根據(jù)上級醫(yī)療保險管理和醫(yī)療質(zhì)量管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作制度。
一、認(rèn)真核對病人身份。在參保人員就診時應(yīng)認(rèn)真進行身份和證件識別，發(fā)現(xiàn)就診者與所持社會保障（市民）卡不符合時應(yīng)拒絕刷卡結(jié)算。嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用他人醫(yī)?？ㄩ_藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙等類病人不得享受醫(yī)保政策待遇；。符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，應(yīng)按規(guī)定給予刷卡結(jié)算。對當(dāng)時無法確定外傷性質(zhì)的，不得使用社會保障（市民）卡直接辦理住院登記，否則，由此產(chǎn)生的醫(yī)保拒付醫(yī)療費用，全額由相關(guān)科室負(fù)責(zé)。
二、履行告知義務(wù)。在病人住院時應(yīng)告知其在規(guī)定時間（24小時）內(nèi)提供社會保障（市民）卡交給住院注冊室。
三、嚴(yán)格執(zhí)行國家、省及市關(guān)于醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目和藥品管理的有關(guān)規(guī)定，對參保人員就醫(yī)應(yīng)選擇安全有效、價格合理的醫(yī)療服務(wù)項目和藥品。嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險限定支付范圍的用藥、診療規(guī)定，對提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，須事先告知病人同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)。嚴(yán)格執(zhí)行審批程序，對醫(yī)療保險有限制性規(guī)定的藥品、康復(fù)治療項目需要審批的，須在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，經(jīng)過醫(yī)院或上報社保局審批同意后方可使用治療，否則，一律按自費處理，并做好病人告知工作。
四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》的有關(guān)規(guī)定開具處方，西藥處方須符合西醫(yī)疾病診治原則，中成藥及中藥飲片處方須遵循中醫(yī)辯證施治原則合理用藥。
1、嚴(yán)格執(zhí)行《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的有關(guān)規(guī)定，對參保人員就醫(yī)用藥選擇安全有效、價格合理的藥品。中西藥處方量按衛(wèi)生部《處方管理辦法》規(guī)定掌握，西藥和中成藥可以分別開具處方，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品（組合使用藥品算一種，如輸液、霧吸等）。門診每次處方量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人按日發(fā)放或必須在口服藥物（最小包裝量）用完后方可開第二瓶藥。特殊病種范圍內(nèi)的疾病及結(jié)核病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺纖維化、帕金森氏病的相關(guān)治療用藥，其藥品的處方量最多不超過一個月。住院患者出院時需鞏固治療的，藥品劑量參照上述執(zhí)行。
2、中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨開具中藥處方。每張中藥飲片處方用藥原則控制在20味以內(nèi)，對各類惡性腫瘤等特殊病種的治療方劑可適當(dāng)放寬至25味。中藥飲片處方一般不得超過7日量，對某些慢性疾病、老年病或特殊情況，可延至2周，特殊病種最長不超過1個月。合理控制中藥飲片費用，全年帖均費用不超過50元。嚴(yán)禁人為分方，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保中藥帖均規(guī)定，不得將超帖均費用以自費結(jié)算的形式轉(zhuǎn)嫁于參保人員。嚴(yán)格掌握貴細藥材的使用指征，嚴(yán)禁濫用。嚴(yán)禁將中藥膏方、酒浸方、醋浸方、外用方、泡茶方進入基本醫(yī)療保險報銷。
3、嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)定，落實抗菌藥物處方點評制度，實施抗菌藥物分級管理制度。
五、按照《病歷書寫基本規(guī)范》等要求，客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整地記錄參保人員的門診及住院病歷，并按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》妥善保存?zhèn)洳?。各種化驗、檢查、用藥和治療應(yīng)在病程記錄中說明，并做到費用清單、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）與病程記錄等相符。在收治各種意外傷害的參保對象時，應(yīng)在病歷中應(yīng)詳細記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因，由患方填寫《意外傷害報銷結(jié)算申請》，存入病歷資料，嚴(yán)禁弄虛作假?！ ?/span>
六、嚴(yán)格執(zhí)行入、出院收治標(biāo)準(zhǔn)。禁止“掛牌、掛床治療”和“掛名、虛假刷卡記費”住院。如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況，其醫(yī)保拒付費用由相關(guān)責(zé)任科室人員負(fù)責(zé)。不得誘導(dǎo)參保人員住院，不得推諉、拒收符合住院條件的參保人員。不得以相關(guān)指標(biāo)控制為由，將未達到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員強行辦理出院；應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)；參保人員拒絕出院的，應(yīng)自通知其出院之日起發(fā)生的醫(yī)療費用按自費處理。
七、嚴(yán)格按照規(guī)定收費，杜絕亂收費、漏收費等現(xiàn)象。各科室要嚴(yán)格按照醫(yī)保收費規(guī)定，合理收費、及時記費、正確收費，杜絕亂收費和和漏收費，不得在出院當(dāng)天再補記材料費（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等）。各種費用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。因多收費、重復(fù)收費等產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款，全額由科室相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)。
八、加強醫(yī)院信息系統(tǒng)的終端軟件維護，醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。
對違反以上規(guī)定者，按醫(yī)院有關(guān)獎懲制度處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。
