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水腫低鈉的處理？

2010.12.14

不知道是腦水腫、心衰導(dǎo)致的全身水腫。如果是后者，可以采取的方法：
1、低鈉血癥的處理：
　　首先要區(qū)別患者是真性低鈉血癥還是假性低鈉血癥 (稀釋性低鈉血癥)，因?yàn)橹委熓墙厝徊煌?。盡管患者都伴有高度的水腫，但臨床觀察對(duì)于真性缺鈉的患者血清鈉的水平很低，患者常有惡心、嗜睡等癥狀。而稀釋性低鈉血癥的患者血清鈉水平只是輕度的下降，缺鈉的相關(guān)癥狀不明顯。
　　稀釋性低鈉血癥患者對(duì)利尿劑的反應(yīng)很差，血漿滲透壓低，因此選用滲透性利尿劑甘露醇利尿效果要優(yōu)于其他利尿劑，聯(lián)合應(yīng)用強(qiáng)心劑和袢利尿劑，甘露醇 100～250ml需緩慢靜滴，一般控制在2～3小時(shí)內(nèi)靜滴，并在輸注到一半時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心藥(西地蘭)，10～20分鐘后根據(jù)患者情況靜脈注射速尿100～200mg。
　　真性低鈉血癥利尿劑的效果很差。應(yīng)當(dāng)采用聯(lián)合應(yīng)用大劑量袢利尿劑和輸注小劑量高滲鹽水的治療方法。補(bǔ)鈉的量可以參照補(bǔ)鈉公式計(jì)算：補(bǔ)鹽量 (g)＝(142mmol／L-實(shí)測(cè)血清鈉)×0．2×體重(kg)／17根據(jù)臨床情況，一般第一天輸入補(bǔ)充鈉鹽量的l／4～l／3，根據(jù)患者的耐受程度及血清鈉的水平?jīng)Q定下次補(bǔ)鹽量。具體方案1.4％～4.6％的高滲鹽水150ml，30分鐘內(nèi)快速輸人，如果尿量增多，應(yīng)注意靜脈給予10％KCl 20～40ml／d，以預(yù)防低鉀血癥。人液量為1000ml，每天測(cè)定患者的體重、24小時(shí)尿量、血電解質(zhì)和尿的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，直到利尿劑改為口服速尿250～500mg／d。
　　充血性心衰發(fā)生時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)改變包括細(xì)胞外液量增多 (血容量和間質(zhì)液體量)，而動(dòng)脈血容量減少，相關(guān)激素激活，導(dǎo)致低鈉性水潴留、外周和中心靜脈充血、腎臟血流量顯著下降。高滲鹽水最初用于治療嚴(yán)重出血和創(chuàng)傷性休克的患者，它可以使患者血流動(dòng)力學(xué)迅速恢復(fù)正常，可能機(jī)制包括直接刺激心臟收縮增加血管內(nèi)血容量，繼而發(fā)生外周血管擴(kuò)張，減輕組織水腫 (組織液體順著滲透壓梯度轉(zhuǎn)移)增加腎臟血流量，降低交感神經(jīng)活性。
2、利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用：
　　頑固性心衰伴水腫的治療困難，長(zhǎng)期應(yīng)用襻利尿劑速尿會(huì)造成“利尿劑抵抗”。其機(jī)制與 Henle氏襻遠(yuǎn)端對(duì)鈉鹽的重吸收增加有關(guān)，長(zhǎng)期應(yīng)用速尿會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞肥大，以適應(yīng)鈉鹽吸收的增加；在心臟或腎臟功能未突然降低的情況下，如果能排除病人藥物療法或飲食及鹽限制的不順從性，那么利尿抵抗的常見(jiàn)原因是同時(shí)合用其他藥物，所有的非激素抗炎藥物，包括阿司匹林，都能降低利尿效力；血管擴(kuò)張劑的劑量增加，不論有無(wú)因同時(shí)利尿治療所致的血管內(nèi)容量的顯著降低，是利尿抵抗的最為常見(jiàn)的原因。臨床上常常很難將過(guò)度利尿致血管擴(kuò)張后發(fā)生的血管內(nèi)容量降低與因原發(fā)性心臟衰竭所致的心排血量降低相區(qū)別，為了區(qū)別，可能需要肺動(dòng)脈和靜脈或左房的壓力監(jiān)測(cè)。另外，心臟衰竭時(shí)降低后負(fù)荷常用的各種血管擴(kuò)張劑能使許多中心血管和周?chē)艽矓U(kuò)張，引導(dǎo)血流離開(kāi)腎臟。因此，盡管心排血量中度增加，但腎血流降低，從而導(dǎo)致利尿效力的下降。
　　對(duì)利尿劑反應(yīng)下降，常常見(jiàn)于老年人，病情重，可能與年齡相關(guān)的腎臟損害合并用藥對(duì)腎功能的影響、胃腸道充血對(duì)吸收的影響、內(nèi)臟血流減少等都與此有關(guān)。
　　當(dāng)利尿劑耐藥發(fā)生時(shí)，治療措施，包括①較大劑量速尿持續(xù)輸注（如速尿 40～60mg靜脈推注后，5～10mg/h靜脈泵入維持）速尿最大日劑量為1g。②聯(lián)合應(yīng)用小劑量多巴胺、氨茶堿，可增加腎臟血流，低蛋白血癥時(shí)給予輸注白蛋白均可增加利尿劑的效果。③不同利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用，在應(yīng)用袢利尿劑的基礎(chǔ)上加用噻嗪類(lèi)利尿劑可以有效的增強(qiáng)利尿效果，因?yàn)猷玎侯?lèi)利尿劑正好作用于遠(yuǎn)曲小管，因此會(huì)增加鈉鹽的排出，而且長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)防止遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞的肥大增生，兩種利尿劑合用的作用是協(xié)同的，而不只是相加。兩藥合用時(shí)尿鈉的排出量大于兩種藥物分別應(yīng)用時(shí)尿鈉排出量之和。應(yīng)用速尿的劑量從160～240mg／d增加到320～480mg／d只能中度增加利尿效果，而加用噻嗪類(lèi)利尿劑會(huì)產(chǎn)生顯著的利尿和降壓作用。襻利尿劑與噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測(cè)血清離子及尿素氮的變化，特別是在尿量增多后以防止出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥、低血容量和腎功能惡化，長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑，也易引起低血鎂和低血鈣，有的患者補(bǔ)充鎂和鈣以后可以使難治性心力衰竭得以控制。
3、超濾法治療頑固性心源性水腫
　　超濾用于治療嚴(yán)重頑固性心衰已有多年的歷史。血液濾過(guò)可以去除體內(nèi)過(guò)多的液體，使患者恢復(fù)對(duì)利尿劑的敏感性，從而顯著改善患者的臨床狀況。超濾是血液濾過(guò)的一種，通過(guò)半透膜濾過(guò)患者體內(nèi)過(guò)多的水分，與血液透析不同的是，超濾是將血漿中的水和小分子溶質(zhì)在過(guò)濾器中通過(guò)半透膜過(guò)濾出來(lái)，它依賴(lài)對(duì)流的作用去除多余的液體和溶質(zhì)，通過(guò)溶劑的拖拽作用，溶解在液體中的溶質(zhì)隨著體液一起清除；而血液透析技術(shù)依賴(lài)于擴(kuò)散原理，溶質(zhì)的去除取決于濃度梯度。所有這些技術(shù)都需要一個(gè)高通透性的膜，允許沒(méi)有和蛋白結(jié)合的小分子 (分子量<500D)順利通過(guò)濾過(guò)膜。
　　超濾是充血性心衰患者有效的輔助治療措施，除了降低血容量之外，還可以阻斷神經(jīng)激素調(diào)節(jié)和血流動(dòng)力學(xué)之間的惡性循環(huán)。盡管缺乏對(duì)死亡率影響的研究報(bào)告，但臨床經(jīng)驗(yàn)一致認(rèn)為該項(xiàng)治療是安全有效的。即使單次超濾治療，都可以打斷惡性循環(huán)，使患者在超濾后的數(shù)天甚至數(shù)月內(nèi)癥狀改善。

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