合并系屬病篇244-252條
主講時間 2015.5.12 第44講
主講老師 張少林
主辦方 中華漢傳中醫(yī)促進(jìn)會
244條
“陽明病，心下硬滿者，不可攻之。攻之，利隨不止者死；利止者愈。”（宋205）
有兩種解釋供我們理解，一種是陽明太陰合病。外有陽明中風(fēng)，內(nèi)有太陰臟結(jié)，胸下硬滿。治療上，可以用白虎湯，合并半夏瀉心湯，或者理中湯類方，而且要根據(jù)臨床實(shí)際情況來決定方證。第二種解釋，就是太陰臟結(jié)，這樣理解：陽明病（中寒，胃家虛），心下硬滿者，不可攻之。攻之，利隨不止者死，利止者愈。
我在學(xué)習(xí)這一條的時候，我主要是想，陽明病什么時候不能用攻下之法，這樣就使我容易想到，陽明外證白虎湯證是不能用攻下之法的。自然也就想到，太陰虛寒也是不能使用攻下之法的，掌握住這幾個方面，抓住不能攻下，理解此條條文就順當(dāng)一些了。
陽明病不能用攻下的，有白虎湯方證類，有梔子豉湯方證類，有黃連阿膠湯方證類，等等等等，這樣一思考，就容易聯(lián)想了。還有就是“心下硬滿”不可攻下的情況，師父在書中提到太陰臟結(jié)的問題，這個不能用攻下法的。這個情況我前一段時間真就遇到過，當(dāng)時有一個患者，五十九歲，拿著一本什么“古今驗(yàn)方大全”來找我，說他有腹水，要吃什么有黑豆組成的驗(yàn)方，問我行不行。我問他是什么情況，他說他是胃癌。我看他那個情況象有精神病的樣子，于是就給他號脈，結(jié)果，他的右小臂上還真埋著一個什么針，說是化療。他還說他的腹部很硬，很脹，于是我也就給他做了腹診，真是有點(diǎn)硬，脹嗎，也有一點(diǎn)。他的情況正是太陰臟結(jié)，也就是“陽明病，中寒，胃家虛的情況”，所以不能用攻下。這個患者我沒有給他用藥，因?yàn)樗约豪嫌兄鲝垺５?，我可是親眼看到了，心下硬滿不能攻下的情況了，這個對我來說是很有意義的了。一句話，理解此條，一定要抓住陽明病什么時候不能用攻下法。
245條
“發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。”（宋254）
這一條也有兩種情況，一種是，發(fā)汗后，太陽表證沒有了，但是，轉(zhuǎn)陽明了，蒸蒸發(fā)熱汗出。還出現(xiàn)里實(shí)證，腹?jié)M痛，大便干硬不通，這就需要大承氣湯來解決了；另一種情況，發(fā)汗后，傷了津液，太陽表證還有一些遺留，同時出現(xiàn)了陽明里實(shí)證，腹部脹滿疼痛的厲害，大便干結(jié)不通。這是太陽陽明合病屬陽明的情況了，也是可以用攻下法的。
上一條多想想陽明病什么時候不能用攻下，這一條呢，就得多想想，攻下得具有哪些條件，這樣對比著一思考，理解上就豐富了。
大承氣湯在臨床當(dāng)中很少使用。我在臨床當(dāng)中，使用到調(diào)胃承氣湯就基本解決問題了，有一次使用到了大承氣湯，因?yàn)楫?dāng)時自己的膽識不夠，沒有足方足量，所以也沒有取得預(yù)期的效果。而在使用調(diào)胃承氣湯的時候，自己的膽子也大一點(diǎn)了，足方足量，結(jié)果效果不錯。當(dāng)時是對治一個十三歲的小女孩，臉生好多痘痘，自幼又有六七天大便一次的習(xí)慣，而且便秘，脾氣暴躁，動不動就發(fā)火。開始的時候，我也是先用了小建中湯的，我認(rèn)為六十克赤芍，應(yīng)該是力量不小的，結(jié)果是一點(diǎn)效果也沒有，反倒讓小女孩的家人找我來了，怎么沒有效果。這才使我決定下調(diào)胃承氣湯，一劑就大便通暢了，臉上的痘痘隨之而消，然后仍然讓其服用小建中湯，幾付藥以后大便保持在兩日一次，也不干結(jié)便秘了。
有不少人經(jīng)常說到臨床不敢下手的事，這是一個開始用藥的醫(yī)生經(jīng)常遇到的事情，我的辦法就是，先試量者來，象承氣湯吧，有三個，不妨先用一個力量小的，逐漸增加，到后來就膽子大了，把握的也準(zhǔn)確了，就可以一步到位了。
246條
“傷寒后脈沉，沉者，內(nèi)實(shí)也，下之解，宜大柴胡湯。”（《病可下證篇》）
關(guān)鍵要抓住“脈沉實(shí)有力”的時候，才是內(nèi)實(shí)。條文“沉者，內(nèi)實(shí)也”說得有些模糊了。既然是大柴胡湯，該是陽明病為主，少陽癥狀是連帶的。脈要沉弦長有力。要少陽陽明并病屬陽明，少陽癥狀不重要。這才夠?qū)嵱么蟛窈鷾臈l件。證候，該是少陽的胸脅苦滿、心煩喜嘔較重，陽明的腹脹腹痛，大便硬為主。這是在告訴我們使用大柴胡湯的時候應(yīng)該注意的事項(xiàng)了。
大柴胡湯，雖然使用的頻率不高，但是，其它方劑合并使用大黃芒硝的時候是比較常見的。這個在開始的時候，控制一下用量就行，先用量小一點(diǎn)，然后再足方足量。
247條
“傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。”（宋204）
“嘔多”，就是強(qiáng)調(diào)以嘔為主，因此，還是要以少陽為主。少陽不可攻下。雖然有一點(diǎn)陽明癥狀，也還是要以少陽為主，這一條其實(shí)是說三陽合病的問題，所以要用小柴胡湯解決。
248條
“陽明病，面合色赤，不可攻之。必發(fā)熱色黃者，小便不利也，”（宋206）
（《脈經(jīng)》：陽明病，身汗色赤者不可攻也。比發(fā)熱色黃者小便不利也。）
這一條也存在兩種情況，一種是陽明中風(fēng)外證，白虎湯證。身熱汗出，滿面發(fā)紅，沒有里實(shí)證，不可以用攻下法的。另一種情況是陽明病，發(fā)熱汗出，面色發(fā)紅，一旦還伴有黃疸者，其小便會短赤不利。這是里熱黃疸，有濕熱，這種情況不是里實(shí)證，也是不能用攻下法的。
學(xué)習(xí)到這里，我們有必要復(fù)習(xí)一下漢傳的治學(xué)“六依”之戒。
“依古不依今，依簡不依繁，依法不依人，依義不依語，依智不依識，依了義不依不了義。”
我們通過上邊幾條條文的學(xué)習(xí)，我們不難看出，治學(xué)“六依”之戒的體現(xiàn)。就248條來說，王叔和的《脈經(jīng)》是距離《傷寒論》最近的著作之一，而且，王叔和又是整理《傷寒論》的第一人，你看，對他的意見，我們當(dāng)然要重視了，“依古不依今”其實(shí)就有這個內(nèi)容。就244條，245條，246 條，247條而言，也是依據(jù)治學(xué)“六依”之戒的“依了義不依不了義”的原則而對條文進(jìn)行了調(diào)整的，這些在《傷寒論類編補(bǔ)遺》當(dāng)中是隨處可見的。我們學(xué)習(xí)漢傳學(xué)術(shù)，這個治學(xué)“六依”之戒可是一定要深深領(lǐng)會的！
249條
“太陽病，寸緩，關(guān)浮，尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病患不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明也。小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。若渴欲飲水，少少與之，但以法救之?？收撸宋遘呱?。”（宋244）
這一條，師父做了相應(yīng)的調(diào)整。
條文修正如下：
“太陽病，寸緩，關(guān)浮，尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也?？收?，宜五苓散。如其不下者，病患不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明也。小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也?？视嬎?，少少與之，但依法救之。麻子仁丸主之。”
這樣調(diào)整以后，就容易理解了。
五苓散是治療中風(fēng)表證不解，還有里面的太陰水飲和陽明內(nèi)熱的。這在傷寒論當(dāng)中是已經(jīng)明了的，依據(jù)這個明了的意義，對條文進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，這對于理解條文就有了極大的幫助，這就是“依了義不依不了義”的體現(xiàn)。有了這個調(diào)整，我們再去把握條文，顯然就清晰曉暢了。分作兩段看，就十分清楚的了。
“太陽病，寸緩，關(guān)浮，尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也?？收撸宋遘呱?。”這樣就把使用五苓散的方證意義給確定了。
“如其不下者，病患不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明也。小便數(shù)者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也?？视嬎?，少少與之，但以法救之。麻子仁丸主之。”這就是使用麻子仁丸的方證意義了。
兩段一分，界限分明，各自的意義也就確定了。
學(xué)習(xí)漢傳學(xué)術(shù)，一是要認(rèn)真讀書，再就是臨床實(shí)踐，這兩者要結(jié)合起來?，F(xiàn)在我們在群里共同學(xué)習(xí)，重點(diǎn)是就書面意義進(jìn)行交流，這里有一個竅門，那就是，在你理解有分歧，或者一時理解不了的時候，你記住書中的結(jié)論就行了，隨著你讀書的深入，慢慢地你也就貫通了，那時候你也就理解了。
五苓散也是臨床當(dāng)中經(jīng)常使用的方劑。五苓散是理水的重要方劑之一。抓住“渴而小便不利”就有思考使用五苓散的機(jī)會，有時候小便不利也能引出使用五苓散的機(jī)會。其中，豬苓這味藥是很厲害的，利水的力量是不小的，價格也比較貴，使用起來比較細(xì)究。足方足量完全使用五苓散的時候也并不是多么頻率高，但是，苓桂術(shù)甘湯，澤瀉湯的使用，和方證主體確定之后，加用茯苓白術(shù)的時候，卻是十分常見的，因此，我們在學(xué)習(xí)掌握使用五苓散的時候，不妨多看看各藥癥，比較一下，以便于在臨床上靈活高效的使用方劑。
麻子仁丸，因?yàn)槭浅伤?。同仁堂出品的，質(zhì)量不錯，多半是給一些老年人便秘的使用。因?yàn)槭浅伤巻?，怎么也有缺陷，所以是效果常常有，不是很顯著。
250條
“病如桂枝證，頭不痛、項(xiàng)不強(qiáng)、寸脈微浮、胸中痞硬、氣上沖咽喉不得息者，此為胸有寒也。當(dāng)吐之，宜瓜蒂散。”（宋166）
氣上沖咽喉不得息，這是水飲上逆造成的，胸中痞硬，是寒飲凝聚造成的。氣上沖咽喉不得息，又類似厥陰的氣上撞心啊。也類似于奔豚證。因此，我們要定性它為厥陰病，系陽明。這個胸中寒飲凝聚上逆，很嚴(yán)重，都不得呼吸了（呼吸有困難了）。需要馬上給予涌吐治療。下焦實(shí)邪要攻下，上焦上逆的厲害，就要因勢利導(dǎo)，吐出去。這都是瀉法，瀉邪之法。發(fā)汗，也是攻逐四肢肌膚的邪氣，也是瀉邪之法。都是攻逐之法。利尿也是攻逐，也是瀉下之法啊！汗、吐、利、下，四大攻逐之法。
治病，治病，必須把病治住，治理好才行，這本身就有強(qiáng)制的一面，不允許討價還價，適當(dāng)?shù)臅r候緩和一下是可以的，那也是為了更好的治理。
瓜蒂散，我用過。當(dāng)時是一位半夏瀉心湯的患者，使用半夏瀉心湯之后，效果很好，結(jié)果，病人感覺很好了，于是沒命的干活，累著了，勞復(fù)了，就是覺得上胸口部位悶，于是我又使用了半夏瀉心湯也沒有效果了，就是悶！又使用了厚樸七物湯，也沒有效果，就是上胸口部位悶。把我也是給逼的有點(diǎn)著急了，就使用了吐法，甜瓜蒂用了七個，豆豉五十克，煮了一大碗藥汁，一氣讓患者喝下，然后過五分鐘，用新毛筆掃患者的喉嚨，一下子就吐開了，不但吐，十分鐘以后，又開始瀉。我也沒有想到，這個瓜蒂散十分厲害，服用后連吐加瀉，所以，我遇到使用瓜蒂散的時候，就提前對患者打好預(yù)防針，這個可是很厲害的，得注意的。
251條
“傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。”（宋40）
臨床當(dāng)中，使用這一條，關(guān)鍵是把握住“表證的傷寒開始向里傳變，表證還沒有消失，起碼是發(fā)熱惡寒為主，還加上了里面有水飲，出現(xiàn)了復(fù)雜的癥狀。心下有水氣，是使用小青龍湯重要指標(biāo)之一，就是水飲結(jié)于心下這個部位，會有一些飲證的典型癥狀的。因此，學(xué)習(xí)此條，就一定要對水飲證的判斷有確定的認(rèn)識。師父在書中對辨飲邪立出了四項(xiàng)指標(biāo)，這是原則，也是標(biāo)準(zhǔn)，我們必須掌握！
（1）無論什么病，見到舌苔滑膩垢濁，舌胖大有齒痕，或有紫斑，脈沉、弦、滑。
（2）形體肥胖，面色晦滯?；蛞郧吧眢w肥胖，如今消瘦，腸鳴如走水。
（3）局部腫脹疼痛，積聚腫塊，包括良性或者惡性腫瘤。
（4）屢用溫補(bǔ)不效者。
這四條，在臨床當(dāng)中時時使用，這是指導(dǎo)臨床的技術(shù)規(guī)定，這個是需要我們必須記熟于心中的，至于理解的深度，那就是隨著我們臨床的深入而深入，沒有止境，也不是死的。中醫(yī)是一門實(shí)踐的學(xué)問，如果不實(shí)踐，單純欣賞的話，對中醫(yī)來說沒有意義，玩花樣在中醫(yī)是要害人的。我的臨床實(shí)踐遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，但是，我可以肯定的說，師父訂立的這辨飲邪的四條標(biāo)準(zhǔn)，我就是使用一輩子，也是不能說就徹底掌握透徹的，這里也的確存在一個不斷深入的認(rèn)識問題，而且隨著使用環(huán)境的變化，這四條也是十分靈活變化的。記住這四條也許不困難，只是這個需要我們在實(shí)踐當(dāng)中運(yùn)用，我們也只能在實(shí)踐當(dāng)中去不斷理解和認(rèn)識了。
當(dāng)我們記住辨水飲的這四條之后，在實(shí)踐臨床當(dāng)中，再掌握住表證的判斷（發(fā)熱惡寒，咳嗽，脈浮弦），好了，我們就可以大膽的使用小青龍湯了。
252條
“傷寒，心下有水氣，咳有微喘、發(fā)熱不渴。服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。”（宋41）
這一條如果不調(diào)整一下的話，也是有模糊的地方。師父在書中將此條的語序進(jìn)行了調(diào)整：
“傷寒，心下有水氣，咳有微喘、發(fā)熱不渴。小青龍湯主之。服湯已，此寒去欲解也。”
這樣就清楚明白了，幾乎不用解釋大家也會明白是什么意思的。這一條也是說小青龍湯的使用條件的。外有傷寒，無汗，惡寒、發(fā)熱，內(nèi)有寒飲上逆的喘咳，這是小青龍湯的運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)。不必要具備全部癥狀。抓住表證喘咳，有水飲，這就有可能要使用小青龍湯了。象表證有汗，發(fā)熱口渴煩躁，還有寒飲上逆，也可以靈活使用小青龍湯，既然有煩躁口渴，這是有陽明參與了，加個石膏就行。
臨床當(dāng)中小青龍湯的使用率是比較高的，喘咳胸悶的病人也是比較多見的，這個時候使用小青龍湯合并厚樸半夏湯，或者合并半夏瀉心湯，或者合并瓜蔞薤白湯也是臨床當(dāng)中經(jīng)常使用的，效果是肯定的。
小青龍湯是經(jīng)常使用的，有時候自己也告誡自己，不要一碰到咳嗽就往小青龍湯上靠，但是，也得承認(rèn)，小小不然的外感咳嗽，因?yàn)榛颊呒庇谥斡?，多去掛吊瓶，造成外感不愈又兼有水飲的情況的確不少，所以使用到小青龍湯的時候也就多，容易習(xí)慣思維，這個在臨床當(dāng)中一定要注意，不能習(xí)慣思維的。一定要“隨證治之”。
因?yàn)槭轻槍Τ鯇W(xué)者，在一個晚上，述說九條條文，只能泛泛而述，不足之處在所難免。不過，現(xiàn)在已經(jīng)條文的講述到了二百多條了，只要是有心者的話，也應(yīng)該具有相當(dāng)?shù)幕A(chǔ)認(rèn)識了，更何況還有不少人是高手呢，所以盡量扼要的述說，希望大家諒解。
