■吳立群
心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫，是常見的心律失常，患者以老年人為主，我國(guó)已有約800萬(wàn)房顫患者。房顫發(fā)生時(shí)，患者的心臟處于顫動(dòng)狀態(tài)，心臟中的血流變得無(wú)序，容易凝結(jié)形成紅色血凝塊，俗稱 “紅血栓”。紅血栓會(huì)隨著血流流向大腦，堵塞大腦血管，導(dǎo)致發(fā)生腦梗死。房顫患者腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是常人的五倍，且房顫導(dǎo)致的腦梗死致殘、致死率和復(fù)發(fā)率更高。
阻止血栓形成從而預(yù)防腦梗死是房顫患者的頭等大事。多數(shù)患者都知道服用阿司匹林可以預(yù)防血栓，卻不了解血栓也有紅白之分，對(duì)于不同性質(zhì)的血栓，治療方式也不一樣，不可一概而論。
血栓分“紅”“白”，紅血栓造成的腦梗更嚴(yán)重
“白血栓”肉眼觀察下的顏色為黃白色，體積比較小，主要是由動(dòng)脈壁上脫落的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和血小板組成，這種血栓多見于高血壓、高血脂的患者；而 “紅血栓”肉眼觀察為紅色，體積比較大，主要是由紅細(xì)胞聚集而成，房顫時(shí)形成的血栓就是“紅血栓”。
不管是哪種血栓，只要堵塞了腦血管，都會(huì)導(dǎo)致腦梗死，但需要注意的是，相比“白血栓”，“紅血栓”由于體積比較大，造成的梗塞面積更大，致死、致殘率和復(fù)發(fā)率更高。
預(yù)防紅血栓，阿司匹林不管用
針對(duì)不同的血栓類型，預(yù)防用藥也迥然不同。預(yù)防房顫產(chǎn)生的紅血栓應(yīng)該降低血液凝固的程度，使用抗凝藥物治療；預(yù)防白血栓應(yīng)該降低血小板的聚集程度，使用抗血小板藥物治療。雖然國(guó)內(nèi)外眾多指南一致推薦對(duì)于有中至重度腦梗風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者應(yīng)該服用抗凝藥，但我國(guó)房顫患者抗凝治療現(xiàn)狀卻不盡人意，主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：
第一是用錯(cuò)藥
有調(diào)查顯示：在確診為房顫的患者中，仍有半數(shù)以上在使用阿司匹林來預(yù)防腦梗。阿司匹林并不是抗凝藥，而是抗血小板藥，對(duì)于房顫導(dǎo)致的紅血栓沒有預(yù)防效果。相關(guān)的臨床研究也未能證實(shí)阿司匹林在房顫引發(fā)腦梗死中預(yù)防的效果。
第二是不用藥
有數(shù)據(jù)表明，我國(guó)房顫患者中未接受任何抗栓治療的占19.8%，口服抗凝藥比例僅為10%左右，這個(gè)比例遠(yuǎn)低于歐美等國(guó)家。
此外，即便開始抗凝治療，很多患者也不能長(zhǎng)期堅(jiān)持。其中部分原因是因?yàn)閭鹘y(tǒng)口服抗凝藥華法林會(huì)與多種食物和藥物產(chǎn)生相互作用，使血液中的藥物濃度發(fā)生較大波動(dòng)，從而影響抗凝效果，因此服用華法林的患者要每周往返醫(yī)院，頻繁監(jiān)測(cè)INR。大多數(shù)專家建議將其控制在2.0-2.5，或者2.0-3.0的范圍內(nèi)，因?yàn)榈陀?.0沒有發(fā)揮抗凝的作用，高于3.0又容易出血，因此患者的治療窗口很窄，這使得患者不能堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，而影響預(yù)防血栓的效果。
有效預(yù)防紅血栓，不給大腦 “添堵”
區(qū)別血栓種類，選對(duì)抗凝藥物對(duì)于房顫患者遠(yuǎn)離腦梗死威脅具有重要意義。與傳統(tǒng)的抗凝藥華法林相比，新型口服抗凝藥物彌補(bǔ)了華法林的不足，與藥物及食物等相互作用少，無(wú)須頻繁監(jiān)測(cè)，療效穩(wěn)定，具有使用方便、起效快、安全性良好等突出優(yōu)點(diǎn)，使患者更容易堅(jiān)持服藥。堅(jiān)持長(zhǎng)期規(guī)律服藥對(duì)于保證房顫腦梗死預(yù)防效果至關(guān)重要，房顫患者一天兩次服藥可以維持平穩(wěn)的血藥濃度，全新的直接凝血酶膠囊抑制劑有效避免了血藥濃度的波動(dòng)，達(dá)到了預(yù)防腦梗的效果。2016年，歐洲心臟病指南已經(jīng)把新型抗凝藥作為I類A級(jí)推薦，而且推薦可以作為華法林的替代，多個(gè)國(guó)際權(quán)威指南推薦達(dá)比加群酯作為預(yù)防房顫相關(guān)缺血性腦卒中的重要手段。
提高大眾和患者對(duì)紅白血栓的認(rèn)識(shí)，對(duì)正確預(yù)防腦梗死至關(guān)重要。然而，以往大眾認(rèn)為血栓都一樣，預(yù)防用藥也應(yīng)該一樣，這是需要更正的。大家應(yīng)該牢記：預(yù)防房顫導(dǎo)致的紅血栓，應(yīng)該使用抗凝藥，而預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的白血栓，應(yīng)該使用抗血小板藥，如果用錯(cuò)抗凝藥和抗血小板藥，將起不到預(yù)防血栓的效果。
除此之外，房顫篩查也非常重要。有些房顫患者沒有任何癥狀或者不被患者所感知，有的甚至以腦梗死為首發(fā)癥狀，因此很難被臨床診斷。當(dāng)出現(xiàn)心跳明顯加快、脈搏跳動(dòng)不規(guī)律等癥狀時(shí)，應(yīng)立即到醫(yī)院接受正規(guī)診斷及治療，也可以通過背在身上的24小時(shí)、48小時(shí)、72小時(shí)的動(dòng)態(tài)心電圖，以及植入式心臟監(jiān)測(cè)器、手機(jī)、手表等有心臟監(jiān)測(cè)功能的設(shè)備等進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)和檢查。
被診斷為房顫的患者，需要根據(jù)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 （CHA2DS2-VASc評(píng)分）看看自己的腦梗死風(fēng)險(xiǎn)有多高，其中，充血性心力衰竭/左心功能不全、高血壓、糖尿病、血管病變、年齡65歲-74歲、女性等因素各得1分，曾有中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作或全身性栓塞、年齡≥75歲則各得2分，最高評(píng)分為9分，分?jǐn)?shù)越高，腦梗死機(jī)會(huì)越大，男性評(píng)分≥2分者，女性≥3分者都是高危的人群，必須要進(jìn)行抗凝治療。
（作者為上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師、教授；專家門診：周二、四上午）
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