心律失常急癥包括快速性心律失常和緩慢性心律失常，病情嚴(yán)重時(shí)兩者都可引起患者血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致黑蒙、暈厥和猝死等，需緊急處理。臨床常見的心律失常急癥包括陣發(fā)性室上速，房速，房撲，房顫，室速，竇性心動(dòng)過緩和竇性停搏，房室傳導(dǎo)阻滯等，以下分別介紹各種心律失常急診的診斷和治療。
1 陣發(fā)性室上速
陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速是一種常見的心律失常，常見于沒有器質(zhì)性心臟病的人。
癥狀 陣發(fā)性心悸，突發(fā)突止，發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，短則幾秒，長(zhǎng)則幾天，多數(shù)病人發(fā)病后可自行終止，少數(shù)病人必須用藥后才能終止。其它癥狀輕重不一，輕時(shí)可只有心悸、憋氣、頭暈、乏力，重時(shí)可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、暈厥、抽搐或休克。癥狀的輕重，取決于發(fā)作時(shí)心率的快慢，是否有其他心臟病及病人的耐受程度。
診斷 發(fā)病時(shí)心電圖一般為頻率規(guī)則的窄QRS波心動(dòng)過速，伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或房室旁路前傳時(shí)也可為寬QRS波心動(dòng)過速，經(jīng)食道心房調(diào)搏或心內(nèi)電生理檢查可明確診斷。
治療 發(fā)病時(shí)的簡(jiǎn)易治療：有的病人通過刺激迷走神經(jīng)可終止心動(dòng)過速發(fā)作。藥物治療和預(yù)防：某些藥物可終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速發(fā)作，也可預(yù)防其發(fā)作，但不能根治，長(zhǎng)期用藥可能有毒副作用。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融幾乎可根治所有的室上速，為首選的治療方法。
2 房速、房撲和房顫
癥狀 患者可出現(xiàn)心悸、頭暈、疲乏無力、胸痛、呼吸困難及暈厥等癥狀。發(fā)作可呈短暫、陣發(fā)性或持續(xù)性，頻率多在130～250bpm之間，房速和房撲房室傳導(dǎo)比例相等時(shí)心室率規(guī)則，房室傳導(dǎo)比例不等時(shí)心室率不規(guī)則，房顫的心室率絕對(duì)不齊。受兒茶酚胺水平和植物神經(jīng)張力的影響，當(dāng)房速和房撲的房室傳導(dǎo)比率發(fā)生變動(dòng)時(shí)，聽診心律不齊，第一心音強(qiáng)度不等。
診斷 心電圖是確診房速，房撲和房顫最直接且安全、經(jīng)濟(jì)的方法。需要注意的是，只有發(fā)作心動(dòng)過速時(shí)描記心電圖才能確診心律失常，若檢查時(shí)患者未發(fā)作，心電圖可以完全正常（圖1）；如果患者心悸發(fā)作時(shí)間短，未能經(jīng)心電圖確診，但發(fā)作比較頻繁，可動(dòng)態(tài)心電圖檢查來做出診斷。
治療 心室率不太快時(shí)不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，患者通常不會(huì)有生命危險(xiǎn)，因此無需緊急處理。若心室率達(dá)140次/分以上、由洋地黃中毒所致，或有嚴(yán)重充血性心力衰竭或休克征象，應(yīng)進(jìn)行緊急治療。其處理方法如下：立即停用洋地黃；如血鉀水平不高，首選氯化鉀口服或靜脈滴注氯化鉀，同時(shí)進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，以避免出現(xiàn)高血鉀；有高血鉀或不能應(yīng)用氯化鉀者，可選用β受體阻滯劑。心室率不快者，僅需停用洋地黃。非洋地黃引起者：積極尋找病因、針對(duì)病因治療；洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑可用于減慢心室率；如未能轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，可加用ⅠA、ⅠC或Ⅲ類抗心律失常藥；藥物治療無效的心動(dòng)過速可考慮行導(dǎo)管射頻消融。
3 室速
室性心動(dòng)過速簡(jiǎn)稱室速，常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者。最常見為冠心病，特別是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脫垂、心瓣膜病等，其他病因包括代謝障礙、電解質(zhì)紊亂、長(zhǎng)QT綜合征等，室速偶可發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者。
癥狀 臨床癥狀輕重視發(fā)作時(shí)心室率、持續(xù)時(shí)間、基礎(chǔ)心臟病變和心功能狀況不同而異，非持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間短于30秒，能自行終止）的患者通常無癥狀，持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間超過30秒，需藥物或電復(fù)律始能終止）常伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙與心肌缺血，臨床癥狀包括低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等。
診斷 心電圖：①3個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)；②QRS波群形態(tài)畸形，時(shí)限超過0.12s；ST-T波方向與QRS波群主波方向相反；③心室率通常為100～250次/分；心律規(guī)則，但亦可略不規(guī)則；④心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波群無固定關(guān)系，形成室房分離；偶有心室激動(dòng)逆?zhèn)鲓Z獲心房；⑤通常發(fā)作突然開始；⑥心室奪獲與室性融合波。心電生理檢查：有助于室上速與室速的鑒別（圖2）。
治療 治療原則：有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因應(yīng)首先給以針對(duì)性治療；無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性短暫室速，如無癥狀或血流動(dòng)力學(xué)影響，處理的原則與室性期前收縮相同；持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療；有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速亦應(yīng)考慮治療。終止室速發(fā)作：室速患者如無顯著的血流動(dòng)力學(xué)障礙，首先給予靜脈注射利多卡因或普魯卡因胺，同時(shí)靜脈持續(xù)滴注。靜脈注射普羅帕酮亦十分有效，但不宜用于心肌梗死或心力衰竭的患者。上述藥物治療無效時(shí)，可選用胺碘酮靜脈注射或改用直流電復(fù)律。如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、充血性心力衰竭或腦血流灌注不足等癥狀，應(yīng)迅速施行電復(fù)律。洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療。復(fù)發(fā)性室速患者，如病情穩(wěn)定，可經(jīng)靜脈插入電極導(dǎo)管至右室，應(yīng)用超速起搏終止心動(dòng)過速，但應(yīng)注意有時(shí)會(huì)使心率加快，室速惡化轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖覔鋭?dòng)或顫動(dòng)。預(yù)防復(fù)發(fā)：①明確并治療與室速發(fā)生有關(guān)的各種病因和病變，如心肌缺血，低血壓與低血鉀，充血性心力衰竭，竇性心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯等。②單藥治療或聯(lián)合用藥，注意藥物副作用。③植入式心臟復(fù)律除顫器、外科手術(shù)、射頻消融等亦可用于選擇性病例。
4 竇性心動(dòng)過緩和竇性停搏
竇性心動(dòng)過緩可見于正常人和迷走神經(jīng)張力增高患者，也可見于藥物作用或竇房結(jié)退行性改變；竇性停搏多見于竇房結(jié)退行性改變、藥物作用或快速性心律失常終止時(shí)。
癥狀 輕重不一，可呈間歇性發(fā)作。多以心率緩慢所致心、腦、腎等臟器血供不足癥狀為主，輕者乏力、頭暈、記憶力差、反應(yīng)遲鈍等，嚴(yán)重者可有黑蒙、暈厥或阿-斯綜合征發(fā)作。部分嚴(yán)重患者除可引起心悸外，還可加重原有心臟病癥狀，引起心力衰竭或心絞痛，心排血量過低嚴(yán)重影響腎臟等臟器灌注，還可致少尿等。
診斷 心電圖是診斷竇性心動(dòng)過緩和竇性停搏最簡(jiǎn)單直接的方法。竇性心動(dòng)過緩：成人應(yīng)<60次/分鐘，通常為40～59次/分鐘，多在45次/分鐘以上，亦可慢至35次/分鐘甚至更低，<45次/分鐘為嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩。竇性停搏：竇房結(jié)一次或多次沒有發(fā)生沖動(dòng)，因此在心電圖上出現(xiàn)一個(gè)長(zhǎng)短不等的較長(zhǎng)間歇，在此長(zhǎng)間歇內(nèi)不出現(xiàn)P-QRS-T波，長(zhǎng)的P-P間期不是基本竇性心律周期的整倍數(shù)。在同一心電圖上，可出現(xiàn)一次或多次長(zhǎng)的P-P間歇，但彼此出現(xiàn)的長(zhǎng)P-P間歇的長(zhǎng)度可互不一致，短暫性竇性停搏多不出現(xiàn)逸搏，有時(shí)也可出現(xiàn),多為房室交接區(qū)性逸搏，較久性竇性停搏常伴有一過性逸搏心律，多為房室交接區(qū)性逸搏心律。
治療 停搏時(shí)間較短時(shí)可無癥狀；時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)可發(fā)生乏力，黑蒙，暈厥等，應(yīng)及時(shí)治療。治療竇性心動(dòng)過緩和竇性停搏的原發(fā)病，同時(shí)可暫時(shí)給予提高心率的藥物，對(duì)不能糾正的竇性心動(dòng)過緩和竇性停搏需植入永久起搏器。
5 房室傳導(dǎo)阻滯
房室傳導(dǎo)阻滯的分類和診斷 心電圖上通常把房室傳導(dǎo)阻滯分為三度：一度房室傳導(dǎo)阻滯 房室傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，PR間期>200ms，但每個(gè)心房激動(dòng)都能經(jīng)房室結(jié)-希氏束下傳心室。二度房室傳導(dǎo)阻滯 一部分心房激動(dòng)不能經(jīng)房室結(jié)下傳心室，可分為二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏型）和二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（莫氏型）。三度房室傳導(dǎo)阻滯 所有心房激動(dòng)都不能經(jīng)房室結(jié)-希氏束下傳心室，又稱為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。此外，3:1或更高程度的二度房室傳導(dǎo)阻滯也可稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯，有些學(xué)者把大部分P波受阻而僅個(gè)別或極少數(shù)P波下傳心室的二度房室傳導(dǎo)阻滯稱為幾乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯。
診斷房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)需注意下列問題：①許多情況下“度”這一概念并不能反應(yīng)傳導(dǎo)障礙的嚴(yán)重性，也不能反應(yīng)阻滯的部位，而臨床上阻滯的部位往往具有重要意義；②不能只考慮房室傳導(dǎo)比例而忽視房率和室率的關(guān)系，否則不能對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯的嚴(yán)重性提供準(zhǔn)確的估計(jì)，即在考慮阻滯程度時(shí)需考慮頻率的因素；③對(duì)于激動(dòng)未下傳的原因進(jìn)行判斷時(shí)，應(yīng)注意傳導(dǎo)缺如并非必然是傳導(dǎo)阻滯；④自主神經(jīng)的影響，RP間期的長(zhǎng)短等也是影響房室傳導(dǎo)的因素。PR間期反應(yīng)了激動(dòng)在房室結(jié)和希氏束的傳導(dǎo)時(shí)間，激動(dòng)在房室結(jié)和或希氏束傳導(dǎo)延遲均可表現(xiàn)為PR間期延長(zhǎng)，但左束支和右束支傳導(dǎo)能力同步下降也可表現(xiàn)為PR間期延長(zhǎng)而QRS波形態(tài)正常，左束支完全喪失傳導(dǎo)能力而右束支傳導(dǎo)能力輕中度下降在心電圖可以表現(xiàn)為一度房室傳導(dǎo)阻滯伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，右束支完全喪失傳導(dǎo)能力而左束支傳導(dǎo)能力輕中度下降在心電圖可以表現(xiàn)為一度房室傳導(dǎo)阻滯伴完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，因此根據(jù)心電圖PR間期和QRS波形態(tài)可初步推斷房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生部位：PR間期延長(zhǎng)而QRS波形態(tài)正常時(shí)阻滯部位可能在房室結(jié)；PR間期延長(zhǎng)伴左束支傳導(dǎo)阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯時(shí)阻滯部位可能在希氏束及其以下，而不在房室結(jié)。左束支較為粗大，而右束支相對(duì)細(xì)小，發(fā)生完全性左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)往往左束支附近心肌病變嚴(yán)重，而各種病因?qū)ψ笫У膿p害不具有特異性，在對(duì)左束支造成損害的同時(shí)對(duì)束支附近的心肌可能也已造成損害，甚至可能會(huì)波及右束支造成完全性房室傳導(dǎo)阻滯，因此完全性左束支傳導(dǎo)阻滯進(jìn)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯的風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)完全性房室傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)加強(qiáng)隨訪，完全性右束支阻滯一般臨床意義不大。
治療 應(yīng)針對(duì)不同的病因進(jìn)行治療，藥物、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡引起的房室傳導(dǎo)阻滯停藥或治療原發(fā)病后傳導(dǎo)阻滯多可自行恢復(fù)；急性下壁心肌梗死引起的房室傳導(dǎo)阻滯多為一過性的，心肌梗死度過急性期后房室傳導(dǎo)阻滯多可逐漸恢復(fù)。一度房室傳導(dǎo)阻滯和二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯一般心室率不慢，無需藥物治療；二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯和三度房室傳導(dǎo)阻滯心室率緩慢，伴有心都過緩相關(guān)的癥狀或血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，應(yīng)給予藥物治療。阿托品、異丙腎上腺素可提高房室傳導(dǎo)阻滯的傳導(dǎo)比例，適用于房室傳導(dǎo)阻滯患者，但心肌梗死急性期時(shí)應(yīng)用異丙腎上腺素可導(dǎo)致嚴(yán)重的室性心律失常，應(yīng)慎用。藥物治療不可逆性房室傳導(dǎo)阻滯效果往往欠佳且可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，主要應(yīng)用于無心臟起搏條件的緊急狀態(tài)或可逆性房室傳導(dǎo)阻滯。對(duì)于心都過緩癥狀明顯，病因不可逆性房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)行永久起搏器植入。
圖1 房撲伴間歇1:1下傳心室體表心電圖（紙速25mm/s） 患者為缺血性心肌病，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，A圖：房撲時(shí)房撲波1:1下傳心室導(dǎo)致快速心室率約220次/分，房撲伴快速心室率時(shí)患者發(fā)生暈厥，偶有房撲波2:1下傳心室；B圖：可見清晰的房撲波，2:1下傳心室。
圖2 室速時(shí)心電圖，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)起始部可見“假性p波”（紙速25mm/s） 室速時(shí)因心肌梗死疤痕區(qū)傳導(dǎo)的減慢在Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)“平臺(tái)期”，將室速時(shí)的QRS波分為2部分，較小的成分位于QRS波起始部，類似“假性p波”，易將此室速誤診為房性心動(dòng)過速。但心電圖同步導(dǎo)聯(lián)記錄發(fā)現(xiàn)“假性p波”在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)實(shí)為QRS波起始部的一部分（箭頭處），當(dāng)心動(dòng)過速Q(mào)RS波起始部出現(xiàn)“假性p波”時(shí)對(duì)于診斷室速更具敏感性。
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