抗生素整治不對癥

　　以行政壓力和督查為主要手段的專項整治，遭遇醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)藥銷售終端的種種“對策”，“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制不破，抗菌藥物濫用難題不可能有效解決

　　中國針對一項全球公共衛(wèi)生難題的整治已過半程。11月2日，衛(wèi)生部本年度對“抗菌藥物臨床應用”的專項整治活動(下稱專項整治)督查結束，正進行效果評估。

　　這項自2011年4月開始，為期三年的整治，每年由衛(wèi)生部醫(yī)政司下發(fā)整治方案，對醫(yī)療機構——主要是二級、三級醫(yī)院使用抗菌藥物的品種、范圍、數(shù)量、權限和監(jiān)測等各方面做出具體規(guī)定。在整治的第一年，抗菌藥物的用量和等級出現(xiàn)了明顯下降。

　　抗菌藥物指具有殺菌和抑菌活性作用的藥物，抗生素構成了現(xiàn)代抗菌藥物的主體。對于抗菌藥物不合理使用，會大大加快細菌的耐藥性，這已成為世界公認的公共衛(wèi)生問題，如果不加以控制，人類可能陷入“無藥可用”的境地。

　　2012年，中國這項整治的范圍和力度有增無減，衛(wèi)生部還提出建立“長效工作機制”的目標，以期在醫(yī)院內(nèi)部形成保障抗菌藥物合理使用的制度。

　　然而，種種措施之下，效果卻在遞減。

　　“超級細菌”威脅

　　多位了解督查情況的人士透露，2012年抗菌藥物的使用雖呈下降態(tài)勢，但降幅應低于2011年。

　　這些業(yè)內(nèi)人士認為，專項整治對抗菌藥物過度使用的根本原因——醫(yī)生處方行為的激勵機制沒有觸動，醫(yī)生由于“整治”遭受的“回扣”損失，通常能以替代藥品加以彌補。因此，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制未破解的前提下，抗菌藥物不合理使用的問題不可能依靠整治得以解決。

　　抗菌藥物的不合理使用，最主要的負面影響是細菌迅速出現(xiàn)耐藥性，使得抗菌藥物失去療效。

　　通常來說，細菌群體中的個體之間總是存在一些差異，這些差異因突變而產(chǎn)生，隨機的突變使得一些細菌個體偶然地獲得了耐藥性基因。但隨機產(chǎn)生的耐藥基因通常不會擴散到整個細菌群體，反而會因增殖而被稀釋或因再次突變而消失。

　　然而，人類使用抗菌藥物之后，情況截然不同——抗菌藥物對細菌進行了“選擇”，沒有耐藥性的細菌被殺滅，有耐藥性的細菌生存了下來。菌群的結構發(fā)生了變化：非耐藥菌越來越少，耐藥菌越來越多。而抗菌藥物使用越多，越不合理，細菌耐藥性形成速度也就越快。

　　實際上，在進入21世紀之后，新型抗生素的研發(fā)幾乎沒有進展，細菌耐藥已經(jīng)成為全球性的問題。2010年，攜帶NDM-1基因的“超級細菌”(Superbug)見諸報道，引起世界性的憂懼。“超級細菌”的正式名稱為泛耐藥菌，其可怕之處在于，人類已有的幾乎全部抗菌藥物無法在臨床上將其有效殺滅，一旦感染，無藥可救。

　　在中國，抗菌藥物被濫用的情況更為嚴重。中國藥學會發(fā)布的《2009年－2011年抗菌藥臨床使用情況初步分析》顯示，在其樣本醫(yī)院中，抗菌藥物(不含抗真菌藥)占醫(yī)院藥品總金額的年平均份額為19.3%，遠高于國際一般水平。

　　以往的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，中國醫(yī)院抗菌藥物使用率約是發(fā)達國家的3倍，因而耐藥菌的形成速度也遠遠快于抗生素管控嚴格的國家。

　　以常見耐藥菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA)為例，在中國，MRSA在菌群中已經(jīng)占到50%－70%，而在瑞典、丹麥、芬蘭等北歐國家，不到5%。

　　中國的醫(yī)院在2011年之前，對抗菌藥物使用并未有效管控，醫(yī)生普遍缺乏抗菌藥物合理使用的知識技能和習慣，經(jīng)常以“簡單省事”為原則，在病原體、感染部位、感染細菌對藥物的敏感性不清楚的情況下，憑經(jīng)驗隨意使用抗菌藥物。同時，中國的患者也往往傾向于多用抗菌藥物和用高級別的抗菌藥物。

　　過度使用抗生素后，細菌耐藥性急劇上升，這又迫使醫(yī)生使用更多、更高檔次的抗生素，進入惡性循環(huán)，愈發(fā)不可收拾。

　　如此現(xiàn)實之下，中國也面臨“超級細菌”威脅。2010年10月，中國檢出三株NDM-1基因陽性細菌，并排除了境外傳入的可能。

　　2012年10月底，第13屆亞太臨床微生物暨感染病會議上展示的數(shù)據(jù)顯示，在中國一些大醫(yī)院中，強耐藥性細菌已占到菌群的一半，形勢嚴峻。

　　整治遭遇“耐藥性”

　　“超級細菌”在國內(nèi)出現(xiàn)，引發(fā)中國衛(wèi)生行政部門的警惕，也直接促使其采取高壓政策。

　　在中國檢出NDM-1基因陽性細菌幾個月后，衛(wèi)生部即開始了專項整治，活動方案于2011年4月下發(fā)。其中有多項具體的定量指標：三級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種；醫(yī)療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人每天40DDD(DDD為限定日劑量)以下。

　　同時，專項整治將醫(yī)院院長定為“抗菌藥物臨床應用管理第一責任人”，管理的好壞將影響院長和科室主任的“晉升、評先評優(yōu)”，整治效果還納入醫(yī)院的“評審、評價和臨床重點?？平ㄔO指標體系”，并提高指標權重。此外，對違規(guī)使用抗菌藥物醫(yī)生采取“取消處方權、降級使用、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》”等處罰。

　　當年年底，專項整治初步奏效。根據(jù)前述中國藥學會報告，2011年第三、第四季度，抗菌藥物(不含抗真菌藥)使用金額下降5.1%，抗菌藥物每日限定使用劑量下降1.9%，高級別抗菌藥物所占比例下降。如果參照同期的藥品總使用金額8.8%的增長幅度，整治成果明顯。

　　進入2012年，“專項整治”政策延續(xù)，整治指標更詳細具體，范圍擴展至各類?？漆t(yī)院，對開具抗菌藥物超常處方醫(yī)生的處罰也更趨嚴厲。同時，政策趨于固化，2月，衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，于8月1日正式施行。

　　然而，以行政命令形式強壓醫(yī)療機構減少抗菌藥使用，雖快速見效，卻遭遇了運動式整治的通病，“耐藥性”隨著整治的持續(xù)難以避免。2012年的督查結果尚未公布，但《財經(jīng)》記者獲得的多方信息表明，2012年全年抗菌藥物的使用量雖呈下降態(tài)勢，但降幅小于2011年。

　　由于專項整治并未改變醫(yī)院既有的運行模式，各種對策應運而生。

　　中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德稱，醫(yī)生在處方中“開抗生素，不寫抗生素”的情形并不少見。此外，不少醫(yī)院還采取將抗菌藥物使用率限制平均到每個科室、選用DDD低的抗菌藥物、為達到DDDs指標而盲目減少抗菌藥物用量等辦法，以應對檢查?！岸蛣┝?、頻繁使用抗生素正是造成細菌耐藥的原因。”天津醫(yī)科大學總醫(yī)院感染免疫科主任鞏路說。

　　浙江大學醫(yī)學第一醫(yī)院、傳染病診治國家重點實驗室教授肖永紅認為，這種趨勢屬“預料之中”，“行政部門不可能天天去查，所以去查的那段時間會很好，不查的時候會反彈”。

　　復旦大學附屬中山醫(yī)院感染性疾病科主任胡必杰的研究表明，中國有些菌種的耐藥性在急劇增加，這一趨勢并不會因抗菌藥物使用的下降而即刻改變。

　　于明德指出，專項整治不能清除抗菌藥物濫用的“病因”。他所稱的“病因”，即由來以久的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制。

　　防濫用須除根

　　在中國的公立醫(yī)院體系中，政府對醫(yī)生的診療服務實行價格管制，且定價遠低于實際價格，醫(yī)院和醫(yī)生只能想方設法從藥品中尋求收益，以彌補診療服務價格被壓低的損失，這就是“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制的主要來由。

　　在這一體制下，普遍的現(xiàn)實是，醫(yī)生的處方行為深受藥品“回扣”影響，傾向于開貴藥和多開藥。而抗菌藥物使用量大、利潤率高，“回扣”更多，從而引導醫(yī)生在診療中更多使用此類藥物。

　　中國社科院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，目前抗菌藥物整治的種種政策沒有觸及“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的改革局限于試點地區(qū)，“回扣”仍然是醫(yī)生的重要收入來源，其處方行為稍作改變就可避開專項整治的規(guī)制，結果不過是“按下葫蘆浮起瓢”。

　　此外，在專項整治下，抗菌藥物使用受到限制，另一種趨勢由此滋生——屢屢出現(xiàn)嚴重不良反應的中藥注射劑用量飆升。

　　近年來，中藥注射劑的安全性問題頻發(fā)，今年6月25日，國家藥監(jiān)局網(wǎng)站通報了脈絡寧注射液和喜炎平注射液的不良反應信息。此前，1月和3月國家藥監(jiān)局還通報了生脈注射液和香丹注射液引起的嚴重不良反應問題。

　　中成藥并未進入現(xiàn)代醫(yī)藥體系，其治療病癥的范圍和功效模糊不清，與屬化學藥體系的抗菌藥物相去甚遠。例如，清熱解毒往往與抗菌、抗病毒和適用于感染性疾病聯(lián)系在一起。

　　例如，以熊膽粉作為關鍵成分的痰熱清注射液，宣稱具有清熱解毒、化痰解痙的作用，對抗病毒有獨特的療效，對肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、乙型溶血性鏈球菌、黃金色葡萄球菌等有抑制作用，可用于治療肺炎早期、急性支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作及上呼吸道感染。但是，關于痰熱清注射液引起不良反應的文獻報道多見，其安全性未能證實。

　　2011年，痰熱清注射液銷售額同比增長36.8%，業(yè)內(nèi)人士普遍認為，清熱解毒類中藥注射劑銷售飆升，正得益于專項整治，客觀上推動了這類藥品的使用頻率和范圍。2012年僅上半年，痰熱清注射液的銷售額同比增長43.5%。

　　《財經(jīng)》記者了解到，10毫升的痰熱清注射液在醫(yī)院終端零售價超過30元，但實際供貨價不到5元。保守估計，零售價中約25%是給醫(yī)生的回扣。

　　一位安徽省的醫(yī)藥代理坦承，清熱解毒類的中藥注射劑并無替代抗生素的療效，只是因為利潤空間大，“回扣”多而暢銷。他透露：“你在醫(yī)院里能買到的藥，背后都有工作(對醫(yī)生和醫(yī)院的利益輸送)。”利益輸送的方式多種多樣，但終究“羊毛出在羊身上，這些錢還都是從患者買的每一盒藥上來”。

　　對此，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院中的感染控制人員多寄望于醫(yī)院內(nèi)部管理的加強。肖永紅認為，抗菌藥物的合理使用“要求醫(yī)院建立一個長效機制”，在沒有行政督查的時候，依然能夠持續(xù)推動抗菌藥物管理。

　　實際上，衛(wèi)生部在2012年專項整治活動方案中，便提出了建立“長效工作機制”的目標，以求標本兼治。緊接著，又于2月發(fā)布了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，這份部門規(guī)章將“長效機制”定位于抗菌藥物臨床應用技術支撐體系的建設，主要包括“設置臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術人員和臨床藥師”，以期在醫(yī)院內(nèi)部形成保障抗菌藥物合理使用的制度。

　　但是，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制之下，醫(yī)院內(nèi)的感染科由于無法通過開藥、做檢查來獲得收益，而處于弱勢地位，遑論擔負起院內(nèi)抗菌藥物管理的重任。

　　鞏路認為，解決這一問題，需改變醫(yī)院以科室為中心的結算運行模式，“如果采用DRGs(按病種分組)的付費方式，感染科為醫(yī)院創(chuàng)造的價值就顯現(xiàn)出來了”。

　　除少數(shù)試點，中國的醫(yī)院當前還是以按項目付費為主，即按照一定的價格標準和數(shù)量付費，醫(yī)院(醫(yī)生)多做檢查、多用藥，收入也就越高。實際管理中，醫(yī)療費用分解到科室層面結算，科室因而成為利潤中心。

　　按病種分組付費，則是對歸入特定診斷分組的病例采用定額支付的方式，如此藥品便成為醫(yī)療的成本。在這種付費方式引導下，完成診療的過程中，用藥越少，醫(yī)院和醫(yī)生收益越多，從而切斷醫(yī)生和藥品之間的利益聯(lián)盟，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”?？咕幬锕芾砑饶芨纳漆t(yī)療質量，又能控制不合理的用藥，對醫(yī)院和其他科室的助益得以顯現(xiàn)。

　　此外，由醫(yī)保機構通過支付方式來控制抗菌藥物使用，已有經(jīng)驗值得借鑒，比如，中國臺灣的醫(yī)保機構對抗生素使用加以限制，如果醫(yī)生不合理使用抗生素，醫(yī)保將拒付產(chǎn)生的費用。

　　本刊實習生張貝貝對此文亦有貢獻

　　【作者：《財經(jīng)》記者 田鵬 實習生 吳咪咪 】