第一節(jié) 概述
彌漫性血管內(nèi)凝血（ disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC ）是以不同原因所致的凝血因子和血小板被激活，凝血酶增加以及廣泛微血栓形成為病理特征的獲得性臨床綜合征。
在 DIC 的發(fā)生、發(fā)展過程中，其始動環(huán)節(jié)是由于某些促凝物質(zhì)大量入血，使機(jī)體凝血系統(tǒng)被激活，進(jìn)而引起機(jī)體凝血 - 抗凝血功能平衡紊亂。在微血管內(nèi)廣泛地形成主要由纖維蛋白（ fibrin, Fbn ）和聚集血小板構(gòu)成的微血栓過程中，消耗了大量凝血因子和血小板，加上繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的出血、休克、器官功能障礙及貧血。
DIC 患者發(fā)病的嚴(yán)重程度不一，有的臨床癥狀十分輕微，甚至是“隱蔽”（ occult ），病人體癥也不明顯，只有用比較敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查方法才能發(fā)現(xiàn)；但也可以比較嚴(yán)重，如急性 DIC 患者發(fā)病急、預(yù)后差，死亡率高達(dá) 50% ～ 60% 。
第二節(jié) 彌漫性血管內(nèi)凝血的病因和發(fā)病機(jī)制
一、彌漫性血管內(nèi)凝血的病因
DIC 的病因是指容易引起 DIC 的一些基礎(chǔ)性疾病。 下表為DIC 的一些常見病因，其中感染因素引起的 DIC 約占 DIC 發(fā)生率的 30% ，如細(xì)菌性敗血癥是引起急性 DIC 的常見病因；惡性腫瘤、急性早幼粒白血病發(fā)生 DIC 約占發(fā)生率的 20% ～ 28.3% ；外科手術(shù)及廣泛組織損傷導(dǎo)致的 DIC 約占 12.7% ～ 15% ；另外，產(chǎn)科意外并發(fā)急性 DIC 約占 8% ～ 20% 。因此，在臨床上遇到存在易發(fā) DIC 基礎(chǔ)性疾病的患者，并出現(xiàn)了無法以現(xiàn)有臨床證據(jù)解釋其出血癥狀時，應(yīng)想到發(fā)生 DIC 的可能。
DIC的病因分類
類 型
主 要 疾 病
感染性疾病
革蘭氏陰性或陽性菌感染、病毒性肝炎、流行性出血熱、病毒性心肌炎等
腫瘤性疾病
轉(zhuǎn)移性癌、肉瘤、惡性淋巴瘤等
血液性疾病
急慢性白血病、溶血性疾病、異常蛋白血癥等
婦產(chǎn)科疾病
感染流產(chǎn)、死胎滯留、妊娠毒血癥、羊水栓塞、胎盤早剝等
創(chuàng)傷及手術(shù)
嚴(yán)重軟組織損傷、擠壓傷綜合征、大面積燒傷、大手術(shù)等
此外，在疾病過程中某些因素也能觸發(fā)凝血系統(tǒng)和促進(jìn) DIC 發(fā)生、發(fā)展，例如：缺氧、酸中毒、抗原 - 抗體復(fù)合物、自由脂肪酸與脂類物質(zhì)以及相繼激活、觸發(fā)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)等，這些稱為 DIC 的觸發(fā)因素。
二、 DIC 的發(fā)病機(jī)制
DIC 發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制十分復(fù)雜。
（一）、凝血系統(tǒng)的激活
關(guān)于凝血系統(tǒng)活化機(jī)制，過去一直認(rèn)為血液中存在著以Ⅻ因子激活作為始動環(huán)節(jié)啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)在血凝過程中起關(guān)鍵作用。但近十多年來研究表明，組織因子（ tissue factor, TF; thromboplastin, CD142 ）表達(dá)、釋放在凝血啟動過程中起到十分重要的作用。因此關(guān)于組織因子在 DIC 發(fā)病機(jī)制中作用，越來越受到重視。
DIC 時引起凝血系統(tǒng)激活的主要機(jī)制可歸納以下四個方面：
1 ．組織嚴(yán)重?fù)p傷
臨床上嚴(yán)重創(chuàng)傷和燒傷、外科手術(shù)、產(chǎn)科意外、病變器官組織的大量壞死、癌組織壞死或廣泛血性轉(zhuǎn)移等病因，都可促使 TF 大量釋放入血，導(dǎo)致 DIC 發(fā)生。（ TF 是由 263 個氨基酸殘基構(gòu)成的跨膜糖蛋白，主要存在于細(xì)胞的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中，在血管外層的平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞以及周細(xì)胞、星形細(xì)胞、足狀突細(xì)胞可恒定地表達(dá) TF ）。當(dāng)組織、血管受到損傷時， TF 從損傷的細(xì)胞中釋放入血， TF 含有帶負(fù)電荷的γ - 羧基谷氨酸（γ -carboxyglutamate,GLA ）能與 Ca2+ 結(jié)合。因子Ⅶ通過 Ca2+ 與 TF 結(jié)合形成復(fù)合物（Ⅶa-TF ），Ⅶa-TF 使大量因子Ⅹ激活（傳統(tǒng)通路， classical pathway ），從而形成因子Ⅹa-Ⅴa-Ca2+-PL復(fù)合物；也可通過因子Ⅸ激活（選擇通路， alternative pathway ）形成因子Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PL 復(fù)合物。兩者繼而產(chǎn)生凝血酶原激活物，導(dǎo)致凝血酶生成。凝血酶又可以正反饋加速因子Ⅴ、因子Ⅷ、因子Ⅸ激活，從而也加速了凝血酶的生成，并加速凝血反應(yīng)以及血小板活化、聚集過程，在微血管內(nèi)形成大量微血栓。
2 ．血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷
細(xì)菌、病毒、內(nèi)毒素、抗原-抗體復(fù)合物、持續(xù)性缺氧、酸中毒、顆粒或膠體物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)時，都可以損傷 VEC ，尤其是微血管的 VEC 。①損傷的 VEC 表達(dá)、釋放大量 TF 并激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致 DIC 的發(fā)生；②損傷暴露的內(nèi)皮下膠原等組織可以直接激活因子Ⅻ或因子Ⅺ啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；③觸發(fā)血小板活化，產(chǎn)生粘附、聚集和釋放反應(yīng)，加劇微血栓形成。
另外，各種炎癥性細(xì)胞釋放 TNF 、 IL-1 、 IFN 、血小板活化因子 (platelet- activating factor ， PAF) 、補(bǔ)體成分 C3a 、 C5a 和氧自由基等體液因子又加劇 VEC 損傷和刺激 TF 表達(dá)，進(jìn)一步促進(jìn)和加速凝血反應(yīng)過程。
3 ．血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活
① 血小板和紅細(xì)胞損傷使存在于細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)的酸性磷脂暴露，從而觸發(fā) DIC 。對血小板在 DIC 發(fā)生機(jī)制中的作用有兩種不同的認(rèn)識。一種觀點(diǎn)認(rèn)為血小板損傷可能是 DIC 的結(jié)果而不是 DIC 的產(chǎn)生機(jī)制，因?yàn)橛醒芯孔C明，乏血小板血癥的動物仍能發(fā)生由內(nèi)毒素引起的 DIC 。另一種觀點(diǎn)認(rèn)為血小板在 DIC 的發(fā)生發(fā)展過程中起到重要的作用。
當(dāng)外傷等原因?qū)е?VEC 損傷，暴露出膠原后，血小板膜糖蛋白 GP Ⅰ b 通過血管假血友病因子 Von Will-ebrand 因子（ Von Will-ebrand factor ， vWF ）與膠原結(jié)合，產(chǎn)生粘附作用。同時膠原、凝血酶、 ADP 、 TXA2 、 PAF 等作為激活劑分別與粘附的血小板表面的相應(yīng)受體結(jié)合，通過 G 蛋白介導(dǎo)作用，使血小板內(nèi)產(chǎn)生第二信使（ cAMP 、 IP3 、 d G 等）發(fā)揮一系列生理效應(yīng)和變化。血小板的這些變化，通過生物信號傳導(dǎo)系統(tǒng)由內(nèi)向外傳導(dǎo)，使血小板膜糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa 復(fù)合物（αⅡbβ）激活?；罨?GPⅡb/Ⅲa 是血小板膜上的纖維蛋白受體，纖維蛋白原作為二聚體可與兩個相鄰的血小板膜上 GPⅡb/Ⅲa 結(jié)合，產(chǎn)生“搭橋”作用，使血小板聚集。聚集的血小板進(jìn)一步引起結(jié)構(gòu)變化，并表達(dá)“配體”誘導(dǎo)的結(jié)合部位（ ligand-induced binding sites, LIBS ）產(chǎn)生某種由外向內(nèi)的信號傳導(dǎo)，引起血小板細(xì)胞骨架蛋白的再構(gòu)筑，導(dǎo)致血小板扁平和伸展等變形改變。
活化血小板表面出現(xiàn)的磷脂酰絲氨酸或肌醇磷脂等帶負(fù)電荷磷脂（ phospholipid ， PL ）使各種凝血因子在血小板磷脂表面被濃縮、局限，從而產(chǎn)生大量凝血酶原激活物，使凝血酶原被激活。進(jìn)而形成纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)羅其他血細(xì)胞形成血凝塊。血小板有偽足伸入纖維蛋白網(wǎng)中，由于血小板中肌動蛋白收縮，使血凝塊發(fā)生回縮，逐漸形成較堅固血栓。
② 白細(xì)胞大量破壞時，可釋出大量活性較高的促凝物質(zhì)（表達(dá) TF 和釋放溶酶體酶）。例如，激活中性粒細(xì)胞釋放的各種細(xì)胞因子導(dǎo)致 VEC 和血管壁損傷；釋放的胰蛋白酶能降解和滅活因子Ⅴ、因子Ⅷ、 AT-Ⅲ、 TFPI 和 PAI 等，引起凝血 - 抗凝血平衡紊亂，造成 DIC 發(fā)生。
③ 異型輸血、惡性瘧疾、輸入過量庫存血等因素造成紅細(xì)胞大量被破壞時，可以釋放出大量 ADP 和紅細(xì)胞素。 ADP 具有激活血小板作用，導(dǎo)致血凝；紅細(xì)胞素具有 TF 樣作用，激活凝血系統(tǒng)。
4 ．其他激活凝血系統(tǒng)的途徑
①急性出血性胰腺炎時胰蛋白酶大量入血，由于胰蛋白酶具有直接激活凝血酶原作用，導(dǎo)致大量微血栓形成。
②蜂毒、蛇毒是一種外源性促凝血物質(zhì)，它們能直接激活因子Ⅹ、凝血酶原或直接使纖維蛋白原（ fibrinogen, Fbg ）轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體 (FM) 。
③某些腫瘤細(xì)胞能分泌特有的促凝血蛋白（ CP ），可直接激活因子Ⅹ，激活凝血系統(tǒng)。
（二）、纖溶功能失調(diào)
纖維蛋白溶解功能（纖溶功能）是人體的重要的抗凝血功能，它在清除血管和腺體排泌管道內(nèi)形成和沉積的Fbn ，防止血栓形成起到重要的作用。
在纖溶系統(tǒng)中，纖溶酶原（ plasmingen ， Plg ）的激活分為三個途徑：
①外激活途徑：組織型纖溶酶原活化素（ t-PA ）和尿激酶型纖溶酶原活化素（ u-PA ）。 t-PA 是由 VEC 分泌釋放； u-PA 是由泌尿系和生殖系上皮細(xì)胞合成分泌。 u-PA 主要存在于尿液中，血中濃度很低。
②內(nèi)激活途徑：內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的激活物Ⅻ a 、Ⅺ a 、Ⅱ a 、 KK 。
③外源激活物途徑：藥物（ SK 、 UK 、重組 t-PA 等）對 Plg 的激活。
Plg 在激活物激活下產(chǎn)生Pln（plasmin,纖溶酶 ）， Pln 可水解 Fbg（纖維蛋白原） 或 Fbn（纖維蛋白） 產(chǎn)生纖維蛋白降解產(chǎn)物（ FgDP/FDP ）。同樣，在纖溶系統(tǒng)中存在負(fù)反饋調(diào)節(jié)，纖溶酶原活化素抑制物（PAI）能抑制 t-PA 和 u-PA 的活性； a2 - 抗纖溶酶（a2-AP）可以與 Pln 結(jié)合形成纖溶酶-a2 抗纖溶酶復(fù)合物（PAP），使 Pln 失去活性。
1 ．纖溶功能降低
VEC 受損是 DIC 發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵。損傷的 VEC 失去了正常的抗凝功能，有利于 Fbn 在局部沉積和微血栓形成。例如 VEC 表面負(fù)電性降低，生成 TFPI 和吸附 AT- Ⅲ等抗凝血物質(zhì)減少，使微血管局部抗凝功能降低；同樣，受損的 VEC 膜上的血栓調(diào)節(jié)蛋白（ TM ）表達(dá)減少，使其促進(jìn)蛋白C（ protein ，PC）活化的能力降低，也導(dǎo)致局部抗凝和纖維蛋白溶解功能（簡稱：“纖溶功能”）降低。受影響的VEC產(chǎn)生纖溶酶原活化素抑制物（PAI-1）增加和分泌組織型纖溶酶原活化素（t-PA）減少，使纖溶功能降低，這均有利于 Fbn 在局部沉積和微血栓形成。另外，微血管部位的纖溶活性可能無明顯降低，但由于微血管內(nèi)凝血亢進(jìn)和大量 Fbn 形成，超過了纖溶酶及時清除的能力，使得 Fbn 沉淀并形成微血栓。因此，微血管局部的抗凝活性降低和纖溶活性絕對或相對降低，是透明微血栓形成和保留的又一個重要條件。
2 ．繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)
繼發(fā)性纖維蛋白溶解（繼發(fā)性纖溶）是指在凝血系統(tǒng)活化之后相繼引起的纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活，并發(fā)揮溶解 Fbn 以及 Fbg 作用的過程。繼發(fā)性纖溶是 DIC 的一個非常重要的病理過程，也是急性 DIC 的重要病理特征之一。
繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)可以在凝血功能亢進(jìn)的同時發(fā)生；也可以在出現(xiàn)于凝血功能亢進(jìn)之后呈相繼發(fā)生。
其機(jī)制是：
① 凝血系統(tǒng)被激活時，產(chǎn)生大量的凝血酶、因子Ⅺa 、激肽釋放酶（ KK ）和由凝血酶激活的Ⅻa ，這些活化的因子都能促使Plg轉(zhuǎn)變?yōu)镻ln。Pln 具有降解 Fbg 、 Fbn 和其他的凝血因子（補(bǔ)體、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅱ），使血液處于繼發(fā)性低凝狀態(tài)。
②微血管內(nèi)相對正常的 VEC 在 Fbn 、 BK 等刺激下釋放 t-PA ； PK 與 VEC 膜上的 HMK-K 結(jié)合，在 HMK-K 作用下 PK 被轉(zhuǎn)化為 KK 。 KK 能使單鏈 u-PA 轉(zhuǎn)化為高活性的雙鏈 u-PA （ tcu-PA ）。 t-PA 和 u-PA 都能作用于 Plg 生成 Pln 。
③ TM 是 VEC 膜上凝血酶受體之一。與 凝血酶結(jié)合后，降低其凝血活性，但明顯增強(qiáng)其激活 PC 作用。 APC 通過阻止因子Ⅷ a 和因子Ⅸ a 組成的因子Ⅹ激活物形成、阻止因子Ⅴa 和因子Ⅹ a 組成的凝血酶原激活物的形成、阻止因子Ⅹ a 與血小板的結(jié)合、以及刺激 PA 的釋放促纖溶的作用。
因此，繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)在促使微血管中微血栓溶解的同時，也加劇了機(jī)體止、凝血功能的障礙而引起出血。
第三節(jié) 影響彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生發(fā)展的因素
臨床上影響 DIC 發(fā)生、發(fā)展的因素很多，比如，在同等促凝因子入血時，有的發(fā)生 DIC 、有的未發(fā)生 DIC ，這表明機(jī)體的狀態(tài)對 DIC 的發(fā)生起著很大的作用。
一、單核 - 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損
單核 - 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)具有吞噬和清除功能，可以吞噬清除血液中一定量的促凝物質(zhì)使凝血與抗凝血之間保持動態(tài)平衡。單核 - 巨噬細(xì)胞可以吞噬清除細(xì)菌內(nèi)毒素、組織細(xì)胞碎片、免疫復(fù)合物、細(xì)胞因子和 ADP 等促凝物質(zhì)。另外，在凝血系統(tǒng)被激活過程中，單核-巨噬細(xì)胞也能對凝血酶、 Fbg 、 Fbn 、 FM 、 FDP 、 Pln 、補(bǔ)體等形成的復(fù)合物進(jìn)行吞噬、清除。因此，當(dāng)單核 - 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙（如：長期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、嚴(yán)重肝臟疾?。┗蛴捎谶^量吞噬（如：細(xì)菌、內(nèi)毒素、脂質(zhì)、壞死組織）導(dǎo)致細(xì)胞功能受封閉時，單核 - 巨噬細(xì)胞對血液中促凝物質(zhì)清除減少，大量促凝物質(zhì)堆積，極易誘發(fā) DIC 發(fā)生。
全身性 Shwartzman 反應(yīng)（ general Shwartzman reaction,GSR ）是指給動物間隔 24h 各靜脈注射一次小劑量非致死性內(nèi)毒素，則在接受第二次注射后動物發(fā)生休克或出血傾向，即引起 DIC 樣的病理變化。目前認(rèn)為， GSR 的發(fā)生機(jī)制是由于第一次注射內(nèi)毒素后單核 - 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬了內(nèi)毒素和 Fbn 而被封閉，因此第二次注射時，單核 - 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬激活的凝血因子的能力降低并無法使內(nèi)毒素滅活。內(nèi)毒素具有激活凝血因子和損傷 VEC 作用，促使血小板聚集和收縮血管作用，故能引起 DIC 樣的病理變化。
二、嚴(yán)重肝功能障礙
①肝臟合成抗凝物質(zhì)減少：抗凝血物質(zhì) PC 、 AT- Ⅲ和 Flg 是由肝臟合成的，所以慢性遷移性肝炎和肝硬化時，肝臟合成抗凝物質(zhì)減少，血液處于高凝狀態(tài)，易誘發(fā) DIC 。
②肝臟滅活活化凝血因子減少：在凝血系統(tǒng)激活過程中，活化的凝血因子Ⅸ a 、因子Ⅺ a 、因子Ⅹ a 、 TAT 、 PAP 均在肝臟內(nèi)被清除和滅活，在急性重癥肝炎、肝硬化時滅活活化凝血因子減少，血液處于高凝狀態(tài)，易誘發(fā) DIC 。
③急性肝壞死時可大量釋放 TF 。
④肝功能障礙的某些病因（病毒、某些藥物）激活凝血因子。
這些因素在 DIC 的發(fā)生、發(fā)展中均有一定作用。
三、血液的高凝狀態(tài)
血液的高凝狀態(tài)是指在某些生理或病理條件下，血液凝固性增高，有利于血栓形成的一種狀態(tài)。
1 ．原發(fā)性高凝狀態(tài)
原發(fā)性高凝狀態(tài)見于遺傳性 AT- Ⅲ、 PC 、 PS 缺乏癥和因子Ⅴ結(jié)構(gòu)異常引起的 PC 抵抗癥。
2 ．繼發(fā)性高凝狀態(tài)
繼發(fā)性高凝狀態(tài)見于各種血液和非血液疾病，如腎病綜合征、惡性腫瘤、白血病、妊娠中毒等。妊娠期可有生理性高凝狀態(tài)，從妊娠三周開始孕婦血液中血小板及凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ等）逐漸增加，而 AT- Ⅲ、 t-PA 、 u-PA 降低；胎盤產(chǎn)生的纖溶酶原激活物抑制物（ plasminogen activator inhibitor ， PAI ）增多，使血液漸趨高凝狀態(tài)，到妊娠末期最明顯。
當(dāng)產(chǎn)科意外引起 DIC 的機(jī)制是：①羊水栓塞、胎盤早剝時，羊水具有類凝血活酶、 TF 和類血小板因子作用，具有較強(qiáng)促凝作用，可以激活Ⅹ因子引起血凝。②人工流產(chǎn)后感染、產(chǎn)后感染， 這主要由于子宮內(nèi)具有凝血活性的 TF 進(jìn)入血液導(dǎo)致 DIC 。③宮內(nèi)死胎， 死胎也能釋放組織因子入血啟動外源性凝血系統(tǒng)。
血液中凝血因子有隨年齡增加而逐漸增多的趨勢，高年者可出現(xiàn)生理性高凝狀態(tài)。
酸中毒可誘發(fā) DIC 的發(fā)生，其發(fā)生機(jī)制為：①導(dǎo)致VEC的損傷，啟動凝血系統(tǒng)，誘發(fā) DIC 的發(fā)生；②血液pH降低使凝血因子的酶活性升高，肝素的抗凝活性減弱；③促使血小板聚集性增強(qiáng)，聚集后血小板可釋放一系列促凝因子，使血液處于高凝狀態(tài)。
四、微循環(huán)障礙
休克導(dǎo)致的嚴(yán)重微循環(huán)障礙，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，出現(xiàn)血液渦流或淤滯，血細(xì)胞聚集，促使 DIC 形成。
五、纖溶系統(tǒng)功能受抑制
臨床上不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用纖溶系統(tǒng)功能的抑制劑如6-氨基已酸（ 6-aminocaproic acid, EACA ）或?qū)︳然S胺（p-aminomethyl benzoic acid, PAMBA ）等，在過度抑制機(jī)體纖溶功能的情況下，若一旦發(fā)生感染、創(chuàng)傷等事件，容易引起 DIC 。
此外， DIC 的發(fā)生發(fā)展還與促凝物質(zhì)進(jìn)入血液的數(shù)量、速度和途徑有關(guān)。促凝物質(zhì)進(jìn)入血液少而慢時，如機(jī)體代償功能（吞噬功能）健全，不發(fā)生或僅表現(xiàn)為癥狀不明顯的慢性型 DIC ；促凝物質(zhì)入血過多過快，超過機(jī)體代償能力時，則可引起急性 DIC 。另外，促凝物質(zhì)入血的途徑與微血栓形成的部位有重要的關(guān)系，靜脈系統(tǒng)入血， DIC 分布以肺為主；動脈入血以腎為主。
第四節(jié) 彌漫性血管內(nèi)凝血的主要臨床表現(xiàn)
DIC 主要臨床癥狀可歸納為出血、多器官功能障礙、微循環(huán)障礙（休克）和貧血。急性 DIC 時以前三種癥狀較為多見。
一、出血
DIC 出血癥狀主要由于凝血酶和纖溶酶產(chǎn)生過多造成的。
(1) 凝血物質(zhì)大量消耗（消耗性凝血病）：在 DIC 發(fā)生、發(fā)展過程中，由于大量血小板和凝血因子被消耗，并且消耗超過代償性增加，使血液中 Fbg 、因子Ⅴ、因子Ⅷ、因子Ⅸ、因子Ⅹ和血小板急劇減少，故 DIC 又稱為消耗性凝血?。?consumptive coagulopathy ）。
(2) 繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活：纖溶系統(tǒng)增強(qiáng)產(chǎn)生大量 Pln ， Pln 是一種活性較強(qiáng)的蛋白酶，除能降解 Fbg/Fbn 外，還能水解各種凝血因子，使血液中凝血物質(zhì)急劇減少，加劇凝血功能障礙并引起出血。
(3) 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物的形成： Pln 水解 Fbg/Fbn 裂解出各種 FgDP 、 FDP 成分，如 X 、 Y 、 D 、 E 等片段。 FDP 的形成是造成血液的止、凝血功能障礙和引起 DIC 出血的重要機(jī)制之一。① X 、 Y 片段可與 FM 形成可溶性 FM 復(fù)合物（ SFMC ），阻止 FM 相互交聯(lián)形成可溶性纖維蛋白；②片段 Y 、 E 有抗凝血酶作用；③ D 片段對 FM 交聯(lián)聚集有抑制作用；④FDP抑制血小板的粘附和聚集。 DIC 時通過 FgDP/FDP 各種成分產(chǎn)生強(qiáng)大的抗凝血和抗血小板聚集作用，使機(jī)體止凝血功能明顯降低，產(chǎn)生了嚴(yán)重的出血傾向。
(4) 血管損傷： DIC 發(fā)生發(fā)展過程中，多種因素可導(dǎo)致微血管壁損傷，也是 DIC 出血的機(jī)制之一。
二、休克
急性 DIC 常伴有休克發(fā)生；慢性、亞急性 DIC 可有休克，也可無休克。 DIC 與休克之間是互為因果，可以形成惡性循環(huán)。 DIC 引起的休克常有以下幾個特點(diǎn)：①突然出現(xiàn)或與病情不符；②伴有嚴(yán)重廣泛的出血及四肢末梢的紫紺；③有多器官功能不全綜合征出現(xiàn)；④對休克的綜合治療缺乏反應(yīng)，病死率高。
急性 DIC 引起休克的機(jī)制有：①微血栓形成，使回心血量減少；②出血可影響血容量；③凝血系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)激活產(chǎn)生大量激肽、組胺等，其具有增強(qiáng)微血管通透性和強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用。④ FDP 小片段成分 A 、 B 、 C ，以及各種補(bǔ)體成分均有擴(kuò)血管或增強(qiáng)微血管通透性的作用；⑤心肌毛細(xì)血管內(nèi)微血栓形成，影響了心肌收縮力，引起心功能降低。由于上述的因素使有效循環(huán)血量減少、血管擴(kuò)張、回心血量降低和心輸出量降低等，最終導(dǎo)致動脈血壓明顯降低和嚴(yán)重的微循環(huán)功能障礙。
三、多系統(tǒng)器官功能障礙
DIC 時的多系統(tǒng)器官功能障礙主要原因是由于微血管內(nèi)廣泛的微血栓形成，阻塞微血管，引起不同臟器不同的部位組織細(xì)胞缺血缺氧，從而發(fā)生代謝、功能障礙或缺血壞死，嚴(yán)重者可導(dǎo)致臟器功能不全甚至衰竭。臨床患者臟器功能障礙的范圍與程度是多樣的，輕者僅表現(xiàn)出個別臟器部分功能異常，但重者常會同時或相繼出現(xiàn)兩種或兩種以上臟器功能障礙，形成多器官功能衰竭（ MODS ）， MODS 是 DIC 引起患者死亡的重要原因。
例如：①肺內(nèi)廣泛微血栓形成，可引起肺泡 - 毛細(xì)血管膜損傷，出現(xiàn)成年人呼吸窘迫綜合征（ ARDS ）一類急性呼吸衰竭的臨床癥狀；②如腎內(nèi)廣泛微血栓形成，可引起兩側(cè)腎皮質(zhì)壞死和急性腎功能衰竭，臨床表現(xiàn)為少尿、血尿和蛋白尿等；③消化系統(tǒng)出現(xiàn) DIC 可引起惡心、嘔吐、腹瀉、消化道出血；④肝內(nèi)微血栓形成可引起門靜脈高壓和肝功能障礙，出現(xiàn)消化道淤血、水腫、黃疸和其它相關(guān)癥狀；⑤累及心臟導(dǎo)致心肌收縮力減弱，心輸出量降低，心臟指數(shù)減低，肌酸磷酸激酶和乳酸脫氫酶明顯增高；⑥累及腎上腺時可引起皮質(zhì)出血性壞死和急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，具有明顯休克癥狀和皮膚大片淤斑等體癥，稱為華 - 佛綜合征；垂體發(fā)生壞死，可引起席漢綜合征（ sheehan syndrome ）；神經(jīng)系統(tǒng)病變則出現(xiàn)神志不清、嗜睡、昏迷、驚厥等非特異性癥狀。
四、微血管病性溶血性貧血（ microangiopathic hemolytic anemia ）
DIC 患者可伴有一種特殊類型的貧血，即微血管病性溶血性貧血。其特征是：外周血涂片中可見一些帶刺的收縮紅細(xì)胞，可見新月體、盔甲形等形態(tài)各異的紅細(xì)胞碎片，稱為裂體細(xì)胞（ schistocyte ）。由于裂體細(xì)胞脆性高，很容易發(fā)生溶血。
DIC 時產(chǎn)生裂體細(xì)胞的機(jī)制是在凝血反應(yīng)的早期，纖維蛋白絲在微血管內(nèi)形成細(xì)網(wǎng)，當(dāng)循環(huán)的 RBC 流過細(xì)網(wǎng)孔時，可以粘著、滯留或掛在纖維蛋白絲上，在血流不斷沖擊下，使 RBC 破裂，形成裂體細(xì)胞；缺氧、酸中毒使 RBC 變形能力降低，此種 RBC 強(qiáng)行通過纖維蛋白網(wǎng)更易受到損傷；裂體細(xì)胞和繼發(fā)性球型紅細(xì)胞增多癥因細(xì)胞面積 / 體積比變小及不易變形，脆性明顯提高，很易破裂發(fā)生溶血。 DIC 早期溶血較輕，不易察覺，后期在外周血中易發(fā)現(xiàn)有特殊的裂體細(xì)胞。外周血破碎紅細(xì)胞數(shù)大于2% ，對 DIC 有輔助診斷意義。慢性 DIC 和有些亞急性 DIC 往往可以出現(xiàn)溶血性貧血癥狀。這種 RBC 碎片并非僅見于 DIC ，也可見于惡性高血壓、血栓性血小板減少性紫癜等。
第五節(jié) 彌漫性血管內(nèi)凝血的分期和分型
一、 DIC 的分期
根據(jù) DIC 的發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn)，典型的 DIC 病程可分為以下三期。
1 ．高凝期
2 ．消耗性低凝期
3 ．繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期
【 3P 實(shí)驗(yàn)的原理】
將魚精蛋白加入被檢的患者血漿后，魚精蛋白可與血漿中 X-FM 片段內(nèi) X 結(jié)合，使 FM 與 X 片段分離，分離的 FM 能在血漿中自行聚集而凝固。這種不需酶的作用，而形成纖維蛋白的現(xiàn)象稱為副凝試驗(yàn)。但是，當(dāng)纖溶活性過強(qiáng)時， X 片段被完全分解成小分子物質(zhì)時， X-FM 就明顯減少， 3P 試驗(yàn)反可轉(zhuǎn)陰性。
【 DD 試驗(yàn)】
纖溶酶分解Fbg時，產(chǎn)生的降解產(chǎn)物不含 D-二聚體，因?yàn)椴淮嬖诶w維蛋白D區(qū)相互連接。同樣，纖溶酶分解可溶性 FM 時，也不存在 D-二聚體。只有在分解穩(wěn)定的纖維蛋白纖維（微血栓）時，可產(chǎn)生 D-二聚體，因?yàn)榭扇苄?FM 的兩端 D 區(qū)與其相鄰的 FM 的 D 區(qū)在 E 部位參與下，相互連接形成穩(wěn)定的纖維蛋白纖維絲。 DD 試驗(yàn)是通過檢測血漿中 D- 二聚體的含量，判斷體內(nèi)血栓的存在。 D-二聚體是微血栓 (DIC) 形成的重要標(biāo)志物，也是反映繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的重要指標(biāo)。
二、 DIC 分型
1 ．按 DIC 發(fā)生快慢分型
(1) 急性型：常見于嚴(yán)重感染和休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷、羊水栓塞、血型不合的輸血、急性移植排異反應(yīng)等。其特點(diǎn)是 DIC 可在數(shù)小時或 1~2 天內(nèi)發(fā)病。臨床表現(xiàn)以休克和出血為主，病情迅速惡化。分期不明顯。急性 DIC 患者可出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查明顯異常，血小板計數(shù)減少、 FDPs 升高、 PT 延長、 TT 延長、 PTT 延長和 Fbg 濃度下降。由于急性 DIC 患者，在沒有嚴(yán)重的肝炎情況下，常出現(xiàn)因子Ⅴ和 Fbg 的后天性缺乏，所以當(dāng) Fbg<100mg/dl 時，應(yīng)與出血癥狀相聯(lián)系，考慮急性 DIC 存在。
(2) 慢性型：常見于惡性腫瘤、膠原性疾病、慢性溶血性貧血等，其特點(diǎn)是發(fā)病緩慢、病程較長，機(jī)體可以通過肝臟合成凝血因子增加進(jìn)行代償。所以，慢性 DIC 時，凝血因子消耗程度往往被掩蓋，結(jié)果在篩選性實(shí)驗(yàn)檢測中，只有少數(shù)指標(biāo)出現(xiàn)異常，如血小板計數(shù)降低，但 Fbg 可以正常。因此，如果患者出現(xiàn)凝血酶明顯升高，應(yīng)在結(jié)合臨床癥狀基礎(chǔ)上，可以診斷為慢性 DIC 患者；如果患者單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能較為健全，臨床表現(xiàn)較輕或不明顯時，這給診斷帶來一定困難，患者常以某器官功能不全為主要表現(xiàn)。慢性 DIC 在一定條件下，可轉(zhuǎn)為急性型。
(3) 亞急性型：常見于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎等患者。其特點(diǎn)是數(shù)天內(nèi)漸形成 DIC 。患者的臨床表現(xiàn)：介于急性與慢性之間。
2 ．按 DIC 的代償情況分型
在 DIC 發(fā)生、發(fā)展過程中，根據(jù)凝血物質(zhì)消耗和代償情況，可將 DIC 分為三型。
(1) 失代償型（顯性 DIC ）：主要見于急性 DIC 。此型特點(diǎn)是凝血因子和血小板的消耗超過生成，機(jī)體來不及代償。實(shí)驗(yàn)室檢查：可見血小板和纖維蛋白原等凝血因子明顯減少?；颊叱Ｓ忻黠@的出血和休克等。
(2) 代償型（非顯性 DIC ）：主要見于輕癥 DIC ，其特點(diǎn)是凝血因子和血小板的消耗與其代償基本上保持平衡?；颊吲R床表現(xiàn)不明顯或只有輕度出血和血栓形成癥狀，易被忽視，也可轉(zhuǎn)為失代償型 DIC 。實(shí)驗(yàn)室檢查常無明顯異常，也可僅有輕度出血或血栓形成的癥狀。診斷較困難。
(3) 過度代償型：主要見于慢性 DIC 或恢復(fù)期 DIC 。其特點(diǎn)是患者機(jī)體的代償功能較好，經(jīng)代償凝血因子（ Fbg 、 F Ⅴ、 F Ⅶ、 F Ⅷ、 F Ⅹ）和血小板生成增加，甚至超過消耗。實(shí)驗(yàn)室檢查 Fbg 等凝血因子有暫時性增高；血小板計數(shù)減少但有時并不明顯?；颊吲R床出血及血栓癥狀不明顯。
局部型 DIC 見于器官移植后的排異反應(yīng)、血管瘤和心臟室壁瘤等。
