一、定義：
“質(zhì)量”的字面定義是：物體的構(gòu)成元素與含量的綜合評鑒。
‘質(zhì)量’：一組有特性滿足的要求的程度。
‘質(zhì)量’：任何產(chǎn)品（或服務(wù)）得到客戶滿足的程度。
‘醫(yī)療質(zhì)量’：作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，醫(yī)院的質(zhì)量包含著提供醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容以及提供這些內(nèi)容的方式，服務(wù)的最終結(jié)果被服務(wù)對象--------患者接受的程度。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理發(fā)展的過程：
萌芽階斷：（1860年至1910年）
事后管理：（1920年------1945年），監(jiān)督，制度。
統(tǒng)計(jì)管理：（1945年------1970年）
全面質(zhì)量管理：（1970年）----過程管理。
三、現(xiàn)代質(zhì)量管理的基本觀點(diǎn)：
1、 醫(yī)院質(zhì)量管理成為醫(yī)院管理重要職能之一；
2、 醫(yī)院質(zhì)量的管理需要領(lǐng)導(dǎo)的高度重視；
3、 實(shí)行分級質(zhì)量管理；
4、 全員質(zhì)量管理；
5、 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心；
6、 服務(wù)和費(fèi)用是質(zhì)量管理中的新元素。
醫(yī)院質(zhì)量管理是一個(gè)綜合工程，它將涉及醫(yī)院的管理部門，后勤部門，醫(yī)技部門和臨床醫(yī)療護(hù)理部門。
四、質(zhì)量管理方案：
（一）質(zhì)量管理組織及職責(zé)：醫(yī)院要建立院科兩級質(zhì)量管理組織。
1、 院級質(zhì)量管理組織。
醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會（或領(lǐng)導(dǎo)小組）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由院長擔(dān)任；副主任由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任；委員包括醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任、各醫(yī)療科室、醫(yī)技科室主任。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下設(shè)辦公室，辦公室在醫(yī)務(wù)科辦公，辦公室主任由醫(yī)務(wù)科主任擔(dān)任，醫(yī)務(wù)科設(shè)立一名醫(yī)療質(zhì)量控制的專職人員。（視醫(yī)院規(guī)模大小和業(yè)務(wù)量，可以由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會兼任醫(yī)療安全管理的職能，規(guī)模較大、業(yè)務(wù)量較大的醫(yī)院，可以設(shè)立專門的醫(yī)療安全管理組織。）
醫(yī)院醫(yī)務(wù)科（各護(hù)理部）既是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的辦公室，辦事機(jī)構(gòu)，又是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作的職能部門。其主要職責(zé)是：
（1）制定和修訂全院醫(yī)療質(zhì)量，安全管理制度和標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)批準(zhǔn)后，組織實(shí)施；
（2）指導(dǎo)全院開展醫(yī)療質(zhì)量管理，醫(yī)療安全教育工作；
（3）檢查，考評醫(yī)療治療，醫(yī)療安全管理工作情況，并提出獎(jiǎng)懲和整改意見；
（4）組織開展醫(yī)療差錯(cuò)，事故糾紛的調(diào)查分析，并提出處理意見，在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，處理調(diào)解醫(yī)療糾紛。并負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的登記，調(diào)解鑒定訴訟，調(diào)解協(xié)議和各種文書的起草。
2、 科室醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全管理組織：
科室建立醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、管理與控制小組（簡稱質(zhì)控小組）組長由科主任擔(dān)任，副組長由護(hù)士長擔(dān)任，設(shè)立一名兼職質(zhì)控員（由主治醫(yī)師或
（1）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全管理與控制，質(zhì)控小組定期對科室醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療安全進(jìn)行檢查，考核評價(jià)，對各種記錄進(jìn)行檢查，將結(jié)果記錄在相關(guān)的質(zhì)量安全管理考核記錄中，將考核結(jié)果與個(gè)人薪酬掛鉤；
（2）負(fù)責(zé)本科室各種醫(yī)療文書的檢查，每月必須將本科室的病歷在交病案室歸檔以前，逐份、逐頁、逐項(xiàng)全面仔細(xì)地進(jìn)行審查，對缺項(xiàng)、缺頁或者書寫不合格的，必須督促當(dāng)事醫(yī)生重新書寫，不合格的病歷，一律不允許歸檔。對于各種缺陷要登記，作為對個(gè)人考核的依據(jù)；
（3）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療安全防范監(jiān)督，督促全體人員，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程。提高服務(wù)藝術(shù)，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生，避免發(fā)生差錯(cuò)和缺陷，及時(shí)化解醫(yī)患矛盾，調(diào)解醫(yī)療糾紛；
（4）負(fù)責(zé)本科室各種質(zhì)控記錄的填寫與檢查；
（5）負(fù)責(zé)本科室質(zhì)控相關(guān)制度落實(shí)、獎(jiǎng)懲；
（6）定期將本科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理工作的情況向院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理委員會報(bào)告。
（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理：
基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指：醫(yī)院人力資源管理、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院管理制度、醫(yī)院環(huán)境設(shè)施、設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障信息等方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)。
★制度建設(shè)：（現(xiàn)有的制度需修訂完善）
（1） 工作制度、崗位職責(zé)；
（2） 診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；
（3） 醫(yī)療流程；
（4） 醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；
（5） 醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)急處理機(jī)制與預(yù)案。
（三）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：
1、經(jīng)常教育職工自覺履行崗位職責(zé)，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程，是環(huán)節(jié)管理的根本；
2、重點(diǎn)抓好科室內(nèi)的質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中心環(huán)節(jié)；
3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)是質(zhì)量管理的關(guān)鍵；
（1）抓好查房（包括行政查房），會診，病例討論，手術(shù)審批，查對制度交接班制度、轉(zhuǎn)診、分科室收治等制度的落實(shí)；
（2 ）抓好危重病人，圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理
（3）抓好臨床輸血工作，確保用血安全；
（4）抓好急診搶救工作，做好急診人員、設(shè)備、藥品管理工作，對急救藥品、急救器材要定期檢查，使之處于完好狀態(tài)，對急診搶救人員要加強(qiáng)培訓(xùn)，定期演練，提高醫(yī)院的應(yīng)急能力；
（5）抓好值班制度，尤其是節(jié)假日的值班，經(jīng)常定期或不定期檢查交接班記錄，尤其要注意不定期的隨機(jī)檢查（建立總值班制度）；
（6） 抓好各項(xiàng)醫(yī)療文書的書寫與管理；
（7） 做好溝通工作履行告知職責(zé)，尊重保護(hù)病人的知情權(quán)、選擇權(quán)；
（8） 持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)人員，準(zhǔn)入制度；
（9） 抓好特色科室，重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷治療質(zhì)量；
（10）在醫(yī)療流程中，下一個(gè)環(huán)節(jié)要檢查監(jiān)督上一個(gè)環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，并及時(shí)妥善處理糾正發(fā)現(xiàn)的缺陷問題。
（四）終末質(zhì)量管理
1、 單病種管理：
（1）確定單病種，能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作的重心，選擇常見病多發(fā)病，按疾病的順位排序五種疾病作為單病種；
（2）規(guī)范診療方案；
（3）制定治愈的好轉(zhuǎn)率、病死率、平均住院天數(shù)，平均住院費(fèi)用；
（4）分析與評價(jià)是否納入檢準(zhǔn)、是否符合診療規(guī)范，治愈率，平均治療費(fèi)用，是否達(dá)到目標(biāo)。找出問題進(jìn)行分析、評價(jià)督促整改，每季度一次。
2、 質(zhì)量指標(biāo)管理：
醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，年初分解下達(dá)到各科室，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、年報(bào)，主要是根據(jù)月報(bào)進(jìn)行管理，分析評價(jià)，特別是指標(biāo)中的“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“院內(nèi)感染率”、“傳染病報(bào)告率”等指標(biāo)為主要考核內(nèi)容。
（五）醫(yī)療質(zhì)量的控制與改進(jìn)
醫(yī)療質(zhì)量控制是依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員的醫(yī)療質(zhì)量的偏差保持在允許的范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終末質(zhì)量控制的方法，由質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的控制。
醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是進(jìn)行分析，制定與落實(shí)改進(jìn)方案，評價(jià)改進(jìn)效果。
1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：
（1） 上級醫(yī)師（護(hù)師）負(fù)責(zé)下級醫(yī)師（護(hù)師）醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改；
（2） 科主任（護(hù)士長）及科室質(zhì)控員負(fù)責(zé)對全科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查和整改；
（3） 醫(yī)院質(zhì)控部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤、設(shè)備等部門）對各科室醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)療環(huán)境進(jìn)行督促檢查、控制，由院長、業(yè)務(wù)院長負(fù)責(zé)安排組織。
2、醫(yī)療質(zhì)量控制的目的，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題督促檢查，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高。
3、醫(yī)療質(zhì)量控制的方法：
（1） 上級醫(yī)師查房、病例討論；
（2） 科室領(lǐng)導(dǎo)不定期的檢查；
（3） 職能部門定期抽查；
（4） 采取缺陷管理，缺陷報(bào)告并予以登記；
（六）醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)
1、 培訓(xùn)的目的：
實(shí)現(xiàn)全面質(zhì)量管理，全員質(zhì)量管理，實(shí)施全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。
2、 培訓(xùn)內(nèi)容：
（1） 全員培訓(xùn)；
A．醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)，部門規(guī)章；
B. 醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程，診療規(guī)范；
C. 醫(yī)療流程管理；
C. 醫(yī)療服務(wù)溝通技巧，服務(wù)技能、服務(wù)藝術(shù)，糾紛防范處理；
D. 職業(yè)道德建設(shè)。
（2）三基訓(xùn)練：
各類各級專業(yè)技術(shù)人員，要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本理論，基礎(chǔ)知識、基本技能、院科兩級要有計(jì)劃地組織“三基訓(xùn)練”要做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練。由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織，科主任護(hù)士長具體落實(shí)。全院每季度一次，科室每月一次，要做到、時(shí)間、內(nèi)容、效果落實(shí)。要有記錄，有考勤，有考核（考試）、有獎(jiǎng)懲。
（七）質(zhì)量管理考核
1、 每月由醫(yī)院質(zhì)量管理委員會對全院醫(yī)療質(zhì)量檢查一次，結(jié)合平時(shí)抽查及終末質(zhì)量考核評分；
2、 總分為100分，實(shí)行缺陷倒扣分制，直到扣完為止；
3、 科室考核評定：
考核≥91分及其以上者為優(yōu)秀；
考核＞91分＜75分者為良好；
考核＞75分＜60分者為及格；
考核＞60分者為不及格。
4、 制定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。
（1） 門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；
（2） 住院醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；
（3） 護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；
（4） 特色?？漆t(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；
（5） 醫(yī)技科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；
（6） 麻醉科科手術(shù)室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；
（7） 藥劑科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；
（8） 防疫保健科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；
（9） 后勤保障質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；
（10） 導(dǎo)醫(yī)工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；
（11） 收費(fèi)室服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；
以上僅供參改，醫(yī)院實(shí)際操作中，根據(jù)各科室工作實(shí)際制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。
5、 做好各種登記工作（各科室登記本）
（1） 交接班登記本；
（2） 綜合質(zhì)量管理登記本；
（3） 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本；
（4） 醫(yī)療差錯(cuò)事故登記本；
（5） 凝難危重病人討論記錄本；
（6） 死亡病例的討論記錄本；
（7） 科室主任查房登記本；
（8） 病案質(zhì)量管理登記本；
（9） 出入院病人登記本；
（10） 單病種,《科室前往或前五位疾病》質(zhì)量登記本；
（11） 藥物不良反應(yīng)登記本；
（12） 麻醉藥品、精神藥品登記本；
（13） 患者意見登記本；
（14） 傳染病報(bào)告登記本；（門診和感染性疾病科室）
（15） 隨訪登記本。
各類登記本，由各科室根據(jù)本科室的工作性質(zhì)和工作情況實(shí)際需要設(shè)置。
