以高血壓為突破口，綜合防治心血管疾病
心血管病的發(fā)生發(fā)展一般分為三個主要階段，即心血管危險因素階段、靶器官損害階段和心血管終點事件階段，對包括左室肥厚、頸動脈增厚、微量蛋白尿、血管斑塊形成和血管順應(yīng)性降低等在內(nèi)一系列亞臨床期靶器官損害的認(rèn)識越來越深入。目前對心血管疾病防治的策略已達(dá)成共識，即早期識別和糾正危險因素；盡早發(fā)現(xiàn)并延緩亞臨床病變；預(yù)防心血管事件；降低死亡率。但現(xiàn)實的情況是，醫(yī)療工作僅針對心血管嚴(yán)重事件發(fā)生后進(jìn)行干預(yù)和補(bǔ)救，對事件的預(yù)防不夠重視。
根據(jù)世界心臟聯(lián)盟調(diào)查，全球有6億高血壓患者面臨發(fā)生心梗、腦卒中和心力衰竭的危險，其中1.8億患者來自高收入國家，4.2億分布于中低收入國家。JNC7報告截止到2000年，美國高血壓的控制率為34%，而我國的最新資料顯示僅有8.1%。所以對心血管疾病的防治策略應(yīng)該以高血壓為突破口，預(yù)防和減少腦卒中、心肌梗死等可能致殘或致死的主要不良心血管事件，綜合防治心血管疾病。
聯(lián)合用藥的理論基礎(chǔ)和策略
血壓控制不佳主要包括如下幾個原因：首先，高血壓的機(jī)制比較復(fù)雜，不同病人有不同的機(jī)制，而且多種機(jī)制交織在一起，所以單藥治療高血壓的達(dá)標(biāo)率非常低。然而，我們在用藥時并不清楚哪一種機(jī)制占優(yōu)勢，就有可能達(dá)不到良好的降壓結(jié)果。另外，病人對長期服用的降壓藥物的順應(yīng)性差；醫(yī)師對降壓需達(dá)靶目標(biāo)值認(rèn)識不足(腎臟、老年人達(dá)標(biāo)治療中存在誤區(qū))；降壓藥物的不良反應(yīng)限制了藥物的長期應(yīng)用；反復(fù)換藥；藥品的價格昂貴等也影響了血壓的控制。
HOT研究證實血壓下降至130/83mmHg對心腦血管的保護(hù)作用最佳，但大部分病人(69%)需要兩種以上的藥物才能將血壓降到這一目標(biāo)值。UKPDS研究也證實若要嚴(yán)格控制血壓至少需要兩種藥物。若血壓能在治療數(shù)周不是數(shù)月內(nèi)達(dá)標(biāo)，病人的信心和服藥的順應(yīng)性增加，血壓較快達(dá)標(biāo)減少病人處于持續(xù)高血壓狀態(tài)的不良影響。
聯(lián)合用藥的方法可參考CambridgeAB/CD法則，A是指ACEI和ARB，B指β阻滯劑，C指CCB，D指利尿劑。其中AB兩類藥物抑制腎素系統(tǒng)活性；CD兩類藥物激發(fā)腎素系統(tǒng)活性。早期的研究顯示，各種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用利尿劑均可增加有效率。因此若選用兩藥聯(lián)合可選擇A(或B)+C(或D)，三藥聯(lián)合可選擇A+C+D。氯沙坦鉀合用氫氯噻嗪(HCTZ)的降壓效果也顯著優(yōu)于單藥治療。同樣，纈沙坦、伊貝沙坦與HCTZ合用也增強(qiáng)療效。
氯沙坦鉀/氫氯噻嗪(海捷亞)固定復(fù)方制劑的優(yōu)勢
固定復(fù)方制劑能以一種藥應(yīng)對各種病理生理異常，通過不同降壓藥物間合理配用，有效提高降壓效果和速度，減少藥物的不良反應(yīng)，提高患者服藥的順應(yīng)性，優(yōu)化藥物治療的花費。如氯沙坦/HCTZ(海捷亞)這種組合，兩種藥物互相作為補(bǔ)充，利尿劑降低血鉀，升高尿酸水平，而氯沙坦防止血鉀丟失，降低尿酸水平。起到了防止代謝異常的作用。
近期有大量的研究證實氯沙坦對高血壓人群的益處，如LIFE研究亞組分析發(fā)現(xiàn)，與采用阿替洛爾為基礎(chǔ)治療的高血壓患者相比，以氯沙坦為基礎(chǔ)治療的高血壓患者顯著增加了LVH的逆轉(zhuǎn)程度。而且LVH逆轉(zhuǎn)與新發(fā)的心房顫動(AF)降低相關(guān)，服用氯沙坦的患者新發(fā)生AF的危險降低了30%。新發(fā)糖尿病的危險也顯著降低。眾所周知，蛋白尿是糖尿病合并高血壓血管損害的重要標(biāo)志，糖尿病患者應(yīng)用氯沙坦可減少終末期腎病(ESRD)和死亡的發(fā)生率；LIFE研究還發(fā)現(xiàn)沒有蛋白尿的糖尿病患者中，新發(fā)蛋白尿者在氯沙坦組僅為阿替洛爾組的一半。所以美國糖尿病協(xié)會正式推薦ARB為2型糖尿病高血壓伴有微量白蛋白尿或臨床蛋白尿患者的首選用藥。
氯沙坦治療單純高血壓、伴有糖尿病的高血壓和伴有腎損害的高血壓患者均有明顯的靶器官保護(hù)作用，氯沙坦和HCTZ的固定復(fù)方制劑使療效增強(qiáng)，不良反應(yīng)減少，有助于使病人順應(yīng)治療、堅持服藥，因而是一種合理的聯(lián)合用藥方法。
綜上所述，以高血壓為突破點，有效的控制高血壓是預(yù)防心血管事件的重要策略，檢出亞臨床靶器官病變、延緩亞臨床病變的進(jìn)展是治療高血壓的中間終點。聯(lián)合多種降壓藥物，特別是含利尿劑的固定復(fù)方制劑是21世紀(jì)降壓新趨勢。
