第二章
第四節(jié) 急性化膿性甲狀腺炎
一.概述
急性化膿性甲狀腺炎（acute suppurative thyroiditis ,AST）是指甲狀腺罹患細菌感染(占多數(shù))或真菌感染所致的急性炎癥性疾病。AST是急性甲狀腺炎的主要類型，但臨床較少見。本病可發(fā)生于任何年齡，多見于20~40歲女性，小兒左側多見。
正常的甲狀腺因其有完整的包膜，豐富的血流供應和淋巴灌注及局部的高濃度碘離子，使其很難發(fā)生化膿性感染。如果甲狀腺局部血流循環(huán)不良，碘濃度降低，甲狀腺的抗感染能力消弱，相對較容易發(fā)生感染。因此，甲狀腺發(fā)生化膿性感染多數(shù)(約61％)是在甲狀腺原有疾病基礎上發(fā)生感染，如甲狀腺腫、腺瘤或結節(jié)性甲腫。
AST常見致病菌有金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、肺炎球菌、大腸桿菌等，亦有少見的假絲酵母菌、布魯氏菌、寄生蟲或梅毒等，其他厭氧菌偶爾也可致病，在免疫力低下的患者易出現(xiàn)真菌或卡氏肺囊蟲感染，應予注意?？蔀閱为毟腥荆部蔀榛旌细腥?。感染途徑多為血行、淋巴或鄰近組織的化膿性病灶蔓延而來，或為直接創(chuàng)傷后感染所致。全身性感染后出現(xiàn)的急性化膿性甲狀腺炎可能為經血源、淋巴途徑感染。然而臨床上明確的感染途徑卻很難確定。目前確定的一種感染途徑是起源于胚胎時期的一種少見的腮源性囊腫或瘺，稱作先天性梨狀窩瘺．為小兒急性化膿性甲狀腺炎的主要致病原因。此瘺管系第3或第4腮囊未完全閉合殘留物，左側占93％，起自梨狀窩尖端行向前下方，于甲狀軟骨下緣外側貫穿環(huán)咽肌或環(huán)甲肌，在喉返神經外側沿氣管下行，終止于甲狀腺側葉的內或外側間隙或甲狀腺實質內。因此，口腔內細菌可經此瘺管致甲狀腺側葉周邊間隙或甲狀腺組織的急性化膿性病變，或甲狀腺反復發(fā)生化膿性感染。
本病的誘因多與應用激素、免疫抑制劑等有關，特別是在合并糖尿病、結核、白血病、ARDS及其他自身免疫性疾病時易致本病。
二．診斷思路
（一）臨床特點
1．臨床癥狀 一般起病較急，部分患者病情兇險但已少見。癥狀有高熱畏寒、全身乏力，體溫38~40℃以上。甲狀腺自覺痛疼和壓痛，疼痛有時向雙耳、頰部、枕部放射，吞咽時疼痛加劇。由于發(fā)熱、甲狀腺壓迫，病人可表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難甚至窒息。有學者統(tǒng)計：AST患者100％頸前疼痛；92％發(fā)熱；91％吞咽困難；82％的病人甲狀腺局部皮膚紅腫。甲狀腺腫脹明顯，疼痛嚴重可導致頭后仰，頸部或患側上肢活動受限，造成頭部后仰身體前屈的被動體位。非典型的AST也可以僅有低熱、咽部輕痛或咽部異物感和頸部輕壓痛。不典型病例可能為早期或普遍大量使用抗生素，或病變部位遠離頸部肌肉有關，部分病例出現(xiàn)反復。
2．體征 患者一般有心跳、呼吸加快。甲狀腺腫大可為單側或雙側，腫塊可為彌漫性，邊界不清，也可以是局限性的，質地很硬，觸痛明顯，甲狀腺表皮多有不同程度的紅、腫、熱，但也可很輕甚或無，嚴重者可出現(xiàn)炎癥浸潤硬結現(xiàn)象。即使膿腫形成，多數(shù)因腫塊內部壓力大而質地堅硬無波動感，尤其是繼發(fā)于甲狀腺囊腫、囊腺瘤伴甲狀腺內出血者，觸診往往似實性腫物，需B超或穿刺才能確定。單側巨大甲狀腺膿腫可使氣管變形移位。頸部淋巴結腫大。
（二）常規(guī)檢查
1．血象 白細胞總數(shù)增加，中性比例增高，分葉核左移，血沉加快。
2．甲狀腺功能 甲狀腺吸碘率、血清蛋白結合碘、血清甲狀腺激素檢查一般正常。甲狀腺破壞嚴重時甲功可暫時低下，但為數(shù)極少。AST痊愈后也很少出現(xiàn)甲狀腺功能障礙，少數(shù)病人因病變刺激，甲狀腺激素測定值升高。
3．超聲檢查 炎癥早期B超檢查顯示甲狀腺腫大,局部低回聲區(qū)，回聲不均。若膿腔形成則可見大小不等、不規(guī)則低回聲區(qū)或無回聲區(qū)。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)大部分病變的甲狀腺，確定有無膿腫形成。可顯示偏移的氣管，指導穿刺引流。近來已有人運用超聲技術辨認與甲狀腺上極相連的瘺管。
4．頸部X線檢查 在炎癥消退6～8周后做食管吞鋇造影．有時可發(fā)現(xiàn)梨狀窩頂端(底部)有長2～3厘米纖細管道經外側向前下方延伸．可確定瘺管的存在。注意吞鋇造影太早，可能因瘺管的炎性反應而無法顯現(xiàn)。
5．穿刺、細菌培養(yǎng)、病理檢查 直接穿刺甲狀腺病變部位或在B超引導下進行穿刺是診斷本病的最好方法，可達到確診的目的。穿刺可作為引流術前的常規(guī)檢查，或證實膿腔形成，或取液引流、或取穿刺液做細胞病理學檢查，或做細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，可盡快獲得診斷并指導治療。
（三）其他檢查
1．CT、MRI頸部掃描 有助于明確甲狀腺膿腫是否蔓延到臨近其他組織或器官如縱隔和除外甲狀腺外的頸部膿腫。
2．甲狀腺核素掃描 在炎癥期間核素掃描可顯示病側甲狀腺膿腫區(qū)放射性稀疏或缺如，在左葉或左葉上極出現(xiàn)局限性放射性稀疏區(qū)，結合鋇餐造影可確定梨狀窩瘺的存在。
3．喉鏡 在咽部使用喉鏡直視下找到梨狀窩瘺管管口后注入美藍或插入導管可確認瘺管的存在并指導瘺管手術切除。
（四）診斷和鑒別診斷
對一側甲狀腺區(qū)域出現(xiàn)腫痛或原有腫物迅速增大伴有疼痛、發(fā)熱、白細胞明顯增加者，應高度警惕本病可能，結合甲狀腺B超檢查及局部穿刺，穿刺液涂片有細菌和膿細胞可明確診斷。對青少年患者和復發(fā)患者須作食管吞鋇造影確定梨狀窩瘺管，或經內鏡在咽喉部直視下插管確認梨狀窩瘺管，對本病的治療和防止復發(fā)有重要意義。
典型的AST根據(jù)癥狀、體征、一般和部分特殊檢查，診斷并不困難。但病變早期，原發(fā)灶尚隱蔽，也無全身感染征象時診斷非常困難，極易誤診，必須與以下疾病進行鑒別。
1. 甲狀腺區(qū)域皮下膿腫 有明顯的皮膚紅、腫、液波感,膿腫較表淺，膿腫穿刺抽出血性膿液，彩超甲狀腺無異常改變。
2. 亞急性甲狀腺炎 亞甲炎與AST早期表現(xiàn)非常相似，而且發(fā)病率遠較AST為高，二者均可表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、甲狀腺有結節(jié)及觸痛、白細胞總數(shù)正?；蛏愿摺⒀猎隹?，但二者的病因、病程、治療及預后轉歸各不相同。亞甲炎多由病毒感染所致，起病急驟，病初有咽痛，上呼吸道癥狀，甲狀腺中度腫大和疼痛，易反復發(fā)作，病程有自限性，實驗室檢查具有T3 、T4 升高，而甲狀腺131I攝碘取率降低的“分離現(xiàn)象”。糖皮質類固醇治療可在數(shù)小時內迅速有效緩解癥狀。
3. 橋本甲狀腺炎 橋本甲狀腺炎常見于40歲以上女性，早期多感頸部壓痛不適, 無高熱、白細胞明顯增高等細菌性感染癥狀，甲狀腺腫大，質地逐漸變韌、變硬，病程1～2年或更長。實驗室檢查Tgab、TPOab陽性，甲狀腺細針穿刺細胞學檢查有助于確定診斷。
4. 結節(jié)性甲狀腺腫內部出血 在原有甲狀腺腫大病史的基礎上發(fā)生結節(jié)內出血，可出現(xiàn)甲狀腺區(qū)域的痛疼，但無發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。白細胞總數(shù)及中性粒細胞不升高。超聲表現(xiàn)為甲狀腺不規(guī)則非對稱性增大，其內有多個結節(jié)，結節(jié)內可見強光斑及液性暗區(qū)。甲狀腺穿刺無膿液抽出，穿刺液培養(yǎng)無細菌生長，抗菌素治療無效?！?/span>
5. 進行性惡性甲狀腺腫瘤(AMTT)：也可發(fā)生局灶性壞死，類似急性化膿性感染。如出現(xiàn)下列情況應高度懷疑為AMTT：年齡較大，甲狀腺壞死范圍大，頸部淋巴結腫大，有貧血，超聲波檢查無膿腫形成，甲狀腺穿刺無膿液抽出，可發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，抗菌素治療無效。
三、治療措施
包括臥床休息、形成膿腫前的局部熱敷和理療、早期使用抗菌素和膿腔形成后的手術治療。內科治療往往在AST早期未形成膿腫和未確定致病菌之前使用，經過休息、熱敷、理療、使用廣譜抗菌素，炎癥多可消退，阻止膿腫形成，免除手術?？咕氐倪x擇應盡可能在細菌培養(yǎng)和藥敏試驗指導下合理應用。一旦膿腫形成，應及時行膿腫穿刺術吸出膿液或切開引流術。急性感染期切勿勉強行手術切除，以免引起炎癥擴散導致嚴重后果。如懷疑有梨狀窩瘺，在炎癥消退后，應做咽食管吞鋇造影，證實梨狀窩瘺存在，手術切除，預防復發(fā)。
四、預后評價
通常經合適的內科和外科治療后預后較好，感染控制后甲狀腺功能恢復正常，很少發(fā)生甲減。曾有乙型溶血性鏈球菌感染的甲狀腺炎治療后發(fā)生風濕熱的報道。局部并發(fā)癥包括：聲帶麻痹，膿腫破裂或擴散到鄰近組織和器官（前縱隔、氣管、食管），頸內靜脈血栓等。感染可局部和全身擴散，若延誤治療或治療不當，可引起死亡。肺炎、氣管梗阻或穿孔、縱隔炎、心包炎、敗血癥、和甲狀腺膿腫破裂均是致死原因。
五、最新進展和展望
國外有人用111銦標記白細胞做顯像劑進行甲狀腺核顯像，發(fā)現(xiàn)甲狀腺內熱區(qū)出現(xiàn)，成功地發(fā)現(xiàn)了無癥狀、無體征的隱蔽性化膿病灶。
參考文獻
廖二元.2001. 內分泌學. 第一版. 北京：人民衛(wèi)生出版社
張木勛. 2006. 甲狀腺疾病診療學. 第一版. 北京：中國醫(yī)藥科技出版社
Harrison principles of internal medicine . 15thedition. 北京：人民衛(wèi)生出版社
