖時，腎小球GBM陰電荷降低，導致基底膜通透性增加，故蛋白易于漏出。有學者認為本病的發(fā)生與遺傳有關(guān)。
中醫(yī)認為，本病的形成多由稟賦不足，臟精虧虛，陰虛質(zhì)燥；過食肥甘，醇酒厚味，中焦積熱；情志所傷，過違其度，肝火暴張以及房事不節(jié)，陰精妄耗，腎虧液損，以致陰精虧損，燥熱偏盛，其肺受燥熱薰灼，則不能敷布津液以致水液直趨下行，隨小便排出體外，故口渴而小便多；脾胃為燥熱所傷，則胃火熾盛，脾陰不足，胃熱則消谷，脾虛則不能轉(zhuǎn)輸水谷精微，以致口渴多飲，多食易饑，小便味甘；腎為燥熱所傷，以致水虧火旺，煎熬臟腑，上燔心肺則煩渴多飲，中灼脾胃則消谷善饑，下擾腎關(guān)以致固攝無權(quán)，精微外溢則尿多而甜或濃如脂膏。日久則陰傷及氣，氣損及陽而出現(xiàn)氣陰兩虧，陰陽兩虛的臨床證候；病程中每多出現(xiàn)因虛致實的病理機轉(zhuǎn)，如氣傷陽弱則導致脾胃運化無權(quán)，腎關(guān)開闔失常，三焦決瀆失職，以致水濕內(nèi)聚而引發(fā)水腫、脹滿、尿濁等變證；或因陰虛血少而粘，氣虛血行遲緩，陽虛血寒而凝以及水濕停積，水病及血等，導致血脈瘀阻，而出現(xiàn)肢體經(jīng)脈不暢，腎絡(luò)或腦脈瘀滯等病變；病至后期，每因臟腑至虛、功能衰敗，腎失開闔而濁邪內(nèi)聚，脾失運化而升降逆亂，從而出現(xiàn)腎勞、溺毒、關(guān)格等危重病候。其病變發(fā)生、發(fā)展的不同階段，其病位雖與五臟相關(guān)，但主要在肺、脾、腎三臟，而尤以腎為重。
糖尿病腎病尚無特效療法。因而，對糖尿病早期診斷和早期治療，控制好血糖，防止糖尿病腎病發(fā)生為葉教授臨床所重視。一旦尿常規(guī)檢出蛋白，其腎損害已不可逆轉(zhuǎn)，故在糖尿?、笃谝郧?，如能嚴格地控制血糖和控制高血壓等，可以減慢其發(fā)展速度，甚至逆轉(zhuǎn)病情。
１、嚴格控制血糖：對糖尿病病人，特別是發(fā)生腎病傾向者，應(yīng)嚴格控制血糖。如胰島素或口服的治療糖尿病藥物優(yōu)降糖、美吡達、甲磺丁脲等，有助于防止發(fā)生腎臟損害。對于早期糖尿病患者，嚴格控制血糖，可以延緩腎臟病的進展。此外，嚴格控制血糖至接近正常水平，對原來無合并癥者可減少或推遲慢性合并癥的發(fā)生；對已有合并癥者可延緩其進展。但隨著病情進展，出現(xiàn)腎功能衰竭時，由于經(jīng)腎滅活的胰島素減少，每易出現(xiàn)低血糖，故應(yīng)嚴密監(jiān)測血糖，及時調(diào)整降糖藥物的用量。
２、降壓藥物治療：高血壓是糖尿病常見的癥狀之一，可加快糖尿病的發(fā)展進程，促使腎功能衰竭的發(fā)生和發(fā)展。有效降壓治療可以減慢腎小球濾過率的下降速率，減少尿蛋白排出量。
對糖尿病腎病高血壓的治療應(yīng)首選開博通、依那普利這類血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和受體拮抗劑（ARB），它不僅能夠控制血壓，且能減輕蛋白尿和延緩腎功能衰竭的發(fā)生。對無高血壓的糖尿病腎病患者，此類制劑也會減緩腎小球損傷的進展，并可減少蛋白尿。
此外鈣離子通道阻滯劑心痛定、尼莫地平，α受體阻滯劑哌唑嗪等藥物均有減少蛋白尿，保護腎功能的作用，可依據(jù)患者的具體情況酌情選用。
３、飲食治療：執(zhí)行糖尿病飲食，限制蛋白質(zhì)攝入，可以減低腎小球內(nèi)壓力，減輕高濾過和減少蛋白尿，是延緩腎臟病變發(fā)展的最基本的治療措施。臨床上在腎臟病變的早期即需實施低蛋白飲食。目前推薦的蛋白攝取量為每公斤體重0.6－0 .8 g／d，并且動物精蛋白應(yīng)占其總量的2／3以上。如果能測定24h尿素排泄量，食物蛋白的攝取量（g/d）可用下式計算：尿素排泄量g／d?3－15。
４、抗凝及降脂治療；糖尿病常伴有高凝狀態(tài)和高脂血癥,，是加重微血管病變，導致腎血管硬化的重要因素之一。臨床上口服潘生丁、腸溶阿斯區(qū)林、華法令等，有助于改善糖尿病的高凝狀態(tài)；服用月見草油、多烯康、美降脂等降脂藥物可以減輕患者的脂血癥。從而改善糖尿病的病情。本科室研制的腎寧5號膠囊具有化瘀、通絡(luò)、降脂的作用，且能明顯地減少患者的尿蛋白，具有一舉多得之效。
５、透析治療和腎移植：糖尿病患者一旦進入終末期腎衰，就應(yīng)進行透析或腎移植治療。臨床上對于糖尿病患者常以血肌酐442~530.4μmol／L（5~6mg／dl）作為透析和腎移植的指征。
中醫(yī)可辨證分為以下四型進行治療：⑴陰虛燥熱型：癥見煩渴多飲，消谷善饑，口干舌燥，尿頻量多，尿色混黃，身體漸瘦，舌紅苔黃，脈洪數(shù)。多見于糖尿病的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。治宜滋陰清熱，，生津止渴。方以白虎加人參湯加減（生石膏、知母、甘草、粳米）。⑵氣陰兩虛型：癥見形體消瘦，神疲乏力，心慌氣短，口渴多飲，小便頻數(shù)，舌紅苔薄，脈細數(shù)無力。多見于糖尿病腎病Ⅲ期臨床患者。治宜益氣養(yǎng)陰、清熱生津。方以生脈散合玉女煎加減（人參、麥冬、五味子、生石膏、熟地、知母、懷牛膝）。⑶陰陽兩虛型：癥見小便頻數(shù)或尿量減少，混濁如膏，面色黧黑，腰膝酸軟，甚則陽痿，面足微腫，舌暗淡苔白，脈沉細無力。多見于糖尿病腎病Ⅳ期以后。治宜滋陰溫腎、固攝精氣。方以金匱腎氣丸加減（生地、山藥、山萸、附子、肉桂、丹皮、茯苓、澤瀉）。⑷陽虛水泛型：癥見面浮身腫，腰以下為重，按之凹陷不起，甚至伴有腹部腫大，胸悶氣促，眩暈心悸，腰部冷痛酸重，神疲怯寒，尿量減少，甚或無尿，口淡不渴，納差便溏，舌質(zhì)淡胖，苔白或膩，脈,沉細無力。多見于糖尿病腎?、羝谝院蟆Ｖ我藴啬I健脾，化氣行水。方以真武湯合五皮飲加減（附子、白術(shù)、白芍、茯苓皮、生姜、桑白皮、大腹皮、陳皮）。
對于糖尿病腎病的飲食調(diào)護，一般以新鮮蔬菜、精肉、蛋類等品為宜，忌食辛辣棘刺激之品。水腫者要限制鈉的攝入，出現(xiàn)腎病綜合征者要增加蛋白質(zhì)的入量。此外，還要注意預(yù)防感冒，保持呼吸道通暢，防止合并感染，糾正糖代謝紊亂，增強抵抗力，以減少感染的并發(fā)癥。勤洗手足，修剪指甲、趾甲，預(yù)防甲溝炎，以避免發(fā)生感染。
在糖尿病腎病的臨床治療上，筆者著重強調(diào)：(1) 重視早期診斷、恰當治療：糖尿病腎病的早期診斷和治療是提高療效的關(guān)健。糖尿病腎病一旦發(fā)生微白蛋白尿，即提示腎臟發(fā)生病理改變，此時如能嚴格地控制血糖，控制血壓和限制蛋白質(zhì)攝入量以及防治尿路感染，避免使用腎毒性藥物等，則可有效地延緩腎臟疾病的進展。在控制血糖時，不宜使用雙胍類及經(jīng)腎臟代謝的藥物，尤其在腎臟功能出現(xiàn)損害時更應(yīng)如此，因前者易誘發(fā)乳酸中毒，并可加重腎功能衰竭時的代謝性酸中毒癥狀；后者經(jīng)腎代謝，可加重腎臟負擔，并可造成嚴重的持續(xù)性低血糖。對Ⅰ型糖尿病患者必以胰島素控制血糖，而對Ⅱ型糖尿病患者應(yīng)首選磺脲類降糖藥物。但使用磺脲類降糖藥物，應(yīng)注意避免與增強其降糖及延緩其排泄作用的藥物合用，如水楊酸類、保泰松、安妥明、β受體阻滯劑等，以免引起低血糖反應(yīng)。因低血糖是磺脲類藥物最常見的最嚴重的副作用,導致死亡的病例屢有報導，低血糖反應(yīng)的特點，每多發(fā)生于中、老年人和初次使用磺脲類藥物數(shù)天或數(shù)周后，或糖耐量異常、或糖尿病腎病晚期，腎功能明顯受損者。對此，要嚴格掌握適應(yīng)癥，選用不經(jīng)腎臟排泄且半衰期短的藥物，如糖適平等。在劑量上要注意個體化用藥，從小劑量開始，根據(jù)血糖的變化，逐步調(diào)整至合適劑量。在控制高血壓時，不宜使用β受體阻滯劑,因其有影響糖代謝和腎小球濾過率、減慢心率、抑制心肌收縮力等作用，?？稍斐蓢乐氐某掷m(xù)性低血壓以及掩蓋了某些低血糖反應(yīng)的癥狀。利尿降壓藥氫氯噻嗪，亦非所宜，因其不利于血糖的控制，特別是對Ⅰ型糖尿病患者來說，有加速糖尿病腎病發(fā)展的可能。保鉀利尿藥的使用也須謹慎，因糖尿病腎病患者容易引起高血鉀。使用甲基多巴或哌唑嗪要切切注意體位性低血壓。在糖尿病腎病降壓藥物選擇上，首推開博通、依那普利這類血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，用之于早期糖尿病腎病伴高血壓者，不僅能降低血壓，而且能減少患者尿蛋白的排球量，延緩腎臟功能的損害和進展。既使對于糖尿病腎病無明顯高血壓的患者也極具臨床意義。這是由于該藥能降低出球小動脈阻力，故能減少腎小球內(nèi)壓力，減輕腎小球的高濾過，從而能減輕蛋白尿和延緩腎功能衰竭的發(fā)生與發(fā)展。 (２)力倡四大病機，守機施治：在運用中醫(yī)藥治療糖尿病腎病方面也積累了豐富的經(jīng)驗。在對糖尿病腎病的病機認識上，我們提出“虛、濕、瘀、濁” 四大病理機制，并強調(diào)虛是構(gòu)成糖尿病腎病的病理基礎(chǔ)。在疾病的早期多表現(xiàn)為肺胃或肺腎的陰液虧損，日久則陰傷及氣，氣損及陽而出現(xiàn)氣陰兩虧，陰陽兩虛以及脾腎陽氣虛衰的病理改變。病程中又常出現(xiàn)因虛致實的病理機轉(zhuǎn)，如氣虛陽弱每可導致脾胃運化無權(quán)，腎關(guān)開闔失常，三焦決瀆失職，而出現(xiàn)水濕停聚；以及陰虛血少脈澀，氣虛血行無力，陽虛血寒凝滯而顯現(xiàn)瘀血病機；濕聚血瘀又可化熱生毒。病至后期，每因臟腑衰敗，腎失開闔而導致濁邪內(nèi)聚。從而表現(xiàn)為糖尿病腎病虛實錯雜、本虛標實之錯綜復雜的病理特點。我們認為，糖尿病腎病早期是以虛為病機的主要方面，同時濕與瘀也是其不可忽視的病機關(guān)鍵，并且貫穿于糖尿病腎病的整個病程。隨著糖尿病腎病的病情進展，其水濕、瘀血的臨床表現(xiàn)亦逐漸加重。水濕阻遏與瘀血內(nèi)停不但與病情的活動至為相關(guān)，而且也是導致和加重腎功能損害的重要因素。病至后期，病機向陰陽兩虛和脾腎陽衰憊轉(zhuǎn)化，此時患者水腫加重，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，中醫(yī)稱之溺濁。濕、瘀、濁交相濟惡，遂成新的致病因素，進一步導致五臟形質(zhì)的損傷，出現(xiàn)多臟器受損的嚴重局面。如水濕，溺濁上凌心肺，則可引起喘悶、心悸；中亂脾胃，則可出現(xiàn)嘔惡，脘痞；下擾腎關(guān)，則可導致尿濁、癃閉。甚至入營竄血、蒙蔽心神，而出現(xiàn)動血發(fā)斑，神昏譫語等危重證侯。又如瘀血內(nèi)停，最易痹阻腎絡(luò)，影響腎臟氣化，而導致水腫、蛋白尿，甚至損害腎臟功能。同時，亦可造成多種并發(fā)癥，如瘀血阻于腦絡(luò)而致中風；阻于眼目則視瞻昏渺；阻于心脈則引發(fā)胸痹；阻于肢體則麻木刺痛；阻于腳趾而致脫骨疽等。臨床上治療糖尿病腎病應(yīng)緊扣虛、濕、瘀、濁之病機，分清虛、實之主次，恰當立法、遣方和用藥。虛多實少者以補虛為主，兼顧其實；實多虛少者以祛邪為先，扶正為次。在用藥上，我們主張養(yǎng)陰不宜滋膩，而喜用沙參、女貞子、旱蓮草之類；扶陽最忌溫燥，多選用菟絲子、肉蓯蓉、補骨脂之屬；祛濕不忘運脾，最習用白術(shù)、茯苓等藥；降濁當須通達腸腑,常以酒軍推陳致新；化瘀多以蟲蟻搜剔，常用地龍、全蝎祛瘀通絡(luò)。
