世界糖尿病日，你關(guān)注糖尿病了嗎？
糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病，臨床表現(xiàn)主要為多飲、多食、多尿、消瘦、乏力等。糖尿病我們都不陌生，大概每個(gè)人身邊都能見到糖尿病患者，它在不知不覺中已經(jīng)侵入了我們的生活。治療糖尿病，全國(guó)名老中醫(yī)王暉是這樣做的。
1.寧心舒情湯加味治療消渴病郁證
鄭某，男，40歲，行政管理人員。初診：2013年1月9日。
主訴：口干多飲多尿1年余，伴乏力失眠1個(gè)月。
病史：患者1年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)口渴欲飲，繼則渴飲加劇，且出現(xiàn)小便次數(shù)增多等癥，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查空腹血糖15.0mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，口服降糖藥物效果不佳（具體藥物不詳），半年前予以胰島素治療，目前予“門冬胰島素30筆芯早18U晚16U餐時(shí)皮下注射”控制血糖，患者空腹血糖控制在8～9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在10～15mmol/L。1個(gè)月前，患者出現(xiàn)神疲乏力、失眠、性欲冷淡、情志抑郁等不適。
刻診：神疲乏力，少寐健忘，口干口苦，心煩心悸，多思善慮，脘腹痞脹，二便尚調(diào)。
查體：眼圈發(fā)黑，苔薄白微黃，質(zhì)暗紅，中裂，脈弦細(xì)。
中醫(yī)體質(zhì)分類判斷提示：偏頗體質(zhì)（氣虛質(zhì)，血虛質(zhì)，陰虛質(zhì)，氣郁質(zhì)）。
輔檢：糖化血紅蛋白7.8%，甲狀腺功能檢查未見異常。
中醫(yī)診斷：消渴病，郁證。
西醫(yī)診斷：2型糖尿病。
辨證：心肝血虛，肝氣郁滯。
治則：養(yǎng)血寧心，疏氣達(dá)郁。
處方：酸棗仁20g，淮小麥30g，茯苓15g，麥冬15g，百合30g，川芎12g，蒼術(shù)15g，香附10g，焦梔子12g，青龍齒30g（先煎），7劑。
二診：2013年1月16日。投前法，患者夜能入睡4小時(shí)，心悸心煩較前減輕，余癥同前，空腹血糖7.7mmol/L，餐后血糖10.2mmol/L。苔薄黃，質(zhì)稍紅，脈滑，上方（酸棗仁用30g）再進(jìn)14劑。
三診：2013年1月30日。上方再進(jìn)14劑，患者睡眠較前明顯改善，神疲乏力減輕，心悸心煩、口干口苦、脘腹痞脹已罷，空腹血糖7.2mmol/L，餐后血糖9.8mmol/L。上方再治療1個(gè)月，查空腹血糖6.2mmol/L，餐后血糖8.0mmol/L，將門冬胰島素30筆芯減量至早14U晚10U餐時(shí)皮下注射。隨訪3個(gè)月，患者血糖穩(wěn)定，睡眠較前明顯改善，無(wú)神疲乏力、口干口苦等不適。
按語(yǔ)：患者以神疲乏力、少寐健忘、口干口苦、心煩心悸、多思善慮、脘腹痞脹為主要表現(xiàn)，結(jié)合患者既往病史，屬于中醫(yī)學(xué)“消渴病”合并“郁證”范疇，對(duì)該類患者，王師往往并不—味著眼于降糖治療，而是從調(diào)暢情志入手，自擬寧心舒情湯加減，以養(yǎng)血寧心、疏氣達(dá)郁。方中以酸棗仁安神益肝養(yǎng)心為主，川芎調(diào)血以助棗仁養(yǎng)心，茯苓化痰寧心，以助棗仁安神，取“酸棗仁湯之意也”。青龍齒重鎮(zhèn)安神，淮小麥善于養(yǎng)心以寧神志，麥冬可清心生津液，百合有清心寧神止渴之功，另取越鞠丸以行氣解郁?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》云：“夫人以氣為本，氣和則上下不失其度，運(yùn)行不停其機(jī)，病從何生……故改用香附以開氣郁，蒼術(shù)以除濕郁，川芎以行血郁，山梔以清火郁，神曲以消食郁?！惫手T藥合用可起到寧心安神、行氣解郁之功效。中藥的降糖作用是綜合性的，臨床用藥不可專執(zhí)滋陰清熱苦寒，更應(yīng)注重氣機(jī)調(diào)暢，推動(dòng)臟腑氣化功能，才能取得良效。
2.先益氣泄?jié)?、后滋補(bǔ)肝腎法調(diào)治消渴病
王某，男性，38歲，公司職員。初診：2012年6月2日。
主訴：反復(fù)口干多飲多尿2個(gè)月。
病史：患者2個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)口干多飲多尿，測(cè)空腹血7～8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10～11mmol/L，服用二甲雙胍片后空腹血糖降至6～7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8～10mmol/L，但口干多飲多尿癥狀依舊。其母親有糖尿病史。平素多食肥甘油膩之物。
刻診：神疲乏力，少氣懶言，納呆，全身困倦，頭脹肢沉，睡眠尚可，大便尚調(diào)，小便黃，睡眠尚可。
查體：體型偏胖，BMI27.60kg/m2，腹壁脂肪肥厚。苔薄白，質(zhì)淡胖，邊齒痕，脈滑。
中醫(yī)體質(zhì)分類判斷提示：偏頗體質(zhì)（氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)）。
輔檢：生化提示：TC5.80mmol/L，TG2.01mmol/L，空腹胰島素10.60μU/mL。
中醫(yī)診斷：消渴?。ㄏ势冢?。
西醫(yī)診斷：2型糖尿病。
辨證：氣虛痰濁證。
治則：益氣健脾，升清降濁。
處方：降濁合劑加減。
蒼術(shù)30g，生薏苡仁30g，生麥芽30g，生扁豆30g，絞股藍(lán)30g，雞內(nèi)金30g，葛根30g，生山楂30g，懷山藥30g，丹參30g，生黃芪30g，荷葉20g，決明子15g。水煎服，每日1劑，分上下午服。
二診：2012年6月9日。服用上方7劑后，患者訴神疲乏力、少氣懶言、頭昏重稍減，大便偏溏，納開。苔薄白，質(zhì)淡胖，邊齒痕，脈細(xì)滑。原方去決明子進(jìn)14劑。
三診：2012年6月23日?；颊咦杂X神清氣爽，神振，乏力、少氣懶言等諸癥均減。苔薄白，舌質(zhì)淡紅，脈細(xì)。生化提示：TC5.30mmol/L，TG1.70mmol/L。改投知柏地黃湯加減：知母12g，黃柏10g，生地黃20g，山茱萸10g，懷山藥30g，牡丹皮10g，茯苓15g，澤瀉10g，黃芪30g，當(dāng)歸15g，絞股藍(lán)30g。上方繼服14劑，患者諸癥已罷，血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖5～6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖6～8mmol/L。
按語(yǔ)：該患者中年男性，平素飲食不節(jié)，多食肥甘油膩之品，脾胃受損，運(yùn)化功能失司，痰濁內(nèi)生，故體型偏胖；脾主升，胃主降，脾胃升降失調(diào)，痰濕中阻，上蒙清竅，故見頭脹；濕性重濁黏膩，故見全身困倦，四肢沉重；神疲乏力、少氣懶言，舌苔白膩，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈滑。證屬消渴病氣虛痰濁證。氣虛痰濁證是王師在國(guó)內(nèi)首創(chuàng)提出的消渴證型，有很強(qiáng)的臨床實(shí)用性，本案即為消渴病氣虛痰濁的典型案例。本案治療上王師先以自擬降濁合劑益氣化濁升清，待痰濁化去，再以六味加減補(bǔ)益肝腎收功。痰濁之邪難以速去，本方久服常收奇功，臨床還常用于辨證屬氣虛痰濁的代謝綜合征、高脂血癥等，可改善脂代謝、改善胰島素抵抗、改善糖代謝。
3.依病機(jī)分層治療消渴病痹證
萬(wàn)某，男，52歲，工人。初診：2012年7月4日。
主訴：反復(fù)口干多飲多尿10年，加重伴肢體麻木、皮膚瘙癢2個(gè)月。
病史：有糖尿病史10年及膽囊結(jié)石手術(shù)摘除史6年，曾有煙酒史，現(xiàn)已戒煙。現(xiàn)服用達(dá)美康片60mg，每日1次；拜唐平片50mg，每日3次口服控制血糖，血糖控制尚可。2個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢麻木及皮膚瘙癢。
刻診：雙下肢肢體麻木，皮膚瘙癢，多食易饑，神疲，腰酸，大便干，尿淋漓不盡，夜寐不安。
查體：形體消瘦，面膚色素暗淡，苔薄白，質(zhì)暗淡，脈細(xì)滑。
中醫(yī)體質(zhì)分類判斷提示：偏頗體質(zhì)（氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)）。
輔檢：糖化血紅蛋白7.5%，肌電圖提示：腓總神經(jīng)感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，傳導(dǎo)潛伏期延長(zhǎng)。
中醫(yī)診斷：消渴?。鏆w期），消渴痹證。
西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變。
辨證：脾腎氣虛、脈絡(luò)受損為基本病機(jī)，胃經(jīng)燥熱為即時(shí)病機(jī)。
治則：先以清胃生津潤(rùn)燥為主。
處方：玄參30g，生地黃30g，知母15g，蒼術(shù)30g，黃芩15g，黃連10g，桑葉20g，石膏30g（先煎），生黃芪30g，山藥30g，丹參30g，淡竹葉15g，生大黃6g（后下），14劑。
二診：2012年7月18日。投前法，皮膚瘙癢已消，雙下肢麻木減輕，多食易饑已罷，大便轉(zhuǎn)潤(rùn)，尿頻數(shù)瘥，神疲乏力、腰酸依然，面部暗瘡。苔白膩，舌暗紅，脈弦細(xì)。
辨證：脾腎氣虛，脈絡(luò)受損。
治則：健脾益腎，和營(yíng)通絡(luò)。
處方：生地黃30g，山茱萸12g，懷山藥30g，牡丹皮10g，澤瀉10g，茯苓15g，生黃芪30g，當(dāng)歸20g，雞血藤30g，知母12g，黃柏10g。
食療方：薏苡仁30g，玉米30g，山藥30g，粳米30g，煮干粥服用。
隨訪半年，患者雙下肢麻木、皮膚瘙癢等癥狀均未再發(fā)作。
按語(yǔ)：本病案患者以口干多飲、多尿、肢體麻木、皮膚瘙癢為主要臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)“消渴痹證”范疇。王師認(rèn)為，此病常為消渴日久傷精耗血，脾腎兩虧，脈絡(luò)受損，不能濡養(yǎng)肢體肌肉所致。然本病患者除肢體麻木、皮膚瘙癢等不適外，尚有多食易饑、大便干、夜寐不安等癥狀，故有胃經(jīng)燥熱為即時(shí)病機(jī)，脾腎氣虛，脈絡(luò)受損為基本病機(jī)，當(dāng)先以解決即時(shí)病機(jī)為主，故先以自擬消渴降糖飲加味以清胃生津潤(rùn)燥，待胃經(jīng)燥熱罷，投以健脾益腎、和營(yíng)通絡(luò)之劑以針對(duì)其基本病機(jī)。病機(jī)分層理論為王師長(zhǎng)年臨證的真知灼見，當(dāng)病情復(fù)雜，基本病機(jī)與即時(shí)病機(jī)甚至階段病機(jī)、潛伏病機(jī)共存一體，用藥若是面面俱到，則結(jié)果可能是面面不到。此案中，王師從即時(shí)病機(jī)入手，先投清胃生津潤(rùn)燥之劑，其基本病機(jī)癥狀也同時(shí)有所改善，此即王師所言，處理即時(shí)病機(jī)的同時(shí)是有利基本病機(jī)治療的，看似矛盾，實(shí)則統(tǒng)一。此案若入手即“有是證用是藥”，清、補(bǔ)、通絡(luò)同用，定藥雜味多，互相掣肘，難得良效。
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王暉教授為全國(guó)名老中醫(yī)，一生與中醫(yī)為伍，他的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)盡在這本書——
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本書包括醫(yī)事傳略、學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)案舉隅、醫(yī)論醫(yī)話、方藥經(jīng)驗(yàn)、膏方運(yùn)用、傳承與啟悟等部分，較全面地展示了王老的醫(yī)德、治學(xué)、學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)、科學(xué)研究、傳承感悟等各方面的風(fēng)采。其中學(xué)術(shù)思想部分詳細(xì)介紹了王老以氣化學(xué)說(shuō)為主、病機(jī)分層理論和五行體質(zhì)觀為輔的三大學(xué)術(shù)觀點(diǎn)；臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)案舉隅以臨床病案形式分類記錄了各類疾病的證治；醫(yī)論醫(yī)話和方藥經(jīng)驗(yàn)部分則是對(duì)王老臨證的四診、處方用藥經(jīng)驗(yàn)技巧等做了歸納性的記敘；膏方部分匯集了王老冬令膏方、素膏調(diào)體方面的醫(yī)案；王老帶教傳經(jīng)數(shù)十年，桃李天下，傳承感悟部分中記錄了王老帶教中醫(yī)后學(xué)的心得。
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