發(fā)表者：張建強 2177人已訪問

[摘要]　目的　總結腔內(nèi)激光聯(lián)合微創(chuàng)外科手術治療下肢靜脈曲張的效果。方法　對使用腔內(nèi)激光聯(lián)合微創(chuàng)外科手術治療下肢靜脈曲張治療137例(175條肢體)的臨床資料進行回顧性分析。結果　137例均經(jīng)手術治愈,患者術后癥狀消失,自我感覺舒適,局部色素沉著有不同程度的緩解,無復發(fā)。結論　腔內(nèi)激光聯(lián)合微創(chuàng)外科手術治療下肢靜脈曲張具有療效佳、適應證廣、恢復快、住院周期短、創(chuàng)傷小、切口小而少，美觀的優(yōu)點。

關鍵詞　激光；微創(chuàng)；下肢靜脈曲張；手術

下肢靜脈曲張傳統(tǒng)采用高位結扎加抽剝術，但手術創(chuàng)傷大，切口多，臥床時間長。我院從2010年1月～2011年7月，運用腔內(nèi)激光聯(lián)合微創(chuàng)外科手術治療137例下肢靜脈曲張患者，療效滿意,充分展現(xiàn)了微創(chuàng)治療技術的優(yōu)勢。

1 一般資料

本組137例，男61例，女76例。年齡33～82歲，平均61歲；病程 5～45 年，平均15 年，雙下肢患病為38例，53例表現(xiàn)為單純的淺靜脈曲張，55例有小腿腫脹、沉重感，21例有患肢皮膚營養(yǎng)障礙（色素沉著、脫屑、皮膚增厚、彈性差）和8例小腿潰瘍，潰瘍直徑為 2～15 cm。

2　治療方法

術前均行下肢靜脈彩超或下肢靜脈造影檢查，以了解下肢靜脈瓣膜功能情況及排除深靜脈血栓，選擇無手術禁忌癥者為入選病例?；颊哒玖顟B(tài)下通過視診和觸診準確地在體表繪出曲張靜脈。

手術過程：(1)常規(guī)硬膜外或腰硬聯(lián)合麻醉。(2)先于患肢腹股溝韌帶下方處做一約0.5~3cm的橫向小切口。找到大隱靜脈后，于隱股靜脈瓣上方斷扎大隱靜脈近端，大隱靜脈遠心斷端可等光纖到達并行激光治療后再結扎。(3)于內(nèi)踝上方2cm處，穿刺踝部大隱靜脈,置入超滑導絲，沿導絲置入導管。撤除導絲，沿導管引入直徑600μm的光纖至大隱靜脈遠心斷端。(4)開啟激光治療儀，設定發(fā)射功率為13W，脈沖時間ls，以4mm/s速度同時退出導管和光纖。(5)對小腿曲張靜脈以18號套管針分別穿刺、分段激光閉合。(6)對瘤樣擴張或較大曲張靜脈團，行0.5cm點式小切口鉤剝術。

術后處理：常規(guī)用彈力繃帶，輕壓包扎全下肢， 抬高患肢15度左右，以利于血液回流； 常規(guī)使用抗生素3d，預防感染；血栓通500mg每日1次連用3～5天，預防深靜脈血栓形成；口服活血利水消腫中藥（益母草30g，澤蘭15g，豬苓15g，茯苓15g，白術12g，澤瀉30g，桂枝10g），每日一劑，分兩次服，促進靜脈回流和肢體恢復；術后6小時可下床活動，切口按常規(guī)拆線，拆線后穿彈力襪，連續(xù)穿6個月以上。日常活動禁久站久坐久行?；颊叱鲈汉缶M行隨訪，隨訪時間6個月。觀察患肢恢復情況以及相關并發(fā)癥和靜脈曲張復發(fā)的發(fā)生情況。

3   結果

     137例患者175條肢體均采用腔內(nèi)激光聯(lián)合微創(chuàng)外科手術治療。所有患者手術順利完成，曲張靜脈團全部消失術后未發(fā)生切口感染；平均住院時間6.8d，最短3d，最長20d。全部137例患者隨訪最長6個月，最短1月，失訪6例。8例足靴區(qū)潰瘍患者1月內(nèi)均痊愈；術后患肢脹痛、沉重感及皮膚色素沉著均有不同程度改善。

4  討論

下肢靜脈曲張的治療方法主要以手術為主，但傳統(tǒng)的高位結扎加剝脫術方式存在創(chuàng)傷大、切口多、出血多、恢復慢、欠美觀等不足，患者不易接受。腔內(nèi)激光閉合術有效避免了傳統(tǒng)手術方法的缺陷，更易受到患者歡迎。盡管如此，仍需重視手術并發(fā)癥的預防與處理。

4.1手術時機的選擇：單純性下肢靜脈曲張，在完成術前準備后即可擇期手術；伴有血栓性淺靜脈炎患者待急性炎癥消退穩(wěn)定15天后再考慮手術，以防止血栓脫落發(fā)生肺栓塞的可能；伴有下肢慢性潰瘍患者，待局部紅腫熱痛等急性炎癥控制后再擇期手術；淤積性皮炎患者，在皮膚沒有嚴重滲液及明顯紅腫時考慮手術；深靜脈血栓形成綜合癥以及中、重度深靜脈瓣膜功能不全繼發(fā)淺靜脈曲張患者不考慮手術。

4.2復發(fā)問題： 針對復發(fā)我們采取以下措施進行預防: ①仔細標記曲張靜脈以免術中遺漏; ②準確穿刺及多點穿刺，保證套管針在屬支靜脈腔內(nèi)工作；③術后患肢彈力繃帶加壓包扎，以后穿戴循序減壓彈力襪 6個月以上；④對于長期從事站立工作的患者，則建議長期穿彈力襪。

4.3靜脈血栓形成問題：為預防術后發(fā)生深靜脈血栓，首先術中在腹股溝下方先行解剖出大隱靜脈結扎后再行激光治療可防止深靜脈血栓形成，術后6小時內(nèi)患肢被動活動，6小時后逐漸下床適當活動，同時給予活血化瘀藥物。

4.4 局部感覺異常：多與手術中損傷隱神經(jīng)有關，熟練掌握解剖結構、術中規(guī)范細心操作，術后給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物對癥處理，可3個月內(nèi)逐漸好轉或治愈。

4.5條索硬結：發(fā)生條索硬結與過度燒灼而傷及周圍組織以及管腔內(nèi)血栓形成有關，設定發(fā)射功率應以12W為宜，釋放激光時局部跟光壓迫亦極為重要。

4.6皮膚灼傷：發(fā)生皮膚灼傷的原因一是光纖退出速度遲緩；或者局部持續(xù)燒灼致皮膚及皮下組織變性壞死。措施是主干靜脈能量宜大，速度宜慢；分支靜脈能量宜小，速度宜快。光纖退出皮膚之前停止燒灼，大多能夠避免。

總之，應用腔內(nèi)激光閉合術聯(lián)合活血消腫中藥治療下肢靜脈曲張疾病具有微創(chuàng)、操作簡便和有效等優(yōu)點，我們由于治療時間短例數(shù)少，對其總結分析不夠有待進一步完善。