小兒腸痙攣
因小兒有很多疾病可以引起腹痛，故小兒腸痙攣的診斷應(yīng)建立在排除一系列內(nèi)、外科疾病，尤其是外科急腹癥的基礎(chǔ)之上。否則，將會(huì)貽誤診斷和治療，甚至危及生命。
一、概述
腸痙攣又稱腸絞痛，是由于腸管壁平滑肌強(qiáng)烈收縮而引起，臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，是小兒內(nèi)、外科門診常見(jiàn)的就診原因之一。本癥特點(diǎn)是發(fā)作突然，在發(fā)作間歇期甚至發(fā)作期也缺乏特異體征。本癥大多可自然緩解，但因其易與同年齡組發(fā)生的其它引起腹痛的疾病特別是各種腹部外科疾病相混淆，故作好臨床鑒別診斷猶為重要。
二、病因及病理生理
本癥發(fā)生的內(nèi)在因素主要是由于小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育還不完善，對(duì)腸管運(yùn)動(dòng)功能的調(diào)節(jié)也不穩(wěn)定，副交感神經(jīng)的興奮性常占優(yōu)勢(shì)而致腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，并可進(jìn)一步發(fā)生腸管痙攣。
以下情況可能是腸痙攣的誘發(fā)因素：
?、贆C(jī)體對(duì)某些食物過(guò)敏。
?、诰植渴軟?，暴食、冷食，饑餓或消化不良可引起腸蠕動(dòng)增強(qiáng)。
?、勰c道寄生蟲的毒素與蟲體的機(jī)械性刺激。
④大便積存是引起兒童腸痙攣的常見(jiàn)誘因。
?、萜渌?。
三、臨床表現(xiàn)
以往認(rèn)為本癥嬰兒期最為多發(fā)，實(shí)際上腸痙攣可發(fā)生于各年齡組小兒。嬰幼兒不能自己述說(shuō)腹痛，只是表現(xiàn)為突然發(fā)作的陣發(fā)性哭鬧，有時(shí)從睡眠中哭醒。每次發(fā)作幾分鐘到十幾分鐘，時(shí)痛時(shí)止。腹痛程度不等，重者可伴有四肢亂動(dòng)，翻滾，面色蒼白，手足發(fā)涼。學(xué)齡前或?qū)W齡期兒童一般可以自己表訴腹痛，腹痛部位以中腹部或臍周最多，因便秘誘發(fā)的腸痙攣往往表現(xiàn)為左下腹痛，但也有時(shí)腹痛難以定位。腹痛一般也為陣發(fā)性發(fā)作，間歇期可無(wú)任何不適。大齡兒的腹痛程度雖有輕有重，但全身情況均較好。單純腸痙攣在發(fā)作幾十分鐘至幾小時(shí)內(nèi)?？勺杂?。個(gè)別患兒發(fā)作時(shí)間有一定規(guī)律性，筆者曾在急診室值班時(shí)連續(xù)5～6天每天凌晨接診同一個(gè)陣發(fā)性哭鬧的2歲患兒，診斷為腸痙攣。
腹部檢查缺乏特異性體征，一般無(wú)腹脹，無(wú)腸型，但有時(shí)可有腹部輕到中度壓痛。壓痛與腹痛部位大致相符，一般位于中腹部或左下腹，提示為小腸或乙狀結(jié)腸痙攣。經(jīng)反復(fù)、細(xì)致的檢查?？梢源_定壓痛點(diǎn)并不似闌尾炎那樣固定，決無(wú)肌緊張。有時(shí)可觸及有觸痛、呈索條狀的痙攣腸管。以便秘為誘因者?？捎|到干硬便塊，以消化不良為誘因者可能聽(tīng)診腸鳴音增多、增強(qiáng)，但無(wú)氣過(guò)水聲。肛門指診可誘發(fā)排出消化不良的大便及氣體，但無(wú)血和黏液。用開(kāi)塞露協(xié)助排便或肛門指診后?？墒垢雇聪А?
四、診斷
診斷依據(jù)為陣發(fā)性哭鬧或陣發(fā)性發(fā)作的腹痛，在發(fā)作間歇期甚至發(fā)作期也很少有腹部異常體征。因小兒有很多疾病可以引起腹痛，故腸痙攣的診斷應(yīng)建立在排除一系列內(nèi)、外科疾病，尤其是外科急腹癥的基礎(chǔ)之上。否則，將會(huì)貽誤診斷和治療，甚至危及生命。根據(jù)患兒年齡不同可表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧或自述陣發(fā)性發(fā)作的腹痛。發(fā)作及間歇期為幾分鐘至十幾分鐘不等，間歇期患兒如常?；純阂话闱闆r較好，無(wú)明顯發(fā)熱，僅少數(shù)嬰幼兒出現(xiàn)嘔吐，大便可正常、稍稀或較干，不排膿血便及果醬樣便。即使不經(jīng)治療腸痙攣也應(yīng)在幾十分鐘或幾小時(shí)內(nèi)自愈。如病程超過(guò)6小時(shí)、持續(xù)性腹痛、出現(xiàn)其它伴隨癥狀或生命體征的改變則應(yīng)考慮可能存在腹部的器質(zhì)性病變。 體格檢查前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史，檢查時(shí)必須取得患兒合作，否則檢查結(jié)果是不可靠的。當(dāng)不能取得合作時(shí)，寧可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，如口服足量的水合氯醛或肌肉注射魯米那。
五、鑒別診斷
(一)經(jīng)常需要鑒別的疾病
1.腸套疊：
是嬰幼兒應(yīng)首先鑒別的疾病，好發(fā)于4～10個(gè)月的肥胖男嬰，全年可發(fā)病，春季為高峰期。典型臨床表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧、嘔吐、腹部臘腸樣包塊及果醬樣(血)便。陣發(fā)性哭鬧為套疊的腸管痙攣所致，其程度往往比單純的腸痙攣重而且規(guī)律性更強(qiáng)。嘔吐幾乎發(fā)生于每一例腸套疊，單純腸痙攣則較少見(jiàn)。大多數(shù)患兒可觸及腹部臘腸樣包塊，一般位于沿結(jié)腸框走行的部位，其中半數(shù)位于右上腹。包塊比單純腸痙攣時(shí)觸及的腸管粗大，有一定彈性，并有觸痛。發(fā)病超過(guò)6小時(shí)則可能排出果醬樣便。氣或鋇灌腸可證實(shí)臨床診斷(除少見(jiàn)的小腸套疊)，并可通過(guò)增加灌腸壓力試行腸套疊復(fù)位。
2.急性闌尾炎：
急性化膿性闌尾炎多發(fā)于5歲以上小兒，但嬰幼兒期也并非不能發(fā)生，闌尾炎的典型癥狀是轉(zhuǎn)移性右下腹痛。發(fā)病初期患兒常自述為中腹或上腹部痛，也有的不能確定腹痛部位，此時(shí)可與腸痙攣相混淆，數(shù)小時(shí)后腹痛多固定于右下腹。腹痛一般為持續(xù)性，但糞石梗阻、闌尾內(nèi)寄生蟲等具有梗阻性質(zhì)的闌尾炎在一段時(shí)期可以陣發(fā)性、痙攣性疼痛為主，也應(yīng)與腸痙攣鑒別。鑒別要點(diǎn)是各種類型闌尾炎一定都有右下腹的固定壓痛，病程稍長(zhǎng)還可能出現(xiàn)肌緊張，與腸痙攣不同。有時(shí)需數(shù)次檢查才能確定其壓痛點(diǎn)是否為“固定”。此外，闌尾炎常伴有早期的惡心、嘔吐及稍后的發(fā)熱與白血球增高。
3.急性胃腸炎或腸道感染：
可發(fā)生于各年齡組小兒，除陣發(fā)性腹痛外還可能出現(xiàn)嘔吐、腹瀉及發(fā)熱等癥狀，有時(shí)會(huì)由于吐、瀉而發(fā)生脫水。以上都是單純腸痙攣不應(yīng)有的表現(xiàn)，但發(fā)病初期還是需要與腸痙攣鑒別。包括細(xì)菌性痢疾與阿米巴痢疾在內(nèi)的腸道感染應(yīng)結(jié)合大便的化驗(yàn)室檢查才能確診。
4.腸系膜淋巴結(jié)炎：
兒童較為多見(jiàn)，一般有上呼吸道感染病史?；純撼Ｗ允鰹殡[約的腹痛，非陣發(fā)性。有時(shí)不能確定腹痛部位，也常為右下腹痛，因回、結(jié)腸系膜富含淋巴組織。體格檢查可有右下腹壓痛，但壓痛點(diǎn)并不固定，也不伴肌緊張。疑為腸系膜淋巴結(jié)炎時(shí)不要忘記進(jìn)行患兒的咽喉部及肺部檢查。
5.腸蛔蟲癥與膽道蛔蟲：
腸蛔蟲癥引起的腹痛實(shí)際上也是一種腸管痙攣性疼痛，且呈陣發(fā)性，有時(shí)出現(xiàn)嘔吐與腹部壓痛，難以觸及蛔蟲團(tuán)。本癥雖與腸痙攣臨床表現(xiàn)相似，但因治療方法不同，故還應(yīng)力求作出鑒別。膽道蛔蟲的典型臨床表現(xiàn)是劇烈的陣發(fā)性腹痛，上腹部偏右為疼痛最重點(diǎn)，可伴有局部的壓痛與肌緊張。膽道蛔蟲有時(shí)與腸蛔蟲癥并發(fā)，應(yīng)予以注意?；紫x并發(fā)癥與國(guó)民的衛(wèi)生條件和生活習(xí)慣有關(guān)，因此診斷必須結(jié)合病史。雖近年來(lái)本癥有所減少，但在衛(wèi)生條件較差的農(nóng)村仍為常見(jiàn)病。
6.便秘：
慢性便秘一般不引起腹痛，但因一時(shí)原因引起的便秘，常可誘發(fā)乙狀結(jié)腸痙攣，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛。本癥多發(fā)生于兒童。腹痛常在下腹部或偏左，有時(shí)可觸及痙攣腸管或/及干硬大便塊。用開(kāi)塞露或肥皂水灌腸排便后?？墒垢雇吹靡跃徑饣蛳А４送?，嬰幼兒甚至新生兒有時(shí)在排便前會(huì)出現(xiàn)哭鬧，排便后哭鬧消失，是否由于大便的局部刺激或神經(jīng)反射引起腸管痙攣，不能得知。
(二)其它需要鑒別的疾病
1.外科性：腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝、腎及輸尿管結(jié)石、腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征等。
2.內(nèi)科性：膽道痙攣、腹型過(guò)敏性紫癜、腹型癲癇、卟啉病等，甚至要注意到大葉性肺炎和心包炎引起的腹痛。
六、治療原則
1.去除誘發(fā)腸痙攣的因素：如腹部放置溫水袋保溫、少量飲用溫開(kāi)水等，輕者僅此就可以使痙攣緩解。還有開(kāi)塞露、甘油栓或肥皂水灌腸通便，應(yīng)用趨蟲藥物，對(duì)消化不良患兒的飲食治療等。
2.應(yīng)用解痙藥物治療：常用的口服解痙藥物有顛茄、654-Ⅱ等，疼痛嚴(yán)重者在除外急腹癥后可肌肉注射阿托品。
