2014/12/7:服二劑藥后痛更甚，再服二劑痛顯減，再服二劑痛又增，痛則同時同時服西藥（藥不詳，說是鎮(zhèn)痛藥），不痛就只服中藥，余況同前，舌稍暗紅苔薄，脈沉弦細。仍用上方，藥雖對證，驅(qū)寒鎮(zhèn)痛之力不及，桂枝芍藥知母湯加烏頭湯加減：桂枝15白芍20知母10制川烏30制附子15（烏、附加蜂蜜2匙高壓鍋壓45分鐘，再連湯帶藥一并與其他藥共同煎）防風(fēng)10生姜8炒白術(shù)15炙甘草10懷牛膝15獨活10炙麻黃2.5忍冬藤30細辛15生黃芪30當歸10仙靈脾10補骨脂10：六劑。一劑服一天，分四次服。
2014/12/21：二天減1/3,第六天痛幾去，偶然輕微作痛而已，如不遇風(fēng)，不動關(guān)節(jié)則全然不痛，晨僵消失，可欣喜的是，服藥第三天后西藥未再服；食可，睡可，大便小便可，舌薄白，脈沉稍起，舌稍暗紅苔薄白，仍上方出入：去麻黃，加當歸15黨參10烏梢蛇20蜈蚣1包（免煎沖服）全蝎1包（免煎沖服）：6劑，服九天。下次爭取做藥丸。
2014/12/30:效果持續(xù)，稍微偶痛，已能勝任下水做家務(wù)和外出正常生活與工作，食睡二便均可，精力體力增加，尤其沒有了關(guān)節(jié)之僵痛而神歡氣暢，舌脈同上；
1、水煎劑：上方再6劑服九天。
2、蜜丸：桂枝芍藥知母湯+烏頭湯+張氏三痹湯+鹿龜二仙膠+腎四味+烏蛇止痙散加減：桂枝15白芍20知母10制附子15防風(fēng)10生姜5炒白術(shù)15炙甘草10懷牛膝15獨活10炙麻黃5忍冬藤30細辛10生黃芪30防已10當歸15仙靈脾10補骨脂10杜仲10枸杞10紅參10茯苓10川芎10熟地20續(xù)斷10鹿角片5龜甲片5烏梢蛇15蜈蚣0.5條全蝎3等：14劑，做成蜜丸，每次8-10克，日二三次，蜜溫開水送服，約服3個月。
2016/1/13：一年來，靠著三個月藥丸，效果非常穩(wěn)定；偶因受寒或勞累有過三次稍作疼痛與晨僵，服本案湯劑5-7劑，疼痛即可緩解，晨僵完全消失；即便現(xiàn)已入冬，痛未作更未加重，生活、學(xué)習(xí)、工作正常，查相關(guān)檢查也無明顯異常發(fā)現(xiàn)。此次主要是項頸連及背背酸楚疼痛，伴左上肢活動受限來診，查有頸椎增生，診斷為頸椎病，舌稍暗苔薄黃，脈弦細沉。因患者要回西北，要求湯劑加丸，防著關(guān)節(jié)痛，治著頸椎病。
1、湯劑補氣血益肝腎祛風(fēng)散寒兼化其郁熱，續(xù)治關(guān)節(jié)余痛，并為治頸椎病奠定基礎(chǔ)：桂枝15白芍20知母10制川烏30（壓之45分鐘）防風(fēng)10生姜6炒白術(shù)15炙甘草10懷牛膝15獨活10忍冬藤30細辛15生黃芪30當歸10仙靈脾10補骨脂10當歸15黨參10：七劑。一劑服1.5天，每天分四次服，共服10.5天。
2、蜜丸補益氣血、化痰活血、通脈軟堅治頸椎病：桂枝15白芍20知母10制川烏15制附子10防風(fēng)10生姜6炒白術(shù)15炙甘草10懷牛膝15獨活10忍冬藤30細辛10炙黃芪30當歸15仙靈脾10補骨脂10紅參10牛旁子10僵蠶10磁石20膽南星10烏梅10白芥子10訶子10石菖蒲10乳香10沒藥10全蝎6蜈蚣0.5條天麻15木瓜15龜甲10鹿角霜10狗脊10續(xù)斷10巴戟10紫河車10川芎10葛根30等：10劑，做成蜜丸，每次8-10克，日二三次，蜜溫開水送服，約服2.5個月（由桂枝芍藥知母湯和彭堅頸椎寬松散加減）。
病案分析：
從其素體易感冒和晨起常易噴嚏流清涕，以及臨床冷痛屬性分析，本案屬風(fēng)寒濕痹阻而以寒為主的痹痛無凝；然從其口干引水和舌暗紅看，又有兼有痹阻化熱。所以前期湯劑階段以驅(qū)寒溫陽為主，益氣清熱為輔；方選枝芍藥知母湯為底方，應(yīng)對風(fēng)寒濕以寒為主兼以化熱，選烏頭湯為攻堅方，應(yīng)對寒濕留著關(guān)節(jié)的劇痛與久痛。然則，關(guān)節(jié)、肌肉所以會被風(fēng)寒濕侵襲，是由于少陰與太陰陽陰陽氣不足，經(jīng)絡(luò)痹阻，所以后期丸藥階段，在散寒祛濕疏風(fēng)搜絡(luò)兼清熱的同時，著力補氣溫陽，益腎與補脾。
臨床體會：
1、陽虛風(fēng)寒濕夾熱：桂枝芍藥知母湯：原文“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。乃一方面風(fēng)寒濕留注關(guān)節(jié)，障礙氣血運行，故肢節(jié)疼痛腫大；另一方面，因虛風(fēng)寒濕始入，痛久不解更傷正氣，使人之陽氣更加虛弱，故呈一派陽虛寒痛之狀。
筆者常用于二個方面：一是關(guān)節(jié)寒痛疼痛正在發(fā)作期，乃方含甘草附子湯、白術(shù)附子湯和桂枝附子湯三張治療陽虛風(fēng)濕相搏基礎(chǔ)方，尤其甘草附子湯，共驅(qū)肌肉關(guān)節(jié)表里之寒濕，同溫太陽、太陰、少陰表里之陽氣，更有麻黃與防風(fēng)，則散風(fēng)中又能通陽、祛濕中又能開痹。此外，然而“陰凝之處，必有伏陽”，風(fēng)寒濕痹久，多易化熱，或過用溫燥也易傷陰，形成陽虛風(fēng)寒濕痹阻又兼稍事化熱傷陰，所以方中的知母不可或缺，以其甘寒微苦，清熱瀉火又善滋陰潤燥之能事，正為兼熱而傷陰者設(shè)。臨床上，本方用于風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、老年性退行性骨性關(guān)節(jié)炎，以及腰椎間盤突出，坐骨神經(jīng)痛等，只要以痛為主，陽虛風(fēng)寒濕夾熱者，都可應(yīng)用。尤其是四十已過處于更年期女性，表現(xiàn)甚類類風(fēng)濕，但各種檢查又無明顯異常，此方常能建功。
2、寒濕以寒為主疼痛：烏頭湯?！安v節(jié)不可屈伸疼痛，烏頭湯主之”?！皻v節(jié)”乃全身關(guān)節(jié)，本案全身大關(guān)節(jié)疼痛，當然是其適應(yīng)范圍；“不可屈伸疼痛”，乃痛之甚??；“烏頭湯”以烏頭名方，乃烏頭是止痛主藥。是則，本方所治是寒濕關(guān)節(jié)疼痛，乃寒濕留于關(guān)節(jié)，經(jīng)脈痹阻嚴重不痛，氣血運行不暢，故而痛之甚劇。臨床上是治療寒痛如關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)炎痛，以及頭痛，偏頭痛，三叉神經(jīng)痛，坐骨神經(jīng)痛，椎管狹窄痛，腎絞痛，甚至腹痛、胃痛均效的常用方和有效方。
方中六藥皆非等閑之輩：烏頭溫經(jīng)祛寒除濕，著力點在止痛，故重用5枚。驗之臨床，同為溫陽散寒，但附子重在溫陽回陽，烏頭重在散寒止痛，四逆湯是前者代表方，烏頭湯是后者代表方，烏頭赤石脂丸則是兩者同用的代表方。芍藥、甘草養(yǎng)血除痹，尤能緩急止痛。麻黃發(fā)汗宣痹，冀風(fēng)寒濕從表而出。黃芪補氣益衛(wèi)固表，是治療陽氣不足、寒濕固著肌表關(guān)節(jié)的實力藥。如果說人參補氣走五臟，那么黃芪則是補氣實四肢，治療痹證效優(yōu)人參；更且助麻黃、烏頭溫經(jīng)止痛，又要黃過于發(fā)散。最后要強調(diào)的是白蜜，不僅能補，更且是不可或缺的解烏頭的良藥，少了它，此方的安全性就沒有了保障。
當病情復(fù)雜，雖痛但虛多時，則張氏醫(yī)通的三痹湯可取代仲景烏頭湯。但溫陽益氣、散寒止痛的宗旨沒變。
3、氣血虛弱、肝腎虧虛：陳氏三痹湯?！秱浼鼻Ы鹨健返莫毣罴纳鷾园苏錅珵榈?，加祛風(fēng)散寒補腎藥，以補為主，兼以祛邪，藥味平和，是治療氣血肝腎虛弱痹證的代表方，非常適合痛勢已緩或老年人腰腿骨節(jié)疼痛。古人認為桑寄生貨缺難得，有改為槲寄生者；陳自明則干脆去桑寄生；再加黃芪、續(xù)斷，名“三痹湯”。治療氣血不足為主、肝腎虛弱為次，而寒象又不突出之痹證，效果確實不錯。岳美中老認為三痹湯治療老年人半身不遂或腳力不佳，尤勝獨活寄生湯，臨床上各種關(guān)節(jié)肌肉疼痛大勢已去，而移步治本時，獨活寄生湯、陳氏三痹湯則是抽絲剝繭的“老將”，因喜用黃芪，故陳氏三痹用得更多。但陽虛痹阻太久，或年歲50以上，雖疼痛不劇，烏、附尤其是附子所當必用，即便進入丸藥階段，以成補陽、散寒并駕齊驅(qū)之勢。
4、烏頭用量多大？首先烏頭有毒，原方烏頭是“五枚”，《金匱》治寒疝腹痛的大烏頭煎更是多達“大者五枚”。不論大小，按一枚以10克計算，其量應(yīng)在50－100間。這是仲景的常用量，也非“火神派”等喜用烏附類之獨好。但一是不能唯大（一般30克以下即可），二是要善于君臣佐使配伍（配麻黃外散、黃芪實表、白芍和營），三是要善用減毒藥（烏頭湯方中白蜜、甘草、芍皆有解毒作用），四是要高溫久煮（一般制川烏高壓鍋壓一小時），四者中第四條最關(guān)鍵，五是小劑量起步服之，按其原方講“以水三升，煮取一或，去滓，內(nèi)蜜煎中更煎之，服七合。不知，盡服之”。烏、附有極好的強心與止痛作用，但經(jīng)高溫、高壓、久煮之后，其毒、副作用將全部消失，加上小劑量服之，則溫陽散寒止痛之功大展，多10克少10克并非關(guān)鍵，關(guān)鍵是遵古煎煮。這其實是用好烏附的訣竅所在。
5、葛根湯+頸椎寬松散：治療寒性頸椎病的效方，不僅消除癥狀，而且延緩甚至逆轉(zhuǎn)頸椎增生。（原創(chuàng)）
