第一次知道李可老中醫(yī)的名字，是我在愛(ài)愛(ài)醫(yī)做專(zhuān)題的時(shí)候，有學(xué)友問(wèn)我怎么看李可大劑量用附片？怎么看火神派大量用附片？當(dāng)時(shí)并沒(méi)引起我的注意。后來(lái)的一件 事讓我感到吃驚，我的研究生跟我坐診，因?yàn)榭吹轿矣锰幏接酶狡l率很高，問(wèn)我：“毛老師你是火神派的嗎？”，這時(shí)候我才意識(shí)到火神派影響之大。忙于臨床， 很少注意到現(xiàn)在新興學(xué)派的問(wèn)題，我的學(xué)生告訴我，當(dāng)今火神派以盧崇漢、李可為代表人物，而著名的中醫(yī)學(xué)者劉力紅先生為二者的推崇人。
于是我就開(kāi)始注意有關(guān)盧崇漢、李可二位先生及其書(shū)籍網(wǎng)上的評(píng)論，發(fā)現(xiàn)網(wǎng)上的朋友有關(guān)對(duì)二位先生的評(píng)價(jià)褒敗不一，甚至由于學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴引發(fā)了人身攻擊，同時(shí)也發(fā) 現(xiàn)一個(gè)不正常的現(xiàn)象，很多人受火神派的影響，把用附片劑量大小作為衡量臨床水平的高低。由此，我買(mǎi)來(lái)了《扶陽(yáng)講記》《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專(zhuān)輯》 學(xué)習(xí)。關(guān)于《扶陽(yáng)講記》我在博客《火神熱冷思考》第一至第十節(jié)隨筆中談到過(guò)我的看法，從這一節(jié)開(kāi)始談?wù)勎覍?duì)李可老中醫(yī)著作的學(xué)習(xí)感悟，這僅是根據(jù)我目前的 學(xué)識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)加以評(píng)述，不妥之處，請(qǐng)明折正之。
1.似曾相識(shí)的破格救心湯愛(ài)愛(ài)醫(yī)網(wǎng)
翻開(kāi)李可先生書(shū)，開(kāi)篇的《破格救心湯治心衰實(shí)錄》一文介紹的破格救心湯組成（附子30-200-300克，干姜60克，炙甘草60克，高麗參10-30克 （加煎濃汁兌服），山萸凈肉60-120克，生龍牡粉、活磁石粉各30克，麝香0.5克（分次沖服）），便有似曾相識(shí)的感覺(jué)。我是做心內(nèi)科的，對(duì)于一些頑 固性心衰主張使用中藥干預(yù)治療。所使用的主要方劑之一就與李老的此方相似，但有兩個(gè)方面有區(qū)別，一是劑量輕，二是方中的麝香、磁石二味很少用。愛(ài)愛(ài)醫(yī)網(wǎng)
關(guān)于此方的組成和來(lái)源。李老作了詳細(xì)的交待，在他的原書(shū)中這樣寫(xiě)到：“本方脫胎于《傷寒論》四逆湯類(lèi)方，四逆湯合參附龍牡救逆湯及張錫純氏來(lái)復(fù)湯，破格重 用附子、山萸肉加麝香而成。方中四逆湯為中醫(yī)強(qiáng)心主劑，臨床應(yīng)用 1700余年，救治心衰療效卓著。心衰病人病情錯(cuò)綜復(fù)雜，不但陽(yáng)氣衰微，而且陰液內(nèi)竭，故加人參，成為四逆加人參湯，大補(bǔ)元?dú)?，滋陰和?yáng)，益氣生津，使本 方更臻完善……但用于救治心衰垂危重癥仍然生死參半”。細(xì)審其因，不外兩點(diǎn)：“第一，歷代用傷寒方，劑量過(guò)輕，主藥附子，僅10克左右?？肌秱摗匪哪?湯原方，用生附子1枚，按考古已定有論的漢代度量衡折算，附子1枚，約合今之 20克，假定生附子之毒性與藥效為制附子之兩倍以上，則傷寒論原方每劑所用附子相當(dāng)于現(xiàn)代制附子40-60克，而歷代用四逆湯僅原方的四分之一至六分之 一。以這樣的輕量，要救生死于頃刻，誠(chéng)然難矣！其二，之所以不敢重用附子，乃因畏懼附子之毒性。古今本草，已有定論，附子有大毒。但附子為強(qiáng)心主將，其毒 性正是其起死回生藥效之所在。當(dāng)心衰垂危，病人全身功能衰竭，五臟六腑表里三焦，已被重重陰寒所困，生死存亡，系于一發(fā)之際，陽(yáng)回則生，陽(yáng)去則死。非破格 重用附子純陽(yáng)之品，大辛大熱之性，雷霆萬(wàn)均之力，不能斬關(guān)奪門(mén)，破陰回陽(yáng)，挽救垂絕之生命。”“后后讀近賢張錫純氏《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，張氏為我國(guó)近代中 西醫(yī)結(jié)合的先驅(qū)者。他在書(shū)中創(chuàng)立“來(lái)復(fù)湯”一方（山萸肉60克，生龍牡粉各30克，生杭芍18克，野臺(tái)參12克，炙甘草6克）可補(bǔ)四逆湯之不足。其論 云：……寒溫外感諸癥，大病瘥后不能自復(fù)（陰陽(yáng)氣血脫失過(guò)甚，全身功能衰竭狀態(tài)）寒熱往來(lái)，虛汗淋漓（大汗亡陽(yáng)，氣血將脫）……目睛上竄，勢(shì)危欲脫（腦危 象休克先兆）；或喘逆（呼吸衷竭，氣脫于上）或怔忡（早搏心室纖顫，心跳驟停之先兆）；或氣虛不足以息（呼吸衰竭）。諸癥只見(jiàn)一端，即宜急服。 張氏認(rèn)為，“凡人元?dú)庵摚悦撛诟?。故人虛極者，其肝風(fēng)必先動(dòng)。肝風(fēng)動(dòng)，即元?dú)庥撝滓病?#8221;（古人論肝，皆與高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)相關(guān)，亦即現(xiàn)代腦危象出現(xiàn)前 兆，為全身功能衰竭之最后轉(zhuǎn)歸）張氏盛贊，“萸肉救脫之功，較參、術(shù)、芪更佳。蓋萸肉之性，不獨(dú)補(bǔ)肝也。凡人身陰陽(yáng)氣不固將散者，皆能斂之”，故“山萸肉 為救脫第一要藥”。余師其意，于破格人參四逆湯中重加山萸肉，生龍牡，更加活磁石、麝香，遂成破格救心湯方。方中山萸肉一味，“大能收斂元?dú)?，固澀滑脫?收澀之中，兼條暢之性，故又通利九竅。流通血脈。斂正氣而不斂邪氣。（此點(diǎn)極為重要，為古今諸家本草未曾發(fā)現(xiàn)的特殊功效，可適應(yīng)一切心衰病人，虛中夾辨的 特征，對(duì)冠心病尤為重要）。用之，可助附子固守已復(fù)之陽(yáng)。挽五臟氣血之脫失。而龍牡二藥，為固腎攝精，收斂元?dú)庖?；活磁石吸納下降，維系陰陽(yáng)。麝香，急 救醒神要藥，開(kāi)中有補(bǔ)。對(duì)一切腦危象（痰厥昏迷）有斬關(guān)奪門(mén)、辟穢開(kāi)竅之功。”從此段交待來(lái)看，李氏破格救心湯乃是在古人基礎(chǔ)上繼承和發(fā)展而來(lái)，并通過(guò)臨 床實(shí)踐印證的，絕非杜撰。愛(ài)愛(ài)醫(yī)網(wǎng)
學(xué)習(xí)此方，應(yīng)注意李老方中的自注，特別是以下幾點(diǎn)：愛(ài)愛(ài)醫(yī)網(wǎng)
（1）“應(yīng)用本方，要嚴(yán)格遵循中醫(yī)學(xué)辨證論治法則，膽大心細(xì)，謹(jǐn)守病機(jī)，準(zhǔn)確判斷病勢(shì)”，指出本方以陰竭陽(yáng)亡，元?dú)獗┟摓橹鳎?#8220;本方可挽垂絕之陽(yáng)，救暴脫 之陰。凡內(nèi)外婦兒各科危重急癥，或大吐大瀉，或吐衄便血，婦女血崩，或外感寒溫，大汗不止，或久病氣血耗傷殆盡……導(dǎo)至陰竭陽(yáng)亡，元?dú)獗┟?，心氣暴脫，?衰休克，生命垂危（一切心源性、中毒性、失血性休克及急癥導(dǎo)循環(huán)衰竭）。癥見(jiàn)冷汗淋漓，四肢冰冷，面色晃白或萎黃，灰敗，唇，舌，指甲青紫?？诒菤饫?，喘 息抬肩，口開(kāi)目閉，二便失禁，神識(shí)昏糊，氣息奄奄。脈象沈微遲弱，一分鐘50次以下；或散亂如絲，以及古代醫(yī)籍所載心、肝、脾、肺、腎五臟絕癥，七怪脈絕 脈等必死之癥”，從這組癥狀上看，其適用于陽(yáng)氣暴 為主的危重癥候。從這句話我們可以看到李氏使用此方仍是以中醫(yī)辨證為前提的。這與李氏后來(lái)網(wǎng)上一味強(qiáng)調(diào)扶陽(yáng)，甚至說(shuō)“一生未見(jiàn)過(guò)陰虛”論點(diǎn)有明顯不同。
（2）要注意原書(shū)交待的煎煮方法：“病勢(shì)緩者，加冷水2000毫升，文火煮取1000毫升，5次分服，2小時(shí)1次，日夜連服1-2劑；病勢(shì)危急者，開(kāi)水武 火急煎，隨煎隨喂，或鼻飼給藥，24小時(shí)內(nèi)，不分晝放，頻頻喂服1-3劑。”“病勢(shì)緩者，加冷水2000毫升，文火煮取1000毫升”突出了久煎。至于 “病勢(shì)危急者，開(kāi)水武火急煎，隨煎隨喂”當(dāng)視作李氏的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。從理論上說(shuō)，附子的有毒成分需久煎方可得以破壞，但李氏的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為“對(duì)垂死的心衰病人而 言，附子的劇毒正是救命的仙丹”，在醫(yī)療條件稍好的地方，我們很難有機(jī)會(huì)重復(fù)李氏的經(jīng)驗(yàn)，在缺醫(yī)少藥地區(qū)、面對(duì)死馬當(dāng)活馬醫(yī)的時(shí)候，或許我們有機(jī)會(huì)將李氏 的經(jīng)驗(yàn)用于臨床。
（3）注意配伍，李氏點(diǎn)出的用大量附片時(shí)候,伍炙甘草可以減低毒性，實(shí)是多位臨床醫(yī)家共有經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)吸取。
（4）活看李氏的療效統(tǒng)計(jì)，不可以李氏之說(shuō)，就單以此方搶救急性心衰，特別是急性左心衰患者，搶救必須爭(zhēng)分奪秒，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有長(zhǎng)項(xiàng)，當(dāng)吸收其技。為醫(yī)者的目的，乃使患者得以挽救，早日恢復(fù)健康。中西各有所長(zhǎng)，取夷長(zhǎng)者為我所用。
（5）活看此方的劑量，李氏此方如果辨證準(zhǔn)確應(yīng)為臨床效方，可以在臨床上大膽使用，但在劑量上注意。以我的臨床經(jīng)驗(yàn)，治療危重癥心衰患者，附片的劑量不是 唯一的因素，更重要的是把握病機(jī)，巧妙配伍，我這樣說(shuō)，并非空談，在我的《步入中醫(yī)之門(mén)》和博客中有數(shù)案心衰治療驗(yàn)案可以佐證，所載均是有病案可查或可找 到患者印證的，而附片的用量很少超過(guò)15克。
待續(xù)……
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