綜述
1中醫(yī)對肛裂的認識
1．1傳統(tǒng)中醫(yī)對肛裂的認識
我國是世界上認識肛腸
疾病較早的國家之一，在湖南長沙馬王堆出土的西漢古書《五十二病方》就記載有牡痔，牝痔，脈痔，血痔，腸痔，巢者，人州出等多種肛腸疾病1。從《皇帝內(nèi)經(jīng)》開始，中醫(yī)就把肛裂歸屬于痔的范疇，《內(nèi)經(jīng)·生氣通天論》云：“風客淫氣，精乃亡，邪傷肝也，因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”。認為肛裂與痔的病因為飲食自倍，腸胃乃傷，陰陽不和，關(guān)膈壅滯，熱毒下注，血滲大腸所致。隋代巢元方在《諸病源侯論》2。中第一次描述了肛裂的形狀，他說“肛邊長裂，癢而復(fù)痛出血者，脈痔也”宋代《圣濟總錄·痔瘺門》由對五痔的病因及癥狀逐一進行了分析，認為“脈痔者，肛邊生瘡，癢而復(fù)痛，出血是也。臟腑蘊積，風熱不得宣通也，風熱之氣，乘虛流住下部，故肛邊生瘡，癢痛血出也，實為痛，虛為癢，今實熱下攻大腸，故癢且痛，又脈者血之腑，得熱則妄行，故血乃出也。”但于肛裂的典型特點便時肛痛,出血,血痔似乎更合乎肛裂的癥狀.同是《圣濟總錄·痔瘺門》云:“血痔者,因便而清血隨出是也,論曰:血痔者,肺熱流毒也,肺與大腸相表里,今肺臟蘊熱毒氣流滲,入于大腸,血性得熱則流散,故因便而肛腸重痛,清血隨出也”。直至清代在祁坤的《外科大成》中才對肛裂之疼痛，出血，便秘三大特征有了明確認識并提出了具體治法：“鉤腸痔，肛門內(nèi)外有痔，摺縫破爛，便如羊糞，糞后出血，穢臭大痛者，服養(yǎng)生丹，外用熏洗，每夜塞龍麝丸于谷道內(nèi)，一月收功”。肛裂之名最早見于清•馬培之的馬氏痔瘺七十二種，其中有肛裂痔之稱。3
1．2傳統(tǒng)中醫(yī)對肛裂的病因探討及肛裂、痔、與腸風、臟毒的關(guān)系
1．2.1傳統(tǒng)中醫(yī)對肛裂的病因探討
由于傳統(tǒng)中醫(yī)認為肛裂為痔的一種，因此，對痔的病因認識實質(zhì)上也就包含了對肛裂的病因認識。隋·巢元方認為“諸痔皆由傷風,房事不慎。,醉飽合陰陽,致勞擾傷氣,而經(jīng)脈流溢,滲漏腸間,沖發(fā)下部所致”《景岳全書》4說:“痔屬肝脾腎三經(jīng),凡陰經(jīng)虧損者難治,多成瘺證,若肺與大腸二經(jīng)風熱濕熱者,熱退自愈,若不守禁忌者,亦成漏證.”《圣濟總錄》敘痔之形狀謂由“五臟之所傳，大腸之所受。”清•黃元御在《四圣心源》5中則詳述了臟腑與痔的關(guān)系，認為“痔漏者，手太陽之病也，手太陽病則丙火下陷不上升而化寒水，是以小腸有熱。五臟六腑病則傳其所勝，以丙火而化庚金，是以熱移于大腸，魄門處大腸之末，丙火傳金陷于至下之地，是以痔生于肛也。肺氣不宣，脾土濕陷，則肝木下郁，腎脈微澀，而血不上行，故脫失于大便，流則為沉痔。”并提出了痔發(fā)于寒的病因：“此病一成，凡遇中氣寒郁，則火陷而痔發(fā)，無論其平日，既其痔發(fā)肛熱之時，皆其寒濕內(nèi)作之期，而工不知也。”《馮氏錦囊秘錄》6認為痔可胎受，曰：“痔者，肛門之傍，生瘡腫痛者是也，皆由母食酒面------炙在胎受之。”并認為痔與外感濕熱火燥四氣相關(guān)：“痔漏之源，受病者燥氣也，為病者，濕熱也，由乎酒色過度，濕而生熱，充于臟腑，溢于經(jīng)絡(luò)，墜于谷道，左右沖突為痔，雖見癥于大腸，實
陰虛而火實所致。”傳統(tǒng)藏醫(yī)則認為：7“
腹瀉過度，灌腸器物損傷，大小便憋住不解，大小便被阻不通，騎乘，久坐硬席，8吐塞龍紊亂等皆能誘發(fā)痔瘡。”并提出了注意避免大便秘結(jié)，大便時用力過猛，久坐硬實，騎乘，潮濕，烤火，曬太陽，酷熱等防治痔瘡的日常保健方法。
1.2.2肛裂、五痔與腸風、臟毒的關(guān)系
古人很早就認識到雖然肛裂、五痔、臟毒、腸風都有便血，但它們的病因病機不同，下血的癥狀也各不相同。許學(xué)士謂9“下清血色鮮者，腸風也；肛門射如血線者，脈痔也。”《卮言云》10：“腸風，則足陽明積熱久而為風，風有以動之也；臟毒則足太陰積熱久而生濕，從而下流也。風則陽受之，濕則陰受之。”《景岳全書》云：“人惟坐臥
風濕，醉飽勞房，酒面積熱，已致營血失道，滲入大腸，此腸風，臟毒之所由作也。挾熱下血者，清而色鮮，挾冷下血者，濁而色暗，清則為腸風，潰則為臟毒。”要訣11云：“臟毒者，蘊積毒氣久而始者，腸風者，邪氣外入隨感隨見。”《三因方》道出了腸風、臟毒與肛裂、痔瘡的根本區(qū)別，曰：“臟毒，腸風之血出于腸臟間，五痔之血出于肛門蝕孔處。
1.3現(xiàn)代中醫(yī)對肛裂的認識
1.3.1肛裂的概念及流行病學(xué)
現(xiàn)代中醫(yī)把把肛門裂簡稱肛裂，也叫肛裂痔、裂痔或者鉤腸痔。肛裂從廣義上講應(yīng)是所有肛門處有裂口疾患的統(tǒng)稱，包括肛裂、肛門皸裂、結(jié)核性潰口、
梅毒、克隆病和潰瘍性大
腸炎引起的裂口等。但臨床上中醫(yī)所謂的肛門裂是特指發(fā)生在齒線下肛管皮膚的深及全層的裂傷，并伴有感染性潰瘍。肛裂裂口多呈梭形或橢圓形，長約0.5-1cm，絕大多數(shù)見于肛管后正中部，肛前裂多見于女性，但也不超過10%，而男性肛裂中僅1%屬肛前裂。肛裂發(fā)生于兩側(cè)更為少見。肛裂是肛腸科科的常見病，發(fā)病率在肛腸疾病中占20%12，僅次于痔瘡，男女均可患病，在我國普查顯示：肛裂的發(fā)病女性高于男性，好發(fā)于年齡20-40青壯年，老人、兒童較少見，特別是青年婦女發(fā)病較多，這可能與婦女
妊娠后容易便秘，生育時常易撕裂肛管、會陰有關(guān)。未婚女青年易患肛裂，特別是月經(jīng)期容易加重，這可能與經(jīng)期會陰部充血有關(guān)。
1.3.2現(xiàn)代中醫(yī)對肛裂病因，病機的認識
現(xiàn)代中醫(yī)認為肛裂的發(fā)生多由于燥火、濕熱蘊結(jié)肛門，血虛腸燥和氣滯血瘀所致。
1） 血熱腸燥：由于過食肥甘厚味，過飲烈酒,過服溫熱藥物或補品，或高熱退后余熱不凈等，感受風、火、燥、熱邪氣，日久燥結(jié)于胃腸，灼燒津液，腸道失潤，使糞便堅硬干結(jié)，難于排出，努掙損傷肛門而出現(xiàn)裂口，裂口因便秘而反復(fù)加深，久不愈合形成肛裂。
2） 濕熱蘊結(jié)：素體肥胖，外感濕熱邪氣，嗜食醇酒肥甘，以至濕熱蘊結(jié)胃腸，下注肛門生癰，癰潰不愈而成肛裂。
3） 血虛腸燥：老人、產(chǎn)后或
貧血病人，血虛腸燥不能下潤大腸則大便秘結(jié)，復(fù)又臨廁努掙而發(fā)肛裂。
4） 氣滯血瘀：情志失調(diào)，日久肝失疏瀉，肝郁克脾，脾之轉(zhuǎn)輸失職，大腸通降不利，久則干結(jié)，努掙損傷肛門形成肛裂。
由以上病機可以看出，中醫(yī)認為各種原因引起的便秘，導(dǎo)致患者排便困難臨廁努掙，損傷肛管是引起肛裂的主要原因，另外，炎性刺激，如肛門瘙癢，
肛瘺，痔瘡等都可導(dǎo)致肛裂，婦女產(chǎn)后肛管或會陰的損傷以及其他外傷也是肛裂的病因之一。
1.3.3現(xiàn)代中醫(yī)對肛裂的診斷
1.3.3.1癥狀
（1）疼痛
疼痛是肛裂的主要癥狀。典型肛裂的疼痛特點是周期性疼痛（圖示），
疼痛間歇
便時疼痛 括約肌收縮痛
即排便時，糞便刺激裂口并摩擦潰瘍面的神經(jīng)末梢，引發(fā)陣發(fā)性灼痛或撕裂樣疼痛，持續(xù)數(shù)分鐘疼痛減輕或消失，稱為疼痛間歇期，一般持續(xù)五分鐘左右，不超過十分鐘，隨后肛門括約肌持續(xù)性痙攣收縮，疼痛再次加重，甚至較排便時更劇，稱為疼痛發(fā)作期，可持續(xù)數(shù)小時至十余小時，甚至一日，病人坐臥不安，十分痛苦，直至肛門括約肌疲勞松弛為止。再次排便時，又出現(xiàn)周期性疼痛。病情嚴重時，甚至連
咳嗽，打噴嚏都會誘發(fā)肛門疼痛并向會陰及下肢放射。肛裂疼痛的程度和時間的長短因人而異，因裂口深度和范圍而異。一般較劇烈，甚至發(fā)生
休克，產(chǎn)生尿頻，
尿失禁，
陽痿等現(xiàn)象。
（2） 出血
排便時出血，由糞便損傷創(chuàng)面中的小血管所致，一般出血量不多，出血不規(guī)則，時有時無。若出血多為點滴而下，手紙帶血或糞便表面附著有血，出血量的多少一般與肛裂感染的輕重以及潰瘍面的深淺關(guān)系密切。
（3）便秘
多為直腸型便秘， 肛裂患者因恐懼排便時肛門劇痛，往往有意延緩排便時間，減少排便次數(shù)，結(jié)果糞便在腸腔內(nèi)存留時間延長，水分被吸收完全，致使糞便越發(fā)干硬，一旦排便會使裂口加深,疼痛更加劇烈。從而形成肛裂引起劇痛→怕疼痛不排便→大便越干硬→便時創(chuàng)面損傷越大→肛裂疼痛越劇烈的惡性循環(huán)，影響肛裂的愈合。這也
是肛裂常形成慢性的原因。由于害怕大便干硬，患者多長期服用瀉劑，從而易患頑固的藥物依賴性便秘。
（4）肛門瘙癢
由于肛裂分泌物對肛周皮膚的刺激，形成慢性
濕疹可引起肛門瘙癢。另外，肛裂引起的肛竇炎、肛乳頭炎、或皮下瘺也可刺激肛腺，使腺體分泌增多，肛周潮濕不潔，引起瘙癢?；颊咦杂X肛門潮濕不適，內(nèi)褲易遭污染。
（5）全身癥狀
劇痛可影響患者休息，加重精神負擔，引起異常興奮，
失眠，肛門
神經(jīng)官能癥等神經(jīng)系統(tǒng)變化，由于恐懼疼痛，患者飲食減少，長期下去會引起輕度貧血或
營養(yǎng)不良及胃腸功能紊亂。婦女還會引起
月經(jīng)不調(diào)，腰，骶部疼痛，肛裂感染期還會有發(fā)熱，腫痛，流膿血等。
1.3.3.2檢查
為了避免讓病人疼痛,肛裂的檢查應(yīng)以視診為主,患者取膝胸位,囑患者放松肛門,醫(yī)生用兩拇指將肛緣輕輕向兩側(cè)分開,觀察肛管是否有裂口。新鮮肛裂多呈線形或梭形潰瘍，創(chuàng)面較淺，僅侵及皮下組織，創(chuàng)緣整齊有彈性，創(chuàng)面絳紅或鮮紅色，無肛乳頭肥大及哨兵痔。陳舊性肛裂多呈梭形，色灰白，底深，裂口邊緣不整齊、質(zhì)硬，常有隆起的皮贅，稱為哨兵痔。觸診和肛門鏡檢查由于易引起患者疼痛,一般不用,必要時可用1%力多卡因或3%的卡因涂敷在肛裂表面,5分鐘后再行檢查。肛診時可捫及裂口上方肥大的肛乳頭及凹陷加深的發(fā)炎肛竇，還可見肛門梳硬結(jié)、皮下屢管等并發(fā)癥。
1.3.3.3肛裂的分類
我國中醫(yī)對肛腸病的分類從1975年開始，經(jīng)歷了以下四個階段：
（1）1975年全國肛腸學(xué)術(shù)會議制訂的二期分類法
①早期（新鮮）肛裂：裂口新鮮，尚未形成慢性潰瘍，痛輕。
②陳舊性肛裂：慢性潰瘍形成，伴肛隱窩炎或肛乳頭肥大，并有周期性疼痛。
（2）1978年銀川會議制訂的三期分類法
I期：肛管上皮淺表裂傷，無潰瘍及并發(fā)癥。
II期：肛管上皮全層裂開，潰瘍形成，無并發(fā)癥。
III期：同II期，有并發(fā)癥。
（3）1992年桂林第一次肛裂會議制訂標準將肛裂分為四期
I期：裂口淺，新鮮，以出血為主，有自愈性。
II期：裂口潰瘍形成，淺而紅潤，無并發(fā)癥。
III期：裂口潰瘍，深而灰暗，括約肌顯露，出血少，以周期性肛門疼痛為主，有并發(fā)癥。
IV期：在三期基礎(chǔ)上潰瘍加深，邊緣突起,并發(fā)癥多而癥狀重.
（4）1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī)病癥診斷療效標準
1）排便時疼痛明顯，便后疼痛可加劇,常有便秘及少量便血.好發(fā)于肛門前后正中部位。
2）肛管皮膚淺表縱裂，創(chuàng)緣整齊，基底新鮮，色紅，觸痛明顯，創(chuàng)面富于彈性。多見于I期肛裂。
3）有反復(fù)發(fā)作史。創(chuàng)緣不規(guī)則，增厚，彈性差，潰瘍基底紫紅色或有膿性分泌物。多見于II期肛裂。
4）潰瘍邊緣發(fā)硬，基底色紫紅，有膿性分泌物。上端臨近肛竇處肛乳頭肥大；創(chuàng)緣下端有哨兵痔，或有皮下瘺管形成。多見于III期肛裂。
1995年我國中醫(yī)各科病癥診斷療效標準中提出了肛裂的三期分類法。
一期肛裂：肛管皮膚淺表縱裂，創(chuàng)緣整齊新鮮，觸痛明顯，創(chuàng)面富于彈性。
二期肛裂：有反復(fù)發(fā)作史。創(chuàng)緣不規(guī)則，增厚，彈性差，潰瘍基底紫紅色或有膿性分泌物。
三期肛裂：潰瘍邊緣發(fā)硬，基底色紫紅，有膿性分泌物。上端臨近肛竇處肛乳頭肥大；創(chuàng)緣下端有裂痔。
本人認為肛裂的分類目的是歸納肛裂不同階段的病理變化和臨床表現(xiàn)，以便更好的服務(wù)于臨床。如果將肛裂的治療籠統(tǒng)的分為保守治療與手術(shù)治療兩種方法的話，則本人認為1975年全國肛腸學(xué)術(shù)會議制訂的二期分類法更為實用。
1.3.4肛裂的中醫(yī)治療
1.3.4.1辨證論治
目前對肛裂的辨證論治尚不統(tǒng)一，《
中醫(yī)外科學(xué)》等多數(shù)教材中將肛裂分為三型，分別為:(1)血熱腸燥:大便二三日一行，質(zhì)干硬，便時肛門疼痛，便時滴血或手紙帶血。裂口色紅，腹部脹滿，溲黃，舌偏紅，脈弦數(shù)。治宜清熱潤腸通便。方用涼血地黃湯合脾約麻仁丸。(2)陰虛津虧：大便干結(jié)，數(shù)日一行，便時疼痛，點滴下血，裂口深紅，口干咽燥，五心煩熱。舌紅，苔少或無苔，脈細數(shù)。治宜養(yǎng)陰清熱潤腸。方用潤腸湯。(3)氣滯血瘀:肛門刺痛明顯，便時便后尤甚，肛門緊縮，裂口色紫暗。舌紫黯，脈弦或澀。治宜理氣活血，潤腸通便。方用六磨湯加桃仁、赤勺等。而在任建國主編,中國科技出版社2002年2月出版的中國肛腸病學(xué)中,肛裂分為四型：分別為（1）血熱腸燥，大便秘結(jié)，便時肛門疼痛劇烈，甚則面赤汗出，便時滴血或手紙染血，色鮮紅，有時心煩易怒，腹部脹滿，小便短赤，口干咽燥，舌紅苔黃燥，脈弦數(shù)。治宜涼血潤燥，止血止痛，方用涼血地黃湯加減。（2）濕熱蘊結(jié)，大便不暢，肛門疼痛，便中帶血，伴肛門墜脹，時有黏液，肛周潮濕，身疲倦怠，口苦。舌苔黃膩，脈濡數(shù)。治宜清熱利濕通便，方用萆薢滲濕燙加減。（3）氣滯血瘀，肛外有裂痔，肛門刺痛或脹痛，便時便后尤甚，肛門緊縮。舌紅略紫，脈弦或澀。治宜活血去瘀，行氣止痛，方用活血散瘀湯加減。（4）血虛腸燥，大便燥結(jié)，便時疼痛出血，伴頭眩心悸，面色無華，皮膚干澀，舌淡少苔，脈細弱。治宜補血養(yǎng)陰，潤腸通便，方用潤腸丸加減。
本人認為肛裂的分型固然重要，但在當前沒有統(tǒng)一標準的情況下，只要我們辯清疾病的虛實新久，再依據(jù)病人的體質(zhì)分別用藥，定然會有所收獲。
1.3.4.2專方專藥研究
近年來隨著對肛裂非手術(shù)療法研究的不斷深入及運用現(xiàn)代藥理研究成果指導(dǎo)用藥治療肛裂方面一些有益的嘗試，專方專藥為主治療肛裂的報道漸多，且臨床療效可信度高?，F(xiàn)代研究表明，內(nèi)括約肌痙攣是肛裂發(fā)生、發(fā)展過程中的一個重要病理變化，而中藥緩急止痛的治法在解除括約肌痙攣，促進愈合方面發(fā)揮著較好的作用。嚴其達認13為治療急性肛裂應(yīng)以潤便和止痛并舉，以緩解內(nèi)括約肌痙攣為先，其選用芍藥甘草湯加減治療肛裂取得了滿意效果，熊德明14報告用中藥復(fù)方茶劑治療肛裂及內(nèi)痔，以《瘍醫(yī)大全》“玄麥甘桔茶”為基礎(chǔ)，加味成玄參、當歸、妙槐角各15克，麥冬、桔梗、炒地榆、生甘草各10克，大黃6克等，配制成具有宣肺潤燥，滋陰清熱功效的中藥復(fù)方茶劑，下病上治，通過調(diào)理肺之宣降功能達到改善肛腸功能的目的，泡服治療100例患者，有效率達98%。袁敏15用止痛如神湯治療肛裂30例，治愈17例，好轉(zhuǎn)11例。認為止痛如神湯涼血潤燥、活血止痛、清熱化濕，適用于濕熱蘊結(jié)及血熱腸燥者，對于虛證無效。吳勝利用解16痙止痛湯(延胡索12克、五靈脂6克、威靈仙15克、乳香、沒藥、炙甘草各9克、白芍30克)治療肛裂118例，痊愈89例，顯效21例，無效8例。劉鋒17用乙字湯(柴胡10克、黃答6克、當歸12克、升麻3克、大黃2克、甘草3克，大棗3枚、生姜3片)，管仲安18用當歸芍藥湯加減治療肛裂，均有滿意效果。陳民藩19用清創(chuàng)飲為主(黃柏、積殼、元胡、白芷各9克，紫蘇梗10克，夏枯草12克，芒麻根12克，地榆15克，土茯苓20克)，結(jié)合辨證論治(分為燥火、濕熱、風熱、熱毒、血滯、虛寒六型)治療肛裂110例，總治愈率達94.%劉水香，蔡而瑋20用清潤合劑治療肛裂血熱腸燥證50例臨床觀察，痊愈25人，好轉(zhuǎn)22人，無效3人，總有效率占94%，藥物組成及治療方法為:清潤合劑(由黃柏、生大黃、鬼針草、地榆、白芷、瓜簍仁組成)，每日1劑，加水500 ml，煎至200ml，連服1周為1個療程。楊立成等采用新加黃龍湯加減（生地、麥冬、白芍、玄參、枳實等）治療肛裂61例，以服藥7天為一個療程，其中一個療程治愈50例，2個療程治愈8例，好轉(zhuǎn)3例，總有效率10%。高紹巖采用中藥內(nèi)服治療肛裂200例，治愈186例，好轉(zhuǎn)4例，無效10例，總有效率為95%，治愈時間7-23天。藥物組成為當歸20g，白芍20g，生地15g，麻子仁15g，芒硝15g，牛膝15g，雙花20g，連翹15g，白芨15g等，將上藥研細面，消毒備用。口服，每日3次，每次10g，飯前1h服用，溫開水送服。王淑利等21用肛裂丸治療肛裂118例療效觀察,7日一療程,第1療程治愈76例,占64.4%;第二療程治愈28例，占23.76%；有效14例，占11.9%；總有效率100%，藥物組成為生地、丹皮各90g，熟地、玄參、桃仁各75g，杏仁、枳實各30g，火麻仁、制沒藥各60克。將上藥研末煉蜜為丸，每丸重10g，每日早晚各服1次，每次1丸。上述專方專藥治療雖各具特色，但均是針對肛裂的三個主要癥狀即疼痛、出血、便秘而遣方用藥。通過內(nèi)服中藥，達到止血、止痛、通便，從而促進肛裂愈合。這也體現(xiàn)了中藥內(nèi)服治療肛裂的特點。然而，口服中藥治療對于急性肛裂效果好，對于慢性肛裂則需配合其他療法，方可取得更加滿意的療效。
1.3.4.3其他中醫(yī)療法
（1）飲食療法
多吃蔬菜、水果，多飲水，增加含纖維多的食物，以保持大便通暢，便條柔軟，減輕對裂口的刺激。
（2）定時排便
符合生理要求的排便時間是早晨起床或飯后。晨起和飯后排便可以不增加腹壓，順利的將便排出
（3）熏洗坐浴療法
適用于各種原因所致的肛裂，目的在于活血化瘀、消腫止痛，斂口。 中藥坐浴治療肛裂有悠久的歷史，如《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中即有祛毒湯熏洗坐浴治療肛門疾病的記載，目前仍在廣泛使用。近年來也有坐浴治療肛裂的報道，如劉雁，楊麥，尚曉莉，丁詩語等22用裂愈湯熏洗治療肛裂36例，痊愈12人，顯效13人，有效10人，無效1人，總有效率為97.2%，藥物組成為:黃芩20g、蒼術(shù)20g、明礬15g、五倍子10克、紅花10g、乳香10克、地榆15g、槐花15g、連翹20g、紫草l0g、芒硝20g。用法是以上藥置于瓷盆中加水5OOOmI，煎30min,囑患者趁熱坐在盆上熏洗患處，注意防止
燙傷，待藥液不燙時先坐浴，然后用紗布蘸藥液外洗，一定要將肛門部浸人藥液中，每次浸洗約40分鐘，每天I劑，早晚各熏洗1次，7天為1療程。陸 溶 孫建華等23用蒲礬洗劑治肛痛，藥物組成為蒲公英,生梔子、半枝蓮、五倍子、芒硝、明礬各30g,疼痛劇烈者可酌加乳香、沒藥各30g。使用方法為將上藥加水1500~2000ml,浸泡30min,置旺火煎,在沸后改用文火煎5min,乘熱先熏,至水溫下降后坐浴15~20min,每日1~2次,5~7d為1療程。治療結(jié)果： 120例中,經(jīng)治療1個療程緩解者103例,2個療程緩解者15例,無效2例。總有效率98%。李潤山24以“治裂湯”(乳香、沒藥、桃仁、紅花、絲瓜絡(luò)、艾葉、椿根皮各15克)煎水坐浴熏洗，治愈率9 7. 6 %。胡海華用坐浴方(五倍子20克、芒硝30克、川椒6克、秦蕪15克、蛇床子15克、槐花12克、馬齒覽12克、荊芥12克)治療，效果亦佳。趙美玉25采用自擬中藥方熏洗治療肛裂31例愈顯率93. 5%，證明中藥熏洗治療肝裂具有消腫散結(jié)、活血止痛、清熱解毒之功效。，藥物組成為芒硝２kg，月石2kg,明礬1.５kg,荔枝草５kg,生川鳥2kg,紅花lkg。將上述各藥研碎成粗粉過篩，充分混勻，分別裝入無紡布袋200包，每包重量６５g 。治療方法為取坐浴椅一把，上而放置一已消毒的坐浴盆。每次取配制好的藥袋1包放入此坐浴盆內(nèi)，往盆內(nèi)倒入開水500m 1,讓患者坐于椅上，肛門與液面距離約20cm為宜，然后利用水是熱的極佳導(dǎo)體，且熱力強，滲透力大這一原理熏蒸肛門部，待水溫漸降至50℃一60℃時用消毒紗布蘸藥液輕輕擦洗患處，當水溫達40℃時，囑患者浸入藥液中，直至藥水涼為止。每次熏洗15min --30m in,早、晚各1次。
（4）敷藥療法
適用于各種原因所致的肛裂，常用成藥如九華膏,四黃膏等，將藥膏涂于病灶處，有清熱解毒，止血止痛的作用。對新鮮肛裂用馬應(yīng)龍痔瘡膏、紅霉素軟膏外擦；吲哚美辛栓，雙氯芬酸鈉栓納肛，以消炎止痛。劉衛(wèi)東,劉興奎26報道用珠黃膏治療肛裂50例，用藥1周痊愈(癥狀消失，創(chuàng)面愈合)32例，占 64％;用藥2周痊愈12例，占24％;好轉(zhuǎn)(癥狀減輕，創(chuàng)面部分愈合)6例，占12％?？傆行?00％ ，藥物組成及制法：牛黃、血竭、白芨、紫草、珍珠各25g，將上藥烘干，粉碎過150目篩，加冰片15g，和勻，加入熔化的醫(yī)用凡卜林，按中藥與凡士林1: 4的比例配成軟膏，裝瓶密封備用。使用方法為患者每次便后用溫鹽水坐浴10分鐘，然后用珠黃膏換藥。每次換藥時，視裂大小均勻涂在創(chuàng)面上，外蓋消毒敷料，膠布固定。鄭向陽27報道用“裂愈散”治療肛裂120例，痊愈100例，顯效20例。其藥物組成為:蠶卵30克、黃連20克、冰片1克、磨香0. 5克。炮制方法是當蠶蛾下卵時，置蠶蛾于備好的草紙之上產(chǎn)卵，再將蠶卵與草紙共緞，聚灰，冷卻后磨細。黃連為極細末過篩，余藥均為細末。諸藥和勻，以清油適量調(diào)成糊狀備用。用時取適量涂抹患處。錢忠秀28用枯礬200克、冰片80克、黃連80克、五倍子60克烘干，研粉過細篩，加適量麻油，加熱調(diào)成軟膏外用。1一2天外敷肛裂傷口處1次，連續(xù)1-5次。治療肛裂200例，痊愈166例，顯效34例。王潤成29用蠟卵黃油治療肛裂，方法是雞蛋黃3個、蜂蠟3克、木鱉子3枚。將雞蛋煮熟，取卵黃煉油去渣，將木鱉子去殼取肉，合卵黃油研如泥，再將蜂蠟入鍋加熱化成液狀，合入木鱉子泥及卵黃油趁熱攪合即成，用時外涂患處。黃結(jié)潮30等用復(fù)方黃連液治療肛裂，具體方法是:黃連10克、冰片1克、蒸餾水200m1將黃連搗碎，放入燒瓶或藥鍋內(nèi)加蒸餾水200m1，文火煮沸30分鐘，紗布過濾，濾液中加冰片，攪拌后再紗布過濾一次，得濾液100m1，滅菌后備用。使用時以棉簽蘸藥液，似梅花針點刺方法點藥于肛裂創(chuàng)面，每天2--3次，數(shù)天即見效。李克箴31外用滑石白及粉治療肛裂100例，治愈94例，好轉(zhuǎn)6例。方法是醫(yī)用滑石粉、白及粉各半，用棉花或紗布將滑及粉涂于肛門裂處，繼而用手按摩長強穴數(shù)次，至肛門周有發(fā)熱感為宜，每日一次，同時口服人參健脾丸及麻仁丸，早晚各一丸。
李啟更32用血竭15克、五倍子15克、朱砂10克、爐甘石50克、緞龍骨10克、緞石膏100克、冰片10克、蜂膠30克、凡士林400克、香油適量制成肛裂膏治療肛裂效果良好.
閻樹文33報告三黃膏治療肛裂，用黃連、大黃、雄黃各10克，冰片2克，共為細末，醋炙晾干。用時以豬膽汁調(diào)膏涂敷，或加適量蜂蜜制成栓劑，塞于肛內(nèi)，1日2次，一般3-5日生效，1周左右痊愈。
管甲生等34用愈裂膏治療單純性肛裂51例 ，基本藥物組成為象皮(研細粉)60g白蠟60g自芷15g當歸尾60g輕粉5g(可酌情加減)延胡索30g血竭20g紅花20g紫草6g ,香油適量。治療結(jié)果51例中，痊愈38例，顯效11例，有效2例，總有效率為100%。
（5）針灸推拿療法
本法適用于肛裂疼痛較重者，通過對經(jīng)絡(luò)腧穴的刺激，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣血，達到止痛止血和促進愈合的目的。常用穴有長強、白環(huán)、承山等。臨床報道 ，張麗娟35針刺天樞、大腸俞、足三里、三陰交、長強、承山等穴治療肛裂45例，痊愈38例，好轉(zhuǎn)6例，無效1例。認為天樞、大腸俞為大腸之俞募配穴，可疏通大腸之腑氣;足三里為胃經(jīng)之合穴，調(diào)理脾胃，助大腸排泄糟粕;三陰交為足三陰經(jīng)之交合穴，益陰生津，增水行舟,長強為督脈之絡(luò)穴，位屬肛旁，針刺此穴能緩解內(nèi)括約肌痙攣;承山是治肛門病之要穴，在緩解肛門疼痛，調(diào)節(jié)肛門功能方面有重要作用。邢美松使用電針治療，取穴大腸俞、孔最、上巨虛，用G6805型治療儀通電20-30分鐘，頻率每分鐘100-120次，每日一次。治療52例，痊愈36例，顯效9例，有效4例，無效3例。
王氏36等取長強及雙承山治療本病124例.針長強朝尾骨方向進針.承山直刺.均留針5一10分鐘.留針期間強刺激1一2次.結(jié)果痊愈105例.好轉(zhuǎn)16例.無效3例.總有效率97. 3%金氏等37用推拿療法冶療肛裂42例.先按長強穴數(shù)秒后.再取長強穴沿肛周向會陰部作雙拇指反復(fù)推按.好轉(zhuǎn)后指導(dǎo)患者自行單手按摩.每次推按5-- 10分鐘.結(jié)果經(jīng)7 – 43天均冶愈。愈后2. 5年無復(fù)發(fā)者36例.復(fù)發(fā)者再行推拿而愈。陳氏38以小針刀治療肛裂208例，以小針刀于肛管左側(cè)距肛緣1 cm處垂直緩慢進針達齒線下和內(nèi)括約肌之間.，縱向進針向橫向剝離.切斷內(nèi)括約肌。對合并哨痔及肛乳頭肥大者予以剪除。結(jié)果隨訪的176例均1次治愈而無復(fù)發(fā)。葉氏39取腸線于長強穴埋置.并在切口及肛裂創(chuàng)面敷復(fù)方自及紗條:若伴發(fā)裂痔及肛乳頭肥大者.可切除或電灼。共治療62例.經(jīng)1次埋植治愈５８例.好轉(zhuǎn)3例.無效1例。姜氏40等亦取長強穴埋線.治療本病32例.治愈29例.其中1次治愈26例.2次治愈3例:好轉(zhuǎn)3例.治愈率90. 6%:
（6）挑刺療法
該法是中醫(yī)的傳統(tǒng)療法.一般多選擇腰背部及齦交等部位.肛裂病人多在這些部位出現(xiàn)陽性反應(yīng)點。如局部壓痛點或
過敏，或出現(xiàn)硬結(jié)、丘疹等。它不僅適用于肛裂，.還可用于炎性外痔、內(nèi)痔出血等。挑刺療法臨床治療肛裂有較好療效.但應(yīng)汁意掌握部位的深淺、大小還應(yīng)注意避開血管、神經(jīng)及預(yù)防感染。如李氏41等取八髎穴、腰俞、長強.用自制的鋒針.于經(jīng)絡(luò)循行部位呈橫行挑破皮膚0. 5 cm.再用鋒針沿口向下挑治0.5－ 1.0 cm左右的深度.將皮下脂肪挑斷.挑出乳白色纖維樣物:配合針刺長強穴治療肛裂6例.收到較好療效．曹氏等42取雙側(cè)大腸俞或其附近明顯壓痛點進行挑治.共治肛裂9例.療效滿意陳氏等43根據(jù)當?shù)乩现嗅t(yī)的經(jīng)驗.在第7胸椎以下.骶以上兩側(cè)腋后線之間的范圍內(nèi)尋找痔點.痔點較多時.取靠近脊柱部位.越下越好:如無痔點可找一個明顯的疼點或選擇大腸俞穴進行挑治.認為對肛裂、內(nèi)痔、炎性外痔療效較好曾氏44在背部靠腰三角區(qū).盡量靠近督脈和帶脈之間的陽性點進行挑治.挑后囑堅持作腹式呼吸運動:合并炎癥或便結(jié)者.可配合服中藥.治療肛裂合并痔，收到較好療效。刁氏45在齦交穴的陽性反應(yīng)點.用手術(shù)刀迅速割除:再在大腸俞或附近壓痛點挑治.配合局部肛裂擦蛋黃油.認為對肛裂、內(nèi)痔、外痔療效較好。宋氏46用上唇系帶剪治法治療肛裂２０例.同時加服抗生素以防感染。結(jié)果1次痊愈15例.2次痊愈5例。
（7）氣功療法
孫榮根采用運肛轉(zhuǎn)腹功法治療肛裂收到滿意療效。此功法包括二步，第一步為轉(zhuǎn)腹法，入靜后，雙手叉腰，虎口向下，大拇指貼于前腰部，頭與下肢基本不動，使腰轉(zhuǎn)動呈梭子狀，先右后左，配合均勻的呼吸，各轉(zhuǎn)動100次。第二步運肛法，要求呼吸均勻細長，吸氣時，意念內(nèi)氣逐漸由肛門上升至百會，同時緩慢提肛；呼氣時沉肛，意念內(nèi)氣由百會逐漸下降至肛門，同時肛門也緩緩降到底部，如此一升一降不少于30次。
中醫(yī)主張對肛裂進行辨證論治，將其分為血熱腸燥、血虛腸燥，陰虛津虧，氣滯血瘀四型，治療以整體觀為原則，采用口服中藥，外敷，熏洗，針灸推拿，手術(shù)治療等多種手段，有西醫(yī)不可替代的優(yōu)勢，但對肛門局部解剖、生理、病理的認識，以及先進的手術(shù)及科研技術(shù)，中醫(yī)則相對西醫(yī)略顯不足，希望隨著時代的發(fā)展，中西醫(yī)能真正的結(jié)合起來，為人類造福。
2西醫(yī)對肛裂的認識
2.1肛裂的解剖學(xué)基礎(chǔ)
2.1.1肛門
肛門是消化道末端的開口，即肛管的外口，位于臀部正中線，在肛門三角之中，男性肛門在閉合時呈橢圓形縱裂狀，女性呈圓形星芒狀，肛緣向后至尾骨尖之間，形成一個縱溝，既臀溝，此溝深，易潮濕、感染，易發(fā)生
肛周膿腫、大汗腺炎、肛門瘙癢、
尖銳濕疣和肛裂。臀溝淺，不潮濕、不易感染。肛門三角和會陰三角（即尿生殖三角），合稱會陰部。在前方借外括約肌淺部與會陰體肌相連，再向前與陰囊正中線相接。向后方借外括約肌淺部分成兩束，繞肛管后交叉附于肛尾韌帶。由于前后相連，使外括約肌淺部呈梭形固定與外科肛管。手術(shù)時錯誤切除會陰體肌和會陰淺筋膜，會發(fā)生肛門向后方移位。如直腸后間隙膿腫或肛瘺時，手術(shù)易損傷提肛肌。如肛管后間隙膿腫，手術(shù)時易損傷肛尾韌帶。從肛緣至坐骨結(jié)節(jié)之間，稱肛周。肛周皮膚與皮下淺筋膜緊密相連。肛周皮膚，比其他部位皮膚厚，有色素沉著。當外括約肌皮下部和 肛門皺皮肌收縮時，由肛緣向外形成放射狀皺褶，因此肛周手術(shù)時，應(yīng)盡量選擇放射狀切口，以免損傷皺皮肌纖維。肛周皮下組織有毛囊、汗腺、及皮脂腺，如果檫傷或腺管被分泌物阻塞，可引起肛周皮下膿腫或癤腫，偶爾發(fā)生大汗腺炎。臀溝深易患肛裂、痔，肛周分泌物多，刺激皮膚，可引起肛門瘙癢、肛門濕疹、肛門尖銳濕
疣等肛門
皮膚病。肛門部無深筋膜，只有淺筋膜和蜂窩組織，它分成許多小葉和脂肪組織，直接于坐骨肛管間隙內(nèi)脂肪組織相連，肛門前方脂肪少，至陰囊處則完全缺如。在淺筋膜化膿感染時，擴散較廣，易發(fā)生急性
壞死性筋膜炎。另因脂肪小葉之間有纖維隔，后遺肛瘺時，行徑常彎曲。手術(shù)時，應(yīng)探察清楚瘺管的走行、有無支管和死腔。肛門皮下靜脈叢較多，易形成
靜脈曲張性外痔，進而發(fā)生血栓性外痔。
2.1.2肛管解剖
文獻中，有兩種對肛管的定義：解剖學(xué)或胚胎學(xué)肛管較短，從肛外緣到齒狀線，大約2cm，是胚胎期原肛發(fā)育而來的屬外胚層。前壁較后壁短。解剖肛管皮膚特殊，表面光滑呈白色或淡紅色、沒有汗腺、皮脂腺和毛囊，不易感染，于口唇結(jié)構(gòu)一樣。手術(shù)中要保留肛管皮膚，如切除過多可后遺肛管狹窄，排便困難。外科學(xué)肛管或者是功能學(xué)肛管，最早shafik定義的，從肛外緣到肛直腸環(huán)，大約延伸4cm在男性與前列腺齊高，在女性與會陰體齊平。外科肛管由兩種不同組織結(jié)構(gòu)組成，純屬人為延伸的肛管，對于指導(dǎo)臨床實踐，有重要的作用。外科肛管的長軸為4厘米指向臍部，正是形成肛直角的部位，所以，在肛門鏡時，要求先向臍部插4cm，再調(diào)整方向，向后插入4cm。在進行肛鏡檢查時 ，為防止插鏡引起穿孔，所以，標準肛門鏡定為8cm 正好在腹膜外位置上。從提肛肌內(nèi)側(cè)緣至齒線一段直腸，叫直腸頸，把直腸頸與直腸交界處稱為直腸頸內(nèi)口，又稱直腸狹窄部。因直腸頸位于盆膈以下，故又稱會陰直腸。在直腸礙保肛手術(shù)時必須保留直腸頸，重建直腸角，才能防止大便失禁。齒線為直腸與肛管的交界線,由肛瓣和肛柱下端組成,齒線以上的黏膜由于括約肌的收縮,出現(xiàn)6—10個縱行條狀皺襞,長約1-2cm,稱直腸柱,此柱在肛管擴張時可消失.各直腸柱下段之間，借半月形黏膜皺襞相連，此皺襞稱肛瓣。肛瓣與直腸柱之間的直腸黏膜形成許多小窩，稱肛竇。竇口向上，深約3-5cm，底部有肛腺的開口。肛瓣下方有2-8個三角形乳頭狀突起，稱肛乳頭。肛腺在黏膜下有一管狀部分，稱肛腺管，2/3肛腺向下向外伸展到內(nèi)括約肌，少數(shù)可穿過該肌到聯(lián)合縱肌層，極少數(shù)可進入外括約肌，甚至坐骨直腸窩間隙。大多數(shù)學(xué)者認為肛腺是一切肛周疾病的策源地。
2.1.3.肛管解剖標志線
主要有四線和三個帶區(qū)
(1)四線即外科肛管的四條解剖線，在臨床上有重要意義
肛管皮膚線：是肛管皮膚與肛門皮膚的分界線，即肛緣。以肛周皮膚與肛管外口之間的色素深淺為界，肛周皮膚色素較多，呈棕紅色，肛管皮膚色素較淺，呈粉色，肛周皮膚松弛，有汗腺、皮脂腺及肛毛，如手術(shù)切除較多，也不引起狹窄。肛管皮膚較緊，無汗腺，皮脂腺及肛毛，如手術(shù)切除較多，易引起狹窄。肛門皮膚愈合較快，肛管皮膚愈合較慢。
肛白線：即hilton氏白線，是內(nèi)括約肌下緣與外括約肌皮下部的交界線，因血管少呈白色故稱。指診時，可摸到一個環(huán)狀溝，又稱為括約肌間溝。溝內(nèi)有聯(lián)合縱肌纖維附著與肛梳以下的上皮。溝的寬度約0.5cm，聯(lián)合縱肌終末纖維由此間溝伸向內(nèi)、外括約肌間，使肛周肌肉和肛周皮膚緊密相連而固定肛管，協(xié)助排便。如手術(shù)和其他原因損傷聯(lián)合縱肌纖維，會引起肛門收縮與舒張功能障礙，發(fā)生排便困難。在肛裂術(shù)終時由肌間溝向外作切口，行內(nèi)括約肌松解術(shù)，挑出內(nèi)括約肌并切斷，或切除一段內(nèi)括約肌為切斷術(shù)，嚴禁用絲線結(jié)扎止血，引起肛門不適，避免結(jié)扎線的異物存留。肛裂側(cè)切術(shù)常以此溝作為分辨內(nèi)、外括約肌的標志。
齒線：是肛管皮膚直腸黏膜分界線。亦稱梳狀線。是肛乳頭與肛瓣游離緣連接組成鋸齒狀的線，故稱齒線。它是胚胎期原始直腸的內(nèi)胚葉與原始肛門的外胚葉交接的地方，上下組織構(gòu)造不同，85%以上的肛門直腸疾病都發(fā)生在此附近。齒線以上是直腸，其上皮是單層立方或柱狀的消化管黏膜上皮；齒線下是肛門，其上皮是移行扁平或復(fù)層扁平上皮。齒線上的神經(jīng)是自主神經(jīng)，沒有明顯痛覺，齒線下的神經(jīng)是脊神經(jīng)，感覺靈敏，故肛裂、外痔非常痛，手術(shù)時是有痛區(qū)。齒線以上的血管是直腸上血管，其靜脈與門靜脈系統(tǒng)相通；齒線下的血管是肛門血管，其靜脈屬下腔靜脈系統(tǒng)。在齒線附近門靜脈與體靜脈相通。齒線以上的淋巴向上回流，入盆腔淋巴結(jié)；齒線以下的淋巴向下回流，經(jīng)大腿根部入腹股溝淋巴結(jié)。所以
腫瘤轉(zhuǎn)移，齒線以上向腹腔，齒線以下向大腿根部。齒線還是排便反射誘發(fā)區(qū)。齒線分布著高度特化的感覺神經(jīng)終末組織，當糞便由直腸到達肛門后，齒線區(qū)的神經(jīng)末梢感受器受到刺激，就會反射的引起內(nèi)、外括約肌舒張，提肛肌收縮，使肛管張開，糞便排出。如手術(shù)中切除齒線，就會使排便反射減弱，出現(xiàn)便秘或感覺性失禁。
肛直線：即肛管直腸線，亦稱herrmannslinc線，位于直腸頸內(nèi)口，肛管直腸環(huán)水平上，在肛柱狹窄處，是外科肛管與直腸的分界線，是內(nèi)括約肌上緣，聯(lián)合縱肌上端，附著于直腸頸上界，也是肛提肌的附著處。直腸指診是可觸及狹窄的外科肛管上端即是肛直線的位置。
(2)三帶
柱帶:位于外科肛管直腸水平線至齒線的環(huán)狀區(qū)域,期間有肛柱,黏膜表面為單層柱狀上皮.此帶是發(fā)生內(nèi)痔,直腸息肉的位置。
痔帶：即痔環(huán)、又稱梳狀帶，在肛門梳的位置，為齒線至肛白線的區(qū)域，是發(fā)生靜脈曲張性外痔的區(qū)域，稱痔帶。因痔帶受內(nèi)括約肌收縮，而形成狹窄環(huán)，是黏膜與皮膚的移行部位,肛裂的好發(fā)部位。
皮帶：為肛白線至肛門緣的區(qū)域，為外括約肌皮下部所環(huán)繞，表皮為復(fù)層扁平上皮，是發(fā)生結(jié)締組織外痔的區(qū)域，臨床常并發(fā)炎性外痔，當然在此帶也有靜脈曲張性外痔，臨床常并發(fā)血栓性外痔。
2.14肛管直腸的劃分
（1）以盆膈為界：shafik將盆膈以上部分稱為固有直腸。盆膈以下至齒線部分稱為直腸頸，齒線下稱固有肛管。把固有直腸與直腸頸交界處，定位直腸頸內(nèi)口，即相當于直腸柱上端肛管直腸環(huán)水平面，固有肛管的外口為肛門。
（2）以肛提肌在直腸附著處的上緣為界，劃分直腸頸與直腸壺腹部。
（3）以骨盆下口為界，定位直腸頸與直腸的交界處。
（4）以直腸會陰曲以下為界，作為外科肛管與直腸的界限。
2.1.5肛管直腸周圍肌肉
肛管被肛門括約肌復(fù)合體(anal sphincter complex)圍繞，肛門括約肌復(fù)合體由互相重疊的兩層肌肉構(gòu)成。其外層為肛門外括約肌(external analsphincter, EAS )，它是骨骼肌，為隨意肌。肛門括約肌復(fù)合體的內(nèi)層為肛門內(nèi)括約肌(internal anal sphincter, IAS)，它是肛門括約肌復(fù)合體的不隨意的平滑肌部分。
1肛門內(nèi)括約?。焊亻T內(nèi)括約肌是直腸環(huán)肌層的延續(xù)，屬平滑肌，呈珠白色。其上界平肛管直腸肌環(huán)平面，下達括約肌間溝，包繞肛管上2/3部。IAS肌束為橢圓形，連續(xù)重疊呈疊瓦狀排列，上部纖維斜向內(nèi)下，中部逐漸呈水平，下部有些纖維稍斜向上。IAS下端最肥厚，形成一條清楚的環(huán)狀游離緣，有聯(lián)合縱肌的彈性纖維環(huán)繞。IAS的寬度為2. 32±0. 65cm，其厚度全周并不一致，一般為0. 54±0. 38cm，高年和慢性便秘者IAS較肥大。IAS的下緣，據(jù)測量，多數(shù)在齒線平面以下，二者之間的距離為0. 7 9士0.0lcm, IAS與齒線平齊者占2. 5%齒線一般居該肌的中部或中下1/3交界處。IAS下緣居肛緣以上0. 9 0士0. Olcm，未發(fā)現(xiàn)與肛緣平齊的情況。
2肛門外括約肌分為皮下部、淺部和深部三部分。皮下部是環(huán)行肌束，位于肛管下端皮下層內(nèi)，內(nèi)括約肌的下方。淺部是橢圓形肌束，起于尾骨，向前圍繞肛管，止于會陰中心腱。深部位于淺部上方，是環(huán)狀肌束，與恥骨直腸肌合并。其功能是平時閉合肛管，排便時舒張，幫助排便；排便后又立即使肛管閉合。
3提肛肌是直腸周圍形成盆底的一層肌肉，由恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌及髂骨尾骨肌三部分組成，起自骨盆兩側(cè)壁，斜行向下止于直腸壁下部兩側(cè)，呈漏斗形，對于承托骨盆內(nèi)臟、幫助排便、括約肛管有重要的作用。
4聯(lián)合縱肌由3層組成，內(nèi)層是直腸縱肌的延長，中層是提肌懸?guī)?，外層是外括約肌頂環(huán)的延長。三層在內(nèi)括約肌下方形成中心腱，由腱分出很多纖維隔。其功能為固定肛管，協(xié)助擴約肌的排便。
2.1.6肛裂發(fā)病機制的解剖學(xué)探討
1、M inor三角：外括約肌淺部肌束在肛門后方呈Y”形分叉.與皮下部肌束構(gòu)成M inor三角.該處肛管皮膚缺乏肌肉支持.為一薄弱區(qū)。1937年Blaisdell根據(jù)外括約肌的解剖學(xué)排列指出:皮下部橫位于三的前方.猶如柵狀.當干硬糞塊跨越其前面或肛門過度擴張時.易于后方裂傷形成肛裂.此即Blaisdell柵門學(xué)說但是.組織學(xué)證實.肛裂的基底部不是外括約肌皮下部.而是內(nèi)括約肌.外括約肌少并非肛裂的病因。
2、肛瓣： 肛瓣是直腸柱下端之間的半月形皺襞 6--12個.其游離緣向上.早在1908年Ball設(shè)想:肛裂是肛瓣被干硬糞塊撕裂后向下延伸而成的線樣創(chuàng)口但是肛裂通常在齒線以下.距肛瓣尚遠.并未見肛瓣被撕傷的痕跡.故這一說法不能成立。
3、櫛膜與櫛膜帶：櫛膜是指齒線與括約肌間溝之間的肛管上皮而言.是肛管的正常結(jié)構(gòu)。“櫛膜帶”(peeLen band)是1919年M ile作為肛裂的病因病理學(xué)說而提出來的名詞.目前在我國有關(guān)肛裂的文獻上仍廣為引用.其實早在上個世紀50年代就已查明.櫛膜帶就是內(nèi)括約肌。正.如M ile所描述的櫛膜下纖維組織增生而成的“櫛膜帶”是不存在的。他所倡導(dǎo)的櫛膜帶切斷術(shù).事實上就是內(nèi)括約肌切斷術(shù)。
4、肛門動脈1989年KIosterhalfen等通過尸體血管造影.發(fā)現(xiàn)正常人兩側(cè)肛門動脈的分支.在肛連合處吻合較好者僅有15 %，而85%的人無吻合.該處小血管密度低于前連合和兩側(cè).形成.乏血管區(qū)。肛門動脈穿經(jīng)內(nèi)括約肌間隔處發(fā)出的小支與肌纖維呈垂直方向進入肌內(nèi).有可能因肌肉痙攣性收縮壓迫血管.加重肛后連合的缺血現(xiàn)象Lund( 1999) 用組織學(xué)方法觀察肛管各象限皮膚區(qū)及內(nèi)括約肌區(qū)的血管分布.發(fā)現(xiàn)齒線上下各lcm的間距中.后方的小動脈數(shù)明顯低于其它區(qū) 上述解剖學(xué)發(fā)現(xiàn).被生理檢測和臨床試驗所證明Schouten(1994)用激光多普勒血流測定儀.檢測31例健康成人的肛管皮膚血流.證實肛后連合區(qū)血流灌灌注壓明顯低于肛管其它區(qū)(圖示)
肛管四個象限的皮膚血流灌注壓
2.2肛裂的病因探討
目前肛裂的病因不明，很多學(xué)者根據(jù)自己的臨床研究和科學(xué)試驗，提出了自己的觀點，現(xiàn)行的學(xué)說主要有以下幾種：
1解剖學(xué)說 如上所述,由于minor三角的存在,以及肛提肌大部分附著在肛管兩側(cè),前后較少的解剖基礎(chǔ)肛管的前后部不如兩側(cè)堅固,容易損傷,肛管向后向下成肛管直腸角,肛管后部受糞便壓力大,肛管后部正中線血供分量少,彈性較小,都是造成肛裂的因素，但是這一學(xué)說只是解釋了肛裂好發(fā)于特殊部位的先天條件,對于形成肛裂的直接病因卻沒有說明。
2外傷學(xué)說 有學(xué)者認為干硬粗大糞便檫傷，婦女
分娩時撕裂肛管，肛門鏡操作粗暴，肛門手術(shù)后引起肛管狹窄或傷口感染及各種肛門外傷，都可以引起肛管裂開，裂開創(chuàng)面一旦感染，形成久不愈合的潰瘍則成肛裂。 但此學(xué)說不能說明為什么有些肛裂自行愈合而有些則變成慢性。據(jù)統(tǒng)計，肛裂患者中有便秘史者僅占1/4。有的腹瀉反而是肛裂發(fā)生的誘因。Hamanel (1977)調(diào)查772例肛裂患者，發(fā)現(xiàn)其中治療前有排便困難者(>3 d)僅占10%，而75%患者有1一3次排便?？梢詳喽ù蠖鄶?shù)肛裂患者，不是因為通常所說的干硬糞便撕裂皮膚而引起的，它們并非肛裂的確鑿證據(jù)。本學(xué)說的缺陷為外傷是發(fā)生肛裂過程當中的一個環(huán)節(jié)，它不能概括肛裂發(fā)生的病因。
3感染學(xué)說 1932年Rankin, Bargen及Buie等認為急慢性肛竇炎、肛乳頭肥大、內(nèi)痔和息肉等引起的感染經(jīng)腺管進入肛腺，在肛管皮下組織內(nèi)生成膿腫，破潰后形成潰瘍，小的淺部血栓形成，因感染發(fā)生膿毒性壞死性
靜脈炎是引起肛裂的原因，但是到底是感染引起的肛裂還是肛裂繼發(fā)的感染，潰瘍和肛裂能否等同，又為何只有肛管后方易形成肛裂，有學(xué)者持不同意見還在爭論當中。
4內(nèi)括約肌痙攣學(xué)說
近些年研究發(fā)現(xiàn)，肛裂形成的原因是由于肛管后正中部位血流不足，其末端動脈的平均動脈血壓為85mmHg，肛門內(nèi)括約肌痙攣使肛管靜息壓增高，經(jīng)常大于90mmHg，壓迫血管導(dǎo)致局部缺血，致使裂口不能愈合”，
5 殘留上皮感染說:1982年Shafik試圖從胚胎學(xué)解釋肛裂為何易呈慢性。他指出，在胚胎期肛管形成過程中，原肛與后腸套疊而成肛直竇，出生后即消逝.如果肛裂患者的肛管皮下仍有肛直竇上皮殘留，則可因皮膚破損被暴露感染.由于此種組織分化較差，埋在皮下，猶如“死骨”，阻止創(chuàng)口難于愈合。但是，Dohrenbusch等人(1986)曾重復(fù)Shaf ik的觀察，發(fā)現(xiàn)Shafik所謂的殘留上皮，其實是肛腺組織，故此種假說不能成立。”
6肛門狹小學(xué)說 肛管皮膚在發(fā)育中遲緩，造成肛管狹小，易損傷而成肛裂 。這只能說明某些特定人群的發(fā)病原因，對于大多數(shù)發(fā)育正常的肛裂患者的病因不能解釋。
7發(fā)育差異：我國學(xué)者牛治軍認為某些人內(nèi)括約肌或外括約肌的發(fā)育程度有個體差異。內(nèi)外括約肌正常厚度比例一般為1∶1.5，但有時相差很大，可達1∶3或1∶5。內(nèi)括約肌很薄，而外括約肌特厚占17.3%；外括約肌特別薄而內(nèi)括約肌厚度竟超過前者2—3倍。因此，內(nèi)括約肌或外括約肌增厚，肌力增強，在病理條件下，易造成肛管皮膚應(yīng)變能力減退而裂傷。
8嵌塞學(xué)說：我國學(xué)者陳少明通過研究歷史演變，假設(shè)推理，臨床驗證，根據(jù)個人研究結(jié)果，提出了嵌塞學(xué)說，認為肛門直腸內(nèi)各種嵌塞阻礙排便，排便時導(dǎo)致肛管過度擴張，超過肛管擴張極限，肛管皮膚全層裂開，反復(fù)肛管擴張或撕裂后感染創(chuàng)面形成梭形潰瘍。嵌塞因素可以是內(nèi)痔、直腸瘤、肥大肛乳頭、秘結(jié)的糞塊等，此學(xué)說融會了各家學(xué)說，便于理解并指導(dǎo)臨床。
9．年齡與肛裂的關(guān)系：青壯年年時期，在男性方面，由于導(dǎo)致肛門直腸功能狀態(tài)失調(diào)的病因增多，肛管皮膚被生物力學(xué)因素損傷的機會就多。因此，20—40歲之間，是男性肛裂多發(fā)的高峰期；女性20—40歲之間，除與男性幾乎相同的導(dǎo)致肛門直腸功能狀態(tài)失調(diào)的病因增多外，還有生育分娩。分娩時耗氣傷津，是產(chǎn)后便秘發(fā)生的主因，便秘易找造成肛裂。因此，是肛裂發(fā)病女多于男，并在20—40歲間多發(fā)的原因所在。人到50以后，部件肛管直腸的皮膚和括約肌均有不同程度的疲勞損傷，于是發(fā)生了不同程度的蠕變、松弛和滯后。因此，50以后肛裂的發(fā)病率明顯下降。
2.3肛裂的生理及病理學(xué)探討
2.3.1對肛裂生理的研究：目前主要集中在對病人直腸肛管壓力的研究上，northman和schuster47對肛裂病人進行了氣囊直腸括約肌測壓，結(jié)果靜息壓比對照組高了2倍。通過氣囊擴張直腸后，存在預(yù)料的內(nèi)括約肌松弛，但隨后出現(xiàn)明顯高于最初基線的長時間的收縮，此稱之為過度刺激現(xiàn)象。因此他們得出這種反射性的刺激引起的括約肌痙攣與肛裂的發(fā)病有關(guān)。Gibbons和read48對慢性肛裂的病人使用不同直徑的灌注探頭進行探測，與對照組比較無論探頭大小，所有病人靜息壓均升高，并且觀察到這種現(xiàn)象不僅僅是由痙攣引起，肛管黏膜缺血可能是疼痛的原因，也是肛裂不能自行愈合之所在。
2.3.2肛裂的病理研究
肛裂的病理主要三方面
一、組織損傷：由于各種嵌塞因素的作用，肛管后位和前位質(zhì)點處受到的作用力大于該組織的極限強度值，于是發(fā)生傷肛管皮膚裂口。
二、變質(zhì)與滲出：肛管皮膚裂傷后，受致炎因子的作用，裂口感染。組織細胞發(fā)生變質(zhì)和滲出，波及裂口的皮膚和皮下組織，形成梭形潰瘍。炎癥區(qū)產(chǎn)生并釋放激肽類、前列腺素等生物活性物質(zhì)，它們可作為疼痛感受器激活的介質(zhì),作用于痛覺神經(jīng)引起疼痛。產(chǎn)生的活性物質(zhì)還有使血管平滑肌和內(nèi)括約肌痙攣的作用。外括約肌屬橫紋肌，其運動受神經(jīng)控制。因此，內(nèi)外括約肌收縮反應(yīng)的大小與炎性介質(zhì)刺激強度成正比，刺激的頻率越高，產(chǎn)生的張力越大，致肛門劇烈疼痛。由于炎灶區(qū)組織釋放的炎性介質(zhì)作用，炎區(qū)毛細血管網(wǎng)廣泛持久的擴張，動脈性出血，是肛裂出血的主要原因。
三、增生：炎性細胞浸潤病程較長，導(dǎo)致炎灶區(qū)組織內(nèi)的組織細胞、成纖維細胞和血管內(nèi)皮細胞、巨噬細胞、間葉細胞成分增生。由于炎性介質(zhì)的刺激致肛裂口邊緣組織增生肥厚，或形成裂痔。滲出液中的纖維蛋白原，可形成纖維素，便于組織的修復(fù)，致使肛裂基底組織纖維化變硬失去彈性，或肛裂潰瘍基地部分形成淺瘺等。
2.4肛裂的臨床表現(xiàn)及分型
2.4.1肛裂的臨床表現(xiàn)：典型的癥狀是疼痛、便秘、出血。排便時干硬糞便直接摩擦潰瘍面和撐開裂口，造成劇烈疼痛，糞便排出后疼痛短暫緩解，經(jīng)數(shù)分鐘后由于括約肌反射性痙攣，引起較長時間的強烈疼痛，有的需用止痛劑方可緩解。因此肛裂患者恐懼排便，使便秘加重，形成惡性循環(huán)。創(chuàng)面裂開可有少量出血，可見糞便表面帶血或便后滴血。慢性肛裂深而硬，色灰白，不易出血。裂口下方可見哨兵痔，肛乳頭肥大，肛竇炎，潛行瘺道等。
2.4.2西醫(yī)的臨床分型主要有以下幾種
1二期分類法
急性肛裂:肛管皮膚損傷后,新鮮創(chuàng)口無硬結(jié),無乳頭肥大和皮痔.
慢性肛裂：創(chuàng)口反復(fù)感染，肉芽不新鮮，創(chuàng)緣有硬結(jié)，創(chuàng)面可見環(huán)狀內(nèi)括約肌纖維，并有乳頭肥大和皮痔，或合并皮下瘺。
2五型分類法
（1）狹窄型肛裂：肛門疼痛、多伴有肛竇炎，內(nèi)括約肌痙攣性收縮引起肛管狹窄。
(2)脫出型肛裂：因內(nèi)痔
混合痔、肛乳頭肥大脫出、發(fā)炎，引起肛裂，疼痛較輕，無明顯肛門狹窄。
（3）混合型肛裂：同時具有狹窄型和脫出型的兩種特點。
（4）脆弱型肛裂：肛門周圍皮膚病，致肛門皮膚脆弱滯化，因而造成多發(fā)淺在性肛裂。
（5）癥狀型肛裂：因潰瘍性大腸炎、克隆病、肛管結(jié)核等，或其他疾病及手術(shù)后創(chuàng)口延期愈合，造成肛管潰瘍者。
3五種分類法
1）急性單純性肛門皸裂期：初發(fā)肛管撕裂。
2）急性肛門糜爛期：由于創(chuàng)口機械刺激和反復(fù)感染，潰瘍面凹陷，創(chuàng)緣不整，未形成硬結(jié)，瘢痕不明顯。
3）慢性潰瘍期：有典型的肛裂三特征。
4）多發(fā)性肛門潰瘍期：在肛管全周有多數(shù)表淺性肛門潰瘍，肛管的柔軟性消失，呈肥厚性硬化。此種情況多因長期使用瀉藥，暴力使用肛門器械或檢查及肛門慢性皮膚病引起，其病理改變，以急性單純性肛裂或亞急性肛門糜爛為主。
5）脫出型肛裂：因痔核、乳頭肥大等病變長期脫出肛門外，引起肛管撕裂，形成潰瘍。
臨床上目前以兩期分類法為常見，作為保守治療與手術(shù)治療的分水嶺，二期分類法更加簡單實用。
2.5肛裂的治療： 肛裂的治療原則應(yīng)該以止痛和促進潰瘍愈合為目的，區(qū)別不同病變合理施治。一般認為對早期新鮮型肛裂應(yīng)采用保守療法，局部用藥，括肛和注射等。對陳舊型肛裂應(yīng)采用手術(shù)方法，無嚴重合并癥的應(yīng)首選側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)，合并有皮下瘺、乳頭肥大和哨痔等的應(yīng)選用后方肛裂切除術(shù)或肛裂切除皮膚移植術(shù)。
2.5.1保守療法
目前西醫(yī)對肛裂的藥物治療主要有以下幾方面：
1肉毒毒素(botulinum toxin, BT)
BT用于治療肛裂始于1990年，是肉毒桿菌釋放的一種神經(jīng)毒素，能阻止突觸前軸突末梢釋放乙酞膽堿，突觸的功能可在12周內(nèi)恢復(fù).肉毒桿菌毒素用于治療慢性肛裂最早由Jost報告。將肉毒桿菌毒素注入內(nèi)外括約肌均可使內(nèi)括約肌松弛，但注入內(nèi)括約肌后對外括約肌無松弛作用。目前認為外括約肌與肛裂病因無關(guān)，但能主動控制排便，故應(yīng)避免使其麻痹。通常至少需注射15單位肉毒桿菌毒素A才能使肛管最大靜息壓明顯下降”49。
BT注射法治療肛裂不需要局部
麻醉，其注射操作技術(shù)也簡單易
學(xué).關(guān)于注射的劑量并非固定不變，在一定程度上說，用藥劑量與括約肌張力大小有關(guān)。如果肛門括約肌張力很高，則用藥劑量也應(yīng)相應(yīng)加大。在注射時，為了準確掌握劑量和減少損傷，應(yīng)當采用胰島素注射器，并應(yīng)用細針頭。注射術(shù)后一般無需特殊處理，只保持肛門部清潔，便后坐浴即可。 BT注射后一般幾天之內(nèi)即可起效，2天之內(nèi)即可見到疼痛減輕。肛門括約肌松弛最明顯是在注射4一7天后，一般持續(xù)4周，之后作用逐漸消失，BT的作用可持續(xù)幾個月。
BT用于治療肛裂的主要副作用是肛門失禁.關(guān)于肛門失禁問題必須在術(shù)前向患者詳細說明。術(shù)前肛門括約肌張力水平低者術(shù)后肛門失禁的發(fā)生率較高，另外，女性較男性術(shù)后發(fā)生肛門失禁的可能性大，多產(chǎn)婦和老年人術(shù)后肛門失禁的可能性尤其大。但是，由BT注射引起的肛門失禁是暫時性的，而且一般只限于氣體和液體糞便失禁，極少有固體糞便失禁的情況發(fā)生。當BT的作用逐漸消失后，肛門功能即可逐漸恢復(fù)正常。
關(guān)于BT治療肛裂的療效，一般報道效果都很好。在一個前瞻性隨機雙盲對照研究中，Maria50等發(fā)現(xiàn)在IAS兩側(cè)分別注射BT10單位，兩個月內(nèi)慢性肛裂的愈合率為73%，而注射生理鹽水的對照組的愈合率僅為13%o Brisinda51等對BT注射和硝酸甘油膏(glyceryl trinitrateointment，GTN)外用治療慢性肛裂的療效進行了對比，將50例慢性肛裂患者隨機分為BT組和GTN組，兩個月后，BT組25例中有24例肛裂愈合，而GTN組25例中有15例愈合，兩組均未發(fā)現(xiàn)有肛門失禁。BT組未愈合的1例改用GTN，而GTN組未愈合者中9例改用BT治療，結(jié)果10例患者全部治愈。經(jīng)過大約15個月的隨訪，未見復(fù)發(fā)。
BT治療肛裂的禁忌癥:肛裂局部瘺管或肛周膿腫是BT療法的絕對禁忌癥，凝血機能異常和服用抗凝劑是此療法的相對禁忌癥。BT治療的主要缺點是價格昂貴，另外，一些患者有暫時性肛門失禁。
2一氧化氮供體(nitric oxide donor)：研究表明，NANC通路刺激引起IAS松弛的介質(zhì)為NO，研究發(fā)現(xiàn)局部應(yīng)用一氧化氮供體可以降低肛管壓力，這使人們想到應(yīng)用一氧化氮供體作為化學(xué)性內(nèi)括約肌切開術(shù)的一種形式。其代表藥物為硝酸甘油膏(glyceryl trinitrateointment，GTN)。
關(guān)于GTN治療慢性肛裂已經(jīng)有很多前瞻性隨機對照研究，Lund52等對80例慢性肛裂患者進行了前瞻性隨機雙盲對照研究，應(yīng)用0. 2%GTN，每日2次，8周內(nèi)肛裂的愈合率為68%，而安慰劑對照組的愈合率僅為8 % 。Kennedy報告用GTN每日3次，治療4周，愈合率高于安慰劑(46%比16% )，但在長期觀察中，35%的患者作了括約肌切開術(shù)。倫敦St Mark's
醫(yī)院的Carapeti等的研究表明，增加GTN的劑量并不能增加療效，但也不增加
頭痛的發(fā)生率.
Evans53等將GNT與側(cè)切的療效進行了對比，65例病人納入觀察，側(cè)切組31例，GTN組34例。GTN組用藥8周肛裂愈合率為6 0. %手術(shù)組為97 % , GTN組有12例病人后來進行了手術(shù)治療，而GTN組在愈合的病人中有9例復(fù)發(fā)。耐受性差和患者依從性差是GTN影響GTN療效的重要因素。Songun54等在1997一2000年間采用硝酸異山梨醇治療100例肛裂患者，結(jié)果93例在8周內(nèi)肛裂愈合，7例無效者改用手術(shù)治療。在93例愈合的患者中，有13例在1年內(nèi)隨訪復(fù)發(fā)，其中7例再次用ISDN治愈，另外6例采用手術(shù)。7例患者在治療過程中出現(xiàn)短暫頭痛。Griffin等對志愿者肛緣局部應(yīng)用L一精氨酸400mg, 2小時后進行肛門測壓。結(jié)果發(fā)現(xiàn)L一精氨酸能降低肛管最大靜息壓46%，與安慰劑相比有極顯著差異，應(yīng)用過程中未發(fā)現(xiàn)副作用。因此認為L一精氨酸顯著降低肛門最大靜息壓，起效快，維持時間至少2小時。其后，Acheson等的研究顯示L一精氨酸降低括約肌張力的作用與NO無關(guān)，認為滲透壓和PH值可能是主要因素。
3鈣通道阻滯劑(Calcium channel blockers)
鈣通道阻滯劑通過限制細胞的鈣離子內(nèi)流降低心肌和平滑肌的收縮力。此類藥物中常用的有硝苯地平(nifedipine)、硫氮酮(diltiazem hydrochloride,DTZ)。有報道顯示，健康志愿者口服鈣通道阻止劑硝苯地平和DTZ后，其平均肛管靜息壓降低21%一28 0/ Si. 540。另外，有報道顯示，口服硝苯地平和DTZ可以愈合肛裂。Knight等前瞻性研究了71例慢性肛裂患者局部應(yīng)用2 % DTZ膏的效果，用藥時間為2一16周，平均9周。結(jié)果有51例(75%)患者局部用藥后2一3個月肛裂愈合，17例未愈合者繼續(xù)用藥8周，有8例愈合。在67例隨訪者中59例
Kocher等采用前瞻性隨機雙盲試驗將DTZ和GTN治療肛裂作了比較，結(jié)果顯示，兩者在癥狀改善率和肛裂愈合率方面無顯著差異，但GTN的副作用如頭痛、胃腸道反應(yīng)(
腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉)多于DTZ
一項大型多中心隨機雙盲對照研究比較了 2%硝苯地平乳膠劑和I %利多卡因+1%醋酸氫化可的松乳膠劑(均為每日2次，使用3周)對急性肛裂的治療效果.兩組患者均同時使用擴肛器。4周后硝苯地平組98%愈合，對照組為61%<硝笨地平組未發(fā)現(xiàn)全身性副作用。局部使用硝苯地平可使肛管最大靜息壓降低3 00/?？诜醣降仄綄β愿亓岩灿携熜?。有研究發(fā)現(xiàn)，口服硝苯地平(20mg，每日2次)8周后，60%的肛裂完全愈合，另有20%因癥狀消失拒絕進一步治療。硝苯地平治療常見的副作用包括輕度頭痛、面紅、踩部水腫，尚無肛門失禁的報告。服用首劑硝苯地平后肛管最大靜息壓下降了36%
其他藥物：早期肛裂有的人曾主張使用硝酸銀或枯痔散燒灼裂口來治療，但燒灼后易形成瘢痕，影響愈合，現(xiàn)以少用，還有一些其他藥物被用來治療肛裂，取得了一定的效果，但尚需進一步進行臨床驗證。這些藥物如氨基甲酸甲基膽堿( bethanechol )這是一種膽堿能激動劑，倫敦圣馬克醫(yī)院的Carapeti55等的研究發(fā)現(xiàn)，O. I% bethanechol膠可使肛管最大靜息壓下降，下降幅度最多可達24，同時可使肛裂愈合，研究未發(fā)現(xiàn)明顯副作用。吲哚哌氨( indoramin )是一種腎上腺素能受體拮抗劑，能降低肛管靜息壓。Pitt等采用電腦隨機方法將23例慢性肛裂患者分成引噪呱胺組14例，口服引噪呱胺(20mg, 6周)，安慰劑組9例.用藥后1小時吲哚哌胺組肛管最大靜息壓降低，而安慰劑組肛管最大靜息`壓無明顯變化。但用藥6周后肛門疼痛程度無明顯降低，肛裂僅1例愈合。另外還有磷酸二醋酶抑制荊(phosphodiesterase inhibitor), Jones等研究顯示，所有磷酸二醋酶抑制劑(如vinpocentine, trequinsin,rolipram等)都可引起IAS張力下降，其降低的幅度與劑量有關(guān)。
總之，近年來人們在肛裂的藥物治療方面做了大量的工作，取得了突出的進展。
2.5.2手術(shù)療法
對肛裂的手術(shù)療法已有數(shù)百年的歷史，早在古代就有燒灼，切開，掛線等療法，1818年Boyer提出了肛裂的側(cè)方肛門括約肌切開法，1838年Recamier提出了肛門擴張法，1833年Dupuytren發(fā)表了肛裂的后正中切開術(shù)，Mazier從文獻中統(tǒng)計的肛裂手術(shù)方法就有32種。各種方法均有其優(yōu)缺點，目前國內(nèi)外使用最多的手術(shù)方法有以下幾種
1肛門擴張術(shù)：適用于I、II期肛裂，無哨兵痔，肛乳頭肥大及皮下瘺等并發(fā)癥者。其目的是通過手法擴張IAS，使IAS張力降低，緩解其痙攣，從而使肛裂愈合。一般需擴肛至4指并持續(xù)一段時間。對男性因骨盆出口狹窄，向前后方擴張括約肌比較容易。而對女性，括約肌應(yīng)向左右方向擴張。D.sanam和Singh在局麻下單純擴張括約肌使97%的患者獲得了良好的效果。Watts等對99例肛裂病人進行了肛門擴張術(shù)，所有病人至少隨訪5個月，3/4的病人在48小時癥狀得到緩解，20%病人癥狀在兩周內(nèi)消失，六個病人仍有肛裂。療效滿意，但其缺點是經(jīng)常造成括約肌的撕裂，引起肛門失禁的癥狀。Speakman等對12例擴肛后大便失禁的患者進行檢查，發(fā)現(xiàn)11例有明顯的IAS斷裂，3例還伴有EAS的損傷。Nielsen等對32例擴肛術(shù)后的患者進行了肛門超聲及問卷隨訪，4例患者有輕度肛門失禁，在進行肛門超聲檢查的20例中，13例有括約肌的缺損，其中z例有肛門失禁，11例無肛門失禁。在括約肌損傷中，9例是IAS,1例為EAS, 1例為內(nèi)外括約肌均有損傷。我認為括約肌擴張術(shù)，對于患者排便排氣的控制能力的損害是不可避免的，只不過受損程度有所不同而已，只要我們防止前括約肌的支撐遭到破壞，將其用于恢復(fù)能力好的年輕人，那么此法仍不失為一項非常有效的治療方法。
2內(nèi)括約肌切開術(shù)
1839年Brodie最先進行肛門括約肌切開術(shù)。1951年Eisenhammer最早提出內(nèi)括約肌切開術(shù)治療肛裂。內(nèi)括約肌切開術(shù)傳統(tǒng)上是在后正中線做IAS切開，但由于有出現(xiàn)鎖眼畸形的可能性及肛管皮膚缺損愈合困難，1967年park主張行側(cè)方內(nèi)括約肌切開術(shù)。在開放式手術(shù)時將內(nèi)括約肌的一半切斷。迄今為止，側(cè)方內(nèi)括約肌切開術(shù)仍是肛裂手術(shù)治療的最常用術(shù)式。我國采用的多是側(cè)方內(nèi)括約肌挑出切斷術(shù)，方法是在肛緣作一1—1.5cm縱形切口后，用蚊氏鉗挑出內(nèi)括約肌下緣，在鉗上切斷內(nèi)括約肌，然后止血縫合切口。Notaras和Goligher改良了park的側(cè)方內(nèi)括約肌切斷縫合術(shù)，提出了一種皮下側(cè)方內(nèi)括約肌切斷術(shù)。Notaras方法是將手術(shù)刀刺入黏膜下，由內(nèi)向外將內(nèi)括約肌切斷。Goligher方法與此相反，主張剪除外痔、肛裂，將手術(shù)刀刺入到內(nèi)外括約肌之間，由內(nèi)向外將內(nèi)括約肌切斷。該術(shù)式治療肛裂愈合率高，95%以上均可愈合，復(fù)發(fā)率低((1%一3% )，然而，術(shù)后有可能出現(xiàn)永久性大便失禁。據(jù)文獻報道，排氣失禁發(fā)生率為3% -' 36%,糞便污染內(nèi)褲者4.4% --21%，大便失禁發(fā)生率0.4% --4.9% 對于內(nèi)括約肌切開后導(dǎo)致失禁的原因，人們也進行了一些研究探討.Sultan等用肛門超聲檢查了括約肌切開的范圍。15例患者術(shù)前和術(shù)后都進行超聲檢查，10例女性患者中有9例，5例男性患者中有1例無意中切斷了IAS全長.其中3例女性患者訴排氣失禁。在女性患者，由于其肛門括約肌較短，在括約肌切開時，其切開的長度經(jīng)常比預(yù)想的要長。 另外，F(xiàn)arouk等指出，括約肌切開術(shù)中有時會傷及外括約肌.在對內(nèi)括約肌切開術(shù)后未愈的患者進行肛門超聲檢查時發(fā)現(xiàn)，有些有EAS的損傷。過分熱衷于括約肌切開和括約肌切開不準確均可以導(dǎo)致肛門失禁，由于女性患者肛門括約肌短，且生產(chǎn)時可造成潛在的括約肌損傷，因此，女性患者括約肌切開術(shù)后肛門失禁的危險性更大。
為了降低術(shù)后肛門失禁的危險性，一些學(xué)者在手術(shù)技術(shù)上進行了一些改進.escatori等采用測壓指導(dǎo)下的內(nèi)括約肌切開術(shù)，根據(jù)最大靜息壓的結(jié)果決定手術(shù)。他們將40例肛裂患者隨機分為標準側(cè)切組和測壓指導(dǎo)組，結(jié)果測壓指導(dǎo)組的術(shù)后糞便污染內(nèi)褲率和復(fù)發(fā)率均低于標準側(cè)切組”。Littlejohn和Newstead (1997)報告了他們采用裁縫式側(cè)方內(nèi)括約肌切開術(shù)(tailored lateral sphincterotomy)治療287例肛裂患者的經(jīng)驗。其手術(shù)操作較標準的內(nèi)括約肌切開術(shù)更加保守，其IAS切開的范圍只到肛裂的長度，而不是達齒線部位。術(shù)后氣體、液體和固體糞便失禁率分別為1. 4%， 0. 4%，0。2%術(shù)后復(fù)發(fā)率為1.7%。這種方法較標準的側(cè)切法更加安全
2.5.3肛裂手術(shù)的最新研究進展
隨著對肛門局部解剖及生理病理研究的不斷深入,對肛裂手術(shù)新的治療方法也越來越多,李景文56等1994以來采用“豎切半縫合法”：在肛裂口上做一豎切口.以切口為中心，在齒線1/ 3處左右橫形各作一切口約1. 5-- 2cm.修整松弛皮膚組織及炎性增生的皮贅.使縫合后皮膚平整.減少皮膚血腫的發(fā)生.又使肛管皮膚向上推移.因此肛管周徑增大.肛管血循環(huán)改善。因而縫合后就能很快愈合.而且避免肛管皮膚狹窄和術(shù)后疤痕痛的發(fā)生。手術(shù)簡單無任何副作用.100例術(shù)后隨訪2年者16例.1年6個月30例.1年20例.隨訪患者中無1例復(fù)發(fā)。張正容57采用改良擴創(chuàng)引流術(shù)：局部麻醉后，手輕輕擴肛。然后以肛門后正中為中心，斜行左方或右方作一放射狀切口，左手食指插入肛管作指引，右手持12 cm彎止血鉗，于切口順內(nèi)括約肌外側(cè)做鈍性分離至齒線上方0. 1cm處，將鉗尖向內(nèi)穿透內(nèi)括約肌，左手食指將鉗尖托住內(nèi)括約肌，緩緩向外牽拉至切口處。然后分開鉗夾，用手術(shù)刀由外向里切開皮膚櫛膜帶和部分內(nèi)括約肌，隨之將潰瘍裂口及其邊緣灰白堅硬組織均予以切除，如有結(jié)締外痔組織、肥大乳頭、發(fā)炎的肛竇和矮道者，均一起切除，并適當延長創(chuàng)口;使切口呈外大里小，引流通暢，四指擴肛時以手指有松弛感為度治療肛裂患者520例，全部治愈，無1例發(fā)癥及后遺癥，隨訪半年以上無1例復(fù)發(fā)，總有效率達100%。劉仍海58等采用掛線療法治療肛裂32例，痊愈30例，好轉(zhuǎn)2例，無未愈病歷，治療方法為： 患者取膀朧截石位，常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒洞巾，用1%利多卡因30 mL作局部麻醉，消毒肛管，擴肛，行肛門指診和肛門鏡檢查，先將消毒好的橡皮筋一端與球頭探針一端用絲線結(jié)扎在一起。用手術(shù)刀在后位距肛門緣1- 1. 5 cm處做放射切口0. 5 cm大小，左手食指插入肛內(nèi)作引領(lǐng)，以探針穿過裂口基底部，從6點處肛竇處穿出，拉緊橡皮筋兩端，用絲線結(jié)扎。如有肛乳頭肥大者，同時切除，有合并內(nèi)痔者，以消痔靈注射液注射，之后以1%利多卡因注射液8 mL加2%亞甲蘭2 mL注射于手術(shù)創(chuàng)口及其周圍.敷料固定。
3 中西醫(yī)結(jié)合治療肛裂是我國肛裂治療的一大特色，西醫(yī)治療通過切除痙攣的內(nèi)括約肌，可以徹底的治愈肛裂，卻不可避免的增加了病人手術(shù)的痛苦，中醫(yī)治療重在潤腸通便、活血化瘀，加強局部血液循環(huán)，改善淋巴回流及營養(yǎng)代謝，解除內(nèi)括約肌痙攣，從而達到治愈目的。二者結(jié)合，大有研究前途。
夏侯志堅59等采用中西醫(yī)結(jié)合快速結(jié)癡法治療陳舊性肛裂300例，一次治愈279例，二次治愈21例。方法是截石位消毒后，分別在3, 6. 9三點距肛緣1. Scm處進針，每點注入長麻液5-6m1。以細探針自肛裂或前哨痔外D. 2-0. Scm處進針，從肛裂內(nèi)口頂部穿出，以特制被針用酒精燈烤熱至400℃左右，充分顯露病變(有前哨痔者先燒除哨痔)，用鐵針將肛裂潰瘍灼割除去，將肛管櫛膜帶及部分內(nèi)括約肌灼割斷。如肛管狹窄嚴重，可在3點或9點在灼割一點，創(chuàng)面涂京萬紅或賡香痔瘡膏。
賀執(zhí)茂60采用內(nèi)治、手術(shù)、外治三者結(jié)合治療肛裂，術(shù)前先視病情選用五仁湯、桅子金花丸、內(nèi)疏黃連湯、濟川煎等治療便結(jié)，手術(shù)采用切除擴創(chuàng)，術(shù)后坐浴熏洗，中藥換藥。治療194例，除13例作2次手術(shù)外，余I81例均1次手術(shù)治愈。中藥內(nèi)服適用于新鮮肛裂或陳舊性肛裂改善癥狀。血虛腸燥者用潤腸丸加減，血熱腸燥者用涼血地黃湯加減，濕熱蘊結(jié)者用葛根琴連湯加減。肛裂伴贅皮外痔或肛裂潰瘍面較深者，采用潛行側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)。對于肛裂日久，伴發(fā)贅皮外痔或乳頭肥大、皮下屢者以及側(cè)切后無效者，在直視下行后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)。
段榮千61等將中西藥結(jié)合制成“肛裂膜”，貼敷治療肛裂112例，治愈率80. 35%，有效率為96. 43%。肛裂膜的制作方法是:亞甲藍0. 05g,吠喃西林1g,冰片2g、普魯卡因1g,醋酸強的松0. 1 g、龍骨2g、維生素ADIS滴、蒸溜水100m1,膠甲基纖維素鈉4g。將普魯卡因、強的松、甘油依次溶于100m1水中，再將撥甲基纖維素鈉加入攪拌溶解，使成膠漿，將冰片、吠喃西林、龍骨共研成細粉，過100目篩，加入膠漿中攪勻，最后將維生素AD及亞甲藍加入攪勻，制膜備用。早期肛裂以1: 3000PP液沖洗肛門及肛裂面，以干棉球揩干肛裂創(chuàng)面后，以肛裂膜貼敷于潰瘍面，以后每次便后如法貼敷，一般3-4次即可痊愈。治陳舊性肛裂，在麻醉下充分暴露肛裂，用2 0%硝酸銀棉簽燒灼患處，使結(jié)締組織破壞，再用3%雙氧水棉簽反復(fù)擦洗潰瘍面，務(wù)使里面的污穢沖洗干凈，見潰瘍面滲血后，即停止用力擦洗，用干棉球吸干創(chuàng)面，然后貼上肛裂膜。
4肛裂的預(yù)防
1合理飲食，多食含纖維的食物，不可嗜食辛辣，并注意多引水，保持大便通暢，干硬糞便形成后不要用力努責派出，應(yīng)用溫鹽水灌腸或開塞露注入肛內(nèi)潤滑排便。
2起居衛(wèi)生，保持肛門局部清潔，可于便后及睡前清洗肛門，以減少對肛門的刺激。
3及時治療肛隱窩炎癥，防止感染后形成潰瘍和皮下瘺。
4擴張和肛門鏡檢查時忌粗猛用力，損傷肛管。
5及時治療克隆氏病、潰瘍性大腸炎等疾病，防止并發(fā)肛裂。
6強壯身體，加強腹肌鍛煉，另外可進行氣功、按摩肛門、提肛運動。
康裂膏治療肛裂的臨床研究
1材料與方法
1.1病例選擇
1. 1. 1診斷標準
根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定的“
中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準”中有關(guān)肛裂的診斷標準制定。
新鮮肛裂系指肛管皮膚及皮下組織裂開或形成潰瘍，裂口新鮮，不伴乳頭肥大，裂痔或潛行瘺道的單純肛裂。
診斷依據(jù):
(1)排便時疼痛明顯，便后疼痛可加劇，常有便秘及少量便血。好發(fā)于肛門前后正中部位。
(2)肛管皮膚淺表縱裂，創(chuàng)緣整齊、基底新鮮、色紅，觸痛明顯，創(chuàng)面富于彈性。
(3)有反復(fù)發(fā)作史。創(chuàng)緣不規(guī)則，增厚，彈性差，潰瘍基底紫紅色或有膿性分泌物。
證候分類:根據(jù)任建國主編,中國科技出版社2002年2月出版的中國肛腸病學(xué)將,肛裂分為四型：分別為
（1）血熱腸燥：大便秘結(jié)，便時肛門疼痛劇烈，甚則面赤汗出，便時滴血或手紙染血，色鮮紅，有時心煩易怒，腹部脹滿，小便短赤，口干咽燥，舌紅苔黃燥，脈弦數(shù)。
（2）濕熱蘊結(jié)，大便不暢，肛門疼痛，便中帶血，伴肛門墜脹，時有黏液，肛周潮濕，身疲倦怠，口苦。舌苔黃膩，脈濡數(shù)。
（3）氣滯血瘀，肛外有裂痔，肛門刺痛或脹痛，便時便后尤甚，肛門緊縮。舌紅略紫，脈弦或澀。
（4）血虛腸燥，大便燥結(jié)，便時疼痛出血，伴頭眩心悸，面色無華，皮膚干澀，舌淡少苔，脈細弱。
1. 1. 2納入病例標準
〔1)符合肛裂的診斷標準.
(2)病程在2周以上。
(3)年齡在12歲一65歲之間。
1. 1. 3排除病例標準
1)經(jīng)檢查證實由肛門皸裂、結(jié)核性潰口、梅毒、克隆病和潰瘍性大腸炎等引起的裂口。
2對本藥過敏者。
3合并有心、腦血管、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，精神病患者。
4凡不符合納入標準，未按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效和安全性評價者。。
5合并有皮下瘺管，肛乳頭肥大及哨痔之一者。
6孕婦或準備懷孕者.
1. 1. 4病例來源:黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院肛腸科2004年5月~2006年10月間門診病人。
本組共60例患者，按就診時間次序隨機分為試驗組和對照組.試驗組30例，其中男性17例，女性13例，年齡最小15歲，最大58歲，平均年齡33. 58士9. 45歲;對照組30例，其中男性14例，女性16例，年齡最小21歲，最大59歲，平均年齡35.84土8.39歲。兩組性別年齡情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，P>0. O5，具有可比性。
1．2治療方法
1．2.1藥物來源及組成
1試驗組：康裂膏—由公英30g 地榆炭25g 地丁20g 當歸20g 紫草15g 元胡15g 三七10g 大黃10g等藥物組成，將上藥烘干，粉碎過150目篩，加入熔化的醫(yī)用凡士林，按中藥與凡士林1: 4的比例配成軟膏，裝瓶密封備用。
2對照組：熊膽痔靈膏（葵花藥業(yè)生產(chǎn),批準文號：國藥準字z23021461）
1．2.2藥物用法及療程
(1)試驗組:采用康裂膏外涂于肛裂處，每日1次。
（2）對照組:采用熊膽痔靈膏外敷于肛裂部位，每日1次。
7日一療程，用藥期間停用其他治療肛裂藥物，多引水，保持大便通暢。
2觀察指標及療效判定標準：
2．1觀察指標
2．1．1便血情況:采用計分法
便時滴血3分，大便帶血2分，手紙沾血1分，，無便血0分。
2．1．.2肛門疼痛程度:在醫(yī)生指導(dǎo)下患者根據(jù)自己的感受進行判定，采用視覺類比量表(Visual analogue scale, VAS)法。用100mm長的線段，兩端分別表示“無痛”(0)和“想象中最劇烈疼痛”( 100 )，患者根據(jù)其感受程度在直線上相應(yīng)部位作記號，從無痛端到記號之間的距離即為疼痛評分分數(shù)。小于10為微痛，10--40為輕度，40 --70為中度，70- 100為重度疼痛.
2．1．3便后肛門疼痛持續(xù)時間:記錄患者大便后肛門疼痛到逐漸緩解所持續(xù)的時間。
2．1．4大便頻率:記錄患者1周內(nèi)的排便次數(shù).
2．1．5每次排便時間:記錄患者每次排便所需時間。
2．1．6其他情況:肛門瘙癢等情況。
2．1．7肛裂愈合情況:記錄如在觀察期間患者肛裂傷口變化情況，如在治療期間肛裂愈合，記錄其從治療到愈合所用的時間.如未愈合則記錄肛裂深度和長度變化情況。
2．1．8不良反應(yīng):觀察治療期間各種不良反應(yīng)發(fā)生情況。
2．2療效判定標準
參照國家中醫(yī)藥管理局制定的“中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準”中有關(guān)肛裂的療效評定標準。
痊愈:肛裂愈合，便血及肛門疼痛消失。
有效:肛裂縮小，便血及肛門疼痛減輕。
無效:肛裂未見縮小，癥狀無改善。
2．3統(tǒng)計方法
采用SPSS10. 0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x’檢驗。
3結(jié)果
3.1臨床療效
試驗組痊愈18例(60%)，有效12例（40%)，總有效率100%；對照組痊愈15例(50%)，有效10例(33.34%)，總有效率83.34%
兩組臨床療效對比情況見表
痊愈 有效 無效
治療組 18 12 0
對照組 15 10 5
兩組療效情況經(jīng)Ridit分析，P>0. O5.兩組總體療效的差異無顯著性意義。
3. 2便血程度的改善情況
治療前后便血情況
治療前便血 治療后便血
x士s x士s
治療組 2.1666± 0.5000±
0.1933 0.5777
對照組 2.2333± 1.2333±
0.9356 0.6789
P值 >0.500 <0.001
兩組患者療前便血無顯著差異，療后便血情況顯著改善，.試驗
組和
