作者：無門學(xué)子 程保智
導(dǎo)讀：本文根據(jù)無門學(xué)子程保智在無門醫(yī)述大講堂的講課整理而成。無門醫(yī)述是所有無門學(xué)子的平臺(tái)，歡迎大家在這里交流學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步。
中醫(yī)治療尿毒癥淺識(shí)
中醫(yī)到底能不能治愈尿毒癥？或者能取得哪些可靠的療效呢？回答這個(gè)問題先要搞清楚什么是尿毒癥，尿毒癥是西醫(yī)的病名,所以要先明確兩個(gè)概念，就是急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭的概念，現(xiàn)在這兩個(gè)名詞也叫做急性腎損傷和慢性腎衰竭了。尿毒癥一般是指慢性腎衰竭。
單純的急性腎損傷治療及時(shí)是可以治愈的，急性腎損傷的患者肌酐達(dá)到1000umol/L以上并不是很少見，西醫(yī)給予臨時(shí)血液透析是很好的治療手段，可以減輕腎臟的損傷。打開任何一本西醫(yī)教科書，急性腎損傷經(jīng)過少尿期、多尿期、恢復(fù)期，治療合理多數(shù)可以痊愈。還有一種情況是慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性腎損傷，引起急性腎損傷的因素解除以后，腎功能有可能恢復(fù)到以前的狀態(tài)，但是也有可能恢復(fù)不了。配合正確的中醫(yī)藥治療，效果肯定會(huì)的更快、更好，不過要運(yùn)用中醫(yī)治療的時(shí)候?qū)τ谏鲜黾膊〉奶攸c(diǎn)，我們要有正確的認(rèn)識(shí)。
慢性腎衰竭是由慢性腎臟病發(fā)展來的，由輕到重是有分期的，終末期尿毒癥屬于晚期了。西醫(yī)的長期血液透析治療屬于腎臟的替代治療，要做永久的透析血管通路手術(shù)，一般認(rèn)為是不能被治愈了，如果被治愈了，最大的可能性是診斷失誤，沒有考慮到可逆的急性腎損傷因素。
慢性腎衰竭終末期尿毒癥，中醫(yī)藥治療的意義主要是延緩發(fā)展到透析的時(shí)間，延緩幾年、甚至幾個(gè)月都是有意義的。如果患者的病情達(dá)到了透析標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)治療不能將病情控制在透析標(biāo)準(zhǔn)以下，這個(gè)時(shí)候就要建議患者做透析或者腎移植了，因?yàn)槲麽t(yī)制定的透析標(biāo)準(zhǔn)都是有依據(jù)的，再治下去有危險(xiǎn)了，醫(yī)患雙方承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)都很大了。
沒有發(fā)展到終末期的慢性腎衰竭能不能治好，主要取決于兩個(gè)方面的因素，一個(gè)是腎臟損傷的嚴(yán)重程度，另一個(gè)在于能否解除病因。一般認(rèn)為，腎臟代償能力很強(qiáng)，再生能力很差，腎小球纖維化后不可逆轉(zhuǎn)。
中醫(yī)診治尿毒癥還需要明確另外一個(gè)概念，就是中醫(yī)、西醫(yī)所謂的腎臟是不能劃等號(hào)的。中醫(yī)的腎是個(gè)形而上學(xué)的概念，包含范圍非常廣泛，中醫(yī)所謂的“腎虛、腎不好”，很多情況下和西醫(yī)的腎臟病沒有關(guān)系。西醫(yī)的腎臟是解剖學(xué)概念，包括了一部分中醫(yī)膀胱的功能。中醫(yī)腎應(yīng)該包括了西醫(yī)腎臟的大部分功能。
尿毒癥的癥狀表現(xiàn)很多，用無門五法六經(jīng)辨證其實(shí)很簡單，終末期尿毒癥是厥陰病。這類病人大多數(shù)都有惡心、嘔吐的癥狀，口氣有尿味。這種癥狀就是沖逆。排除少陽病可以肯定的辨證為厥陰病。中醫(yī)有一個(gè)治則，叫做“大小不通治其標(biāo)”，所以第一步要通腑泄?jié)?，通利大小?/span>。臨床所見很多尿毒癥患者是有尿的，但是毒性物質(zhì)不能從小便排出，就是小便不利，就得先治其標(biāo)。這種情況下，大黃是個(gè)很好的選擇。它除了通大便還有通小便的作用。一般用制大黃，還可以配合生大黃、大黃炭。如果不用大黃，用別的藥物通腑也是可以的。西醫(yī)認(rèn)為產(chǎn)生這種癥狀是多種代謝產(chǎn)物不能從尿里排泄出來，蓄積在胃腸道粘膜，可以引起惡心、嘔吐、甚至胃潰瘍。
活血通絡(luò)利尿的治療也很重要，是從小便泄?jié)幔駶商m、澤瀉、土茯苓、桃仁、水蛭等藥物都是很好的選擇，還可以從中焦脾胃芳香化濁，藿香、佩蘭等藥物除了降濁還可以開胃。
事實(shí)上，經(jīng)過有效的通腑泄?jié)嶂委熞院?，患者的癥狀可以得到改善，腎功能化驗(yàn)指標(biāo)也會(huì)好轉(zhuǎn)。厥陰病虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜、治療相對(duì)復(fù)雜，要根據(jù)具體情況隨癥用藥，辨證準(zhǔn)確才能取效。因?yàn)槭秦赎幉。⒁鈪擒镙亲C，無門驗(yàn)方加味雞鳴散就用到了吳茱萸，在尿毒癥患者中有使用的機(jī)會(huì)。尿毒癥屬于大病，病機(jī)復(fù)雜，治病必須要有章法，要有次序?！秱摗分v表里同病，急當(dāng)救里，再用桂枝湯解表是順治，要是先攻表就是逆治了，表里同治也要有主次分別，講的就是這個(gè)道理。治療尿毒癥第一步的治療重點(diǎn)肯定是解決濁毒沖逆問題，否則飲食難進(jìn)，服藥都困難，其他的治療也很難取效。第二步的治療重點(diǎn)是活血通絡(luò)，延緩腎臟病的進(jìn)一步惡化。還有就是要有針對(duì)病因的治療，病因控制不了，腎臟的損傷就會(huì)進(jìn)行性加重。另外尿毒癥虛實(shí)夾雜，也必須配合補(bǔ)虛扶正養(yǎng)血的治療。所有這些治法都是不能完全分開的，綜合治療才能取效。
吳雄志老師講慢性腎盂腎炎引起的顆粒性固縮腎，可以使用瓜蔞瞿麥丸，瓜蔞瞿麥丸是治療少陰形質(zhì)有余的專方。慢性腎衰竭尿毒癥固縮腎實(shí)際上是因?qū)嵵撂摰?，固縮腎的本質(zhì)用中醫(yī)辨證就是淤血痰濁膠著在一起，屬于實(shí)癥的范疇。尿毒癥病人如果沒有濁毒沖逆的表現(xiàn)，也沒有動(dòng)風(fēng)的表現(xiàn)，就要考慮是不是可以辨證為少陰病，少陰病就要運(yùn)用少陰病的治法。
事實(shí)上很多終末期尿毒癥的治療永遠(yuǎn)停留在通腑泄?jié)岬牡谝徊搅?，主要原因是不能去除病因，不能阻止進(jìn)行性的腎臟損傷。慢性腎盂腎炎引起的顆粒性固縮腎所占比例很小。在中國，病因主要是慢性腎小球腎炎，慢性腎小球腎炎的原因是什么？一方面是伏邪致病，另一方面是患者有先天易感基因，病情發(fā)展到了這一步，要化盡淤血痰濁，還要伏邪轉(zhuǎn)出少陽談何容易？其他病因多見于糖尿病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、梗阻性腎病、狼瘡性腎炎等等，都是不容易解除病因的，腎功能損害是持續(xù)存在的。中年以后，即使是健康人，腎功能也會(huì)逐漸下降，這是被很多研究證實(shí)，得到公認(rèn)的說法，慢性腎臟病患者下降更為嚴(yán)重。這應(yīng)該驗(yàn)證了中醫(yī)所謂“腎是先天之本”的說法。所以到了慢性腎功能衰竭終末期預(yù)后不良，很難治愈了。
單純從西醫(yī)腎臟病的角度來說，熟地可以用在腎臟的代償階段。代償階段是指腎小球的體積代償性肥大，腎小球的濾過率增高的狀態(tài)。例如顆粒性固縮腎，外觀凹凸不平，凹下去的是硬化、的萎縮腎組織，凸出的是代償性肥大的腎小球、腎小管；還有典型的例子就是獨(dú)腎的患者，只有一個(gè)腎，這個(gè)腎臟體積往往會(huì)代償性增大，原因是腎小球代償性肥大了，這是腎小球工作壓力太大，不堪重負(fù)的表現(xiàn)；另外常見的是糖尿病腎病的Ⅰ期和Ⅱ期，糖尿病腎病延用的是Mogensen分期，Ⅰ期和Ⅱ期可能沒有臨床表現(xiàn)，但是這時(shí)候測(cè)定腎小球?yàn)V過率往往高于正常值，說明腎小球在代償性工作，這是腎臟病變的早期，還沒有到腎功能下降的階段，也沒有顯性蛋白尿，這種情況下可以選擇使用熟地來治療。糖尿病腎病到了Ⅳ期、Ⅴ期就會(huì)出現(xiàn)顯性蛋白尿，甚至大量蛋白尿。糖尿病腎病引起的大量蛋白尿沒有有效的治療手段，但是雷公藤多甙在一部分患者中有一些效果，雷公藤多甙是從中藥雷公藤中提取的成分，雷公藤屬于中藥驅(qū)風(fēng)藥，因?yàn)檫@時(shí)候就要辨證為厥陰病了。三陰是遞進(jìn)關(guān)系，糖尿病腎病這時(shí)已經(jīng)由少陰傳入厥陰了，用無門標(biāo)本法來分析：“厥陰本風(fēng)標(biāo)陰，中見少陽”，就會(huì)發(fā)現(xiàn)很多問題變簡單了。希望能給大家?guī)韱l(fā)。
熟地用在腎臟代償階段是我個(gè)人的一點(diǎn)見解。熟地走陰分，入下焦，填精養(yǎng)血。我們從腎小球的角度微觀辯證，腎小球?qū)嵸|(zhì)就是個(gè)毛細(xì)血管球，代償階段它需要比平常更多的血液供應(yīng)，所以它需要用補(bǔ)法來治療，腎臟位置是在下焦，在這種情況下，應(yīng)該沒有比熟地更合適的藥物選擇了。具體處方時(shí)用不用熟地，怎么用，還是要參考全身的情況來決定，解決腎臟代償?shù)膯栴}也不能只靠熟地一味藥來起作用。
治療腎臟病時(shí)，溫陽藥可以用在腎小管功能下降的時(shí)候，這是有很多研究可以佐證的。腎小管功能下降的表現(xiàn)主要是夜尿多，因?yàn)槟I小管的功能是重吸收原尿，重吸收障礙，夜尿就會(huì)增多。除了附子、肉桂，其他很多溫補(bǔ)腎陽的中藥在這種情況下都是有效的，陰中求陽的辦法也是有效的。《金匱要略》腎氣丸用來治“小便多”，有人把這種治法稱作補(bǔ)腎氣。到底溫陽藥如何選擇才最為合理，我和大家共同期待吳老師的精準(zhǔn)中醫(yī)治療學(xué)。
固縮腎體積縮小，通過治療還有沒有可能恢復(fù)呢？趙紹琴先生是中醫(yī)腎病治療大家，提倡清熱、涼血、疏風(fēng)、活血治療?！囤w紹琴醫(yī)案》有一例尿毒癥患者，經(jīng)過治療后B超復(fù)查，腎臟體積增大了！是不是復(fù)形質(zhì)成功了呢？我嘗試分析一下。首先我們要肯定，患者癥狀減輕，化驗(yàn)指標(biāo)改善，腎臟體積增大絕對(duì)是中醫(yī)治療腎病的驗(yàn)案，體現(xiàn)了中醫(yī)藥的價(jià)值。此外我們還應(yīng)該注意幾點(diǎn)：
一、此例患者腎臟體積增大應(yīng)該是一部分儲(chǔ)備的腎小球、腎小管代償性肥大的結(jié)果，因?yàn)橐呀?jīng)完全纖維化的腎小球修復(fù)是不可能了，再生長出新的腎小球也基本不可能了。
二、推測(cè)這個(gè)病例還沒有發(fā)展到慢性腎衰竭終末期。
三、腎小球代償也是有限度的，此例患者腎臟損傷程度很嚴(yán)重，即使中西醫(yī)治療都正確、都有效，遠(yuǎn)期療效仍然不容樂觀。但是不管怎么樣，這則病案還是值得我們學(xué)習(xí)的。
西醫(yī)目前在研究干細(xì)胞，希望通過干細(xì)胞技術(shù)讓腎小球再生，當(dāng)然現(xiàn)在只有研究方向，還沒有眉目。假設(shè)中醫(yī)能治愈慢性腎衰竭終末期尿毒癥，應(yīng)該從哪個(gè)途徑想辦法呢？道家丹道有一種近乎神話的說法，就是后天返先天，是說要打通奇經(jīng)八脈，然后通過河車搬運(yùn)，用后天的精氣填補(bǔ)先天。陽化氣，陰成形，填補(bǔ)先天以后，應(yīng)該可以使腎臟再生，修復(fù)損壞的形質(zhì)了。聽起來不可思議，應(yīng)用于臨床的希望更近乎虛妄，但是中醫(yī)學(xué)博大精深，醫(yī)道通仙，有志于斯道的同仁當(dāng)共勉。
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