科學(xué)指導(dǎo)下的“不科學(xué)”結(jié)果
科學(xué)指導(dǎo)下的“不科學(xué)”結(jié)果
現(xiàn)代的中醫(yī)臨床報道雖然“很科學(xué)”，但缺乏實際的臨床指導(dǎo)價值。
我們雖然強調(diào)可重復(fù)性是現(xiàn)代科學(xué)實驗的重要特征，但中醫(yī)和西醫(yī)不同。西醫(yī)往往是一種模式或一個治療方案針對一種病，而后形成規(guī)范、指南，一個指南可以用于一個國家或地區(qū)，甚至全世界。中醫(yī)強調(diào)辨證，而證是不斷變化的，所以藥也要變化，因此中醫(yī)的精華有時也體現(xiàn)在它的不可重復(fù)性上。諸葛亮設(shè)空城計，司馬懿認為“亮平生謹慎，從不弄險”，而諸葛亮也正是因為了解司馬懿的心理而大膽設(shè)下空城計?？梢钥隙?，倘若諸葛亮第二次設(shè)下空城計則必死無疑，所以空城計是不可重復(fù)的，因為條件環(huán)境發(fā)生了變化。但我們不能因為空城計的不可重復(fù)性而否認它的價值，關(guān)鍵的問題是它為我們提供了解決問題的思路。為什么在戰(zhàn)爭史上常常有以少勝多的佳話？原因就在于它不是建立在簡單重復(fù)的基礎(chǔ)上的，這就是兵法上講的“用計”。
現(xiàn)代的中醫(yī)臨床報道、研究結(jié)果甚至各種各樣的獲獎成果，雖然都是在科學(xué)理論指導(dǎo)下，經(jīng)過嚴格的統(tǒng)計學(xué)處理而得出的，但缺乏實際的臨床指導(dǎo)價值。類似于“×××方治療××病的臨床觀察”、“××病用×××方治療”的文章汗牛充棟，但是，解決了什么問題？有些文章中觀察組用的是某中醫(yī)的方法配合西醫(yī)的常規(guī)治療方法，對照組用的是單純西醫(yī)的常規(guī)治療方法，目的是證明中醫(yī)的方法有效，這類課題設(shè)計上本身就有問題，但是，許多人一直樂此不疲。我的同事們經(jīng)常抱怨，現(xiàn)在雜志這么多，實在沒什么看頭，還不如過去的醫(yī)案，如《名醫(yī)類案》、《臨癥指南醫(yī)案》等，雖然是個案總結(jié)，反而能啟發(fā)我們的思維，為我們解決臨床問題提供思路。
我曾經(jīng)遇見一位學(xué)長，他研究一種治療冠心病、心絞痛的中藥復(fù)方氣霧劑，用的是活血化瘀方藥（包括丹參、紅花等），結(jié)論是該氣霧劑的療效可以與硝酸甘油相媲美。我笑著問他：“如果令尊大人得了心絞痛，你是用這種氣霧劑還是用硝酸甘油？”他說：“還是用硝酸甘油。”我又問道：“為什么？”他說：“因為氣霧劑的療效不穩(wěn)定，現(xiàn)在正在改進工藝?！蔽腋嬖V他：“你的思路可能有問題！”首先應(yīng)當明確這種制劑是否是中藥制劑，如果是，總有效率就不可能太高。因為，胸痹（根據(jù)冠心病的臨床表現(xiàn)，暫且把冠心病當作胸痹）至少可以分為血瘀、痰凝、氣滯、寒凝、陽虛等五種不同的證型。丹參、紅花具有活血化瘀的作用，假設(shè)它對血瘀型冠心病的有效率是100％，但是對其他證型的效果可能不好，這樣一算，對所有冠心病的總體有效率也只有20％或30%而已。當然，胸痹的基本病機是胸陽不振、心脈痹阻，心主血脈，既然心脈痹阻是共同的特征，其他證型也可能存在血瘀的病機，但不是每個證型的主要矛盾，所以單純用活血化瘀藥的總有效率不可能太高。如果非得提得很高，那只能造假。反過來說，丹參、紅花除了治療冠心病以外，對其他疾病如胃炎、腎炎在出現(xiàn)血瘀證時也是有效的，因此，我們不能以丹參治療冠心病有效率高低來判斷它的價值，更不能用“能治什么病”或者是“治療某種病的有效率”來評價中藥。這是理論基礎(chǔ)和認識角度的差異，如果單單從這個角度來評價中醫(yī)中藥有沒有價值本身就不符合中醫(yī)的理論和思維規(guī)律。
妙在“少許”
中、西醫(yī)醫(yī)學(xué)體系不同，雖然，中醫(yī)學(xué)也重視臨床證據(jù)，強調(diào)以人為本，但更注重個體之間的差異以及人與自然的關(guān)系，強調(diào)標本兼顧。
前面說過，現(xiàn)在有人提倡中醫(yī)藥研究應(yīng)遵循“循證醫(yī)學(xué)”的原則。所謂“循證醫(yī)學(xué)”（Evidence-BasedMedicine），就是以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，要求慎重、準確、明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合起來，制定針對每個人最佳的治療方案?！把C醫(yī)學(xué)”強調(diào)隨機對照試驗對評價健康服務(wù)效果的重要性，強調(diào)以預(yù)后終點為評價指標、以病人為核心、系統(tǒng)全面搜集證據(jù)，對于臨床、科研乃至醫(yī)學(xué)的發(fā)展都有著十分重要的意義。但是中、西醫(yī)醫(yī)學(xué)體系不同，雖然，中醫(yī)學(xué)也重視臨床證據(jù)，強調(diào)以人為本，但更注重個體之間的差異以及人與自然的關(guān)系，強調(diào)標本兼顧。因此，如果簡單地套用“循證醫(yī)學(xué)”的方法研究中醫(yī)就會發(fā)現(xiàn)很多問題。比如醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》共有113首方，為歷代醫(yī)家所推崇，被尊為經(jīng)方，至今仍廣泛用于臨床各科，盡管這些經(jīng)方?jīng)]有一首是符合循證醫(yī)學(xué)研究原則的，但卻能夠流傳千古！相反，現(xiàn)代應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法研究出來的哪一個方可以與張仲景的經(jīng)方相提并論？即使今天我們把《傷寒論》的任意一首方遵照循證醫(yī)學(xué)的原則進行研究，也肯定不會有結(jié)果。這并不是循證醫(yī)學(xué)的方法有問題，也不是研究單位實力、經(jīng)費投入多少、協(xié)作單位水平的問題，而是因為中、西醫(yī)的思維模式有區(qū)別，方法選擇的錯誤必然導(dǎo)致結(jié)果的偏差。因此，在中醫(yī)藥研究中，如果機械地套用循證醫(yī)學(xué)的方法，最終中醫(yī)就成了“四不像”。
東西方的文化背景不同，決定了東西方思維模式的不同，這種差異可以說是與生俱來的。無論是在古希臘或是歐洲其他國家，從維納斯到文藝復(fù)興時期的許多作品，人體準確的結(jié)構(gòu)和比例所表達出來的“寫實”的藝術(shù)形式，都足以體現(xiàn)藝術(shù)家堅實的解剖學(xué)基礎(chǔ)。而中國的國畫更多的是立足于“寫意”的表達形式，畫家可以用寥寥數(shù)筆勾畫出飄動的衣袖，來表達人物的動作、心情甚至周圍環(huán)境，通過眼睛來“傳神”等。再比如烹調(diào)，中餐的菜譜與西餐的菜譜也有很大的差別：西餐的菜譜中所有的步驟和配料的用量都是明確的、規(guī)范的，如“食鹽×克”、“放入××烤箱中×分鐘”等；而中餐的菜譜往往比較含糊，計量也不那么精確，如“食鹽少許”、“料酒少許”等。但是，如果仔細想一想就會發(fā)現(xiàn)，“少許”比固定的克數(shù)更合理，因為它可以根據(jù)不同個體口味的不同、不同菜系的搭配以及不同的情況進行必要的加減，充分體現(xiàn)個體化的優(yōu)勢，所以，中餐的廚師一定隨手配有一把勺子，目的就在于通過品嘗及時調(diào)整。這就是中、西方思維特征的不同。
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