糖尿病酮癥酸中毒與高滲性高血糖狀態(tài)--讀書(shū)筆記
一、定義
糖尿病酮癥酸中毒（DKA）與高滲性高血糖狀態(tài)（HHS）是以胰島素缺乏和嚴(yán)重高血糖為特征的兩種截然不同的代謝紊亂。HHS是體內(nèi)胰島素相對(duì)缺乏使血糖升高，并進(jìn)一步引起脫水，最終導(dǎo)致嚴(yán)重的高滲狀態(tài)。DKA是胰島素缺乏更為嚴(yán)重，循環(huán)內(nèi)的低胰島素水平不僅引起高血糖和脫水，還導(dǎo)致酮體和酸的產(chǎn)生。診斷DKA需符合以下三個(gè)條件：1、高血糖，血糖﹥13.9mmol/L；2、酮體生成;3、酸中毒（PH﹤7.3）.HHS則以嚴(yán)重高血糖和高滲透壓為主要特征。HHS和DKA與其說(shuō)是相互獨(dú)立的，不如說(shuō)是不同程度的胰島素 缺乏所導(dǎo)致的兩種狀態(tài)，兩者可能而且同時(shí)存在，實(shí)際上，1/3的高血糖患者可同時(shí)表現(xiàn)出HHS和DKA的特征。
二、DKA與HHS 誘因
感染是DKA和HHS最常見(jiàn)的誘因，占20%-40%。其中泌尿系和肺部感染最為常見(jiàn)。盡管合并感染時(shí)熱量攝入減少，但大多數(shù)患者胰島素需要量反而增加。在并發(fā)癥和疾病進(jìn)展的治療期，老年糖尿病患者常忽視高血糖引起的煩渴、多尿癥狀，約20%以上新診斷1型糖尿病和一些2型糖尿病患者可出現(xiàn)DKA。部分2型糖尿病患者以DKA為首發(fā)癥狀在血糖穩(wěn)定之前不可停用胰島素或改用口服降糖藥。DKA和HHS的其他誘因還包括腦血管意外、心肌梗死、胰腺炎和酗酒，約占10%。青少年患者為減肥而擅自停用胰島素也是DKA的常見(jiàn)原因。藥物也可誘發(fā)DKA和HHS，其中最常見(jiàn)的是類固醇激素、擬交感類藥物（如多巴酚丁胺和持布他林）以及噻嗪類利尿藥。新型抗精神病藥物（如氯氮平、奧氮平及利培酮）最近也被證明與高血糖有關(guān)，可使一些糖尿病患者以DKA為首發(fā)癥狀。丙肝患者使用α干擾素和利巴韋林治療也可誘發(fā)DKA。有報(bào)道使用蛋白酶抑制劑或噴他脒治療，濫用可卡因或成癮也是DKA的誘因。此外，一些患者可無(wú)明確誘因。
三、診斷
DKA和HHS患者出現(xiàn)多尿、煩渴、體重下降、惡心、嘔吐、不適以及脫水。HHS患者脫水征更為明顯。腹痛是DKA患者的常見(jiàn)癥狀，可能是由酮癥本身引起，這尚無(wú)病理學(xué)依據(jù)，也可能是由于原發(fā)病。發(fā)熱也很常見(jiàn)，但由于代謝性酸中毒可使血管擴(kuò)張，既使有感染也可能無(wú)發(fā)熱。在發(fā)病早期神志可清楚，隨著病情的進(jìn)展，常出現(xiàn)從嗜睡到昏迷等不同程度的神志變化。詳細(xì)詢問(wèn)發(fā)病的誘因十分重要。如泌尿系感染的癥狀。有無(wú)咳嗽、發(fā)熱、寒戰(zhàn)。
體檢時(shí)，患者常有脫水征象，酸中毒時(shí)還有Kussmaul呼吸。約有25%的DKA和HHS患者就診時(shí)主訴惡心、嘔吐。一些患者可有急性胃炎，嘔吐咖啡樣液體或嘔血。也可出現(xiàn)彌漫性腹痛和腹肌緊張，鑒別急性腹痛是DKA的癥狀還是其他原因引起的十分重要。患者即使無(wú)腦膜炎也可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直。當(dāng)有顱內(nèi)感染可能時(shí)，需進(jìn)行腦脊液檢查。體檢時(shí)了解發(fā)病誘因也十分重要，包括檢查皮膚、咽部和肺部的感染。表53。3總結(jié)了嚴(yán)重高血糖患者重要的臨床特征的評(píng)估指標(biāo)。
表53。3 糖尿病酮酸中毒與高滲高血糖狀態(tài)患者入院時(shí)病情初步評(píng)估
1、 糖尿病病史，治療和癥狀
2、 糖尿病并發(fā)癥的病史
3、 治療情況
4、 個(gè)人史和既往史（包括飲酒史）
5、 嘔吐情況，能否喝水
6、 了解血糖惡化的誘因（懷孕、感染、停用胰島素、心肌梗死、腦血管意外）
7、 評(píng)估血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)
8、 檢查感染情況
9、 評(píng)估容量情況和脫水程度
10、 評(píng)估是否有酮癥酸中毒以及酸堿平衡紊亂
實(shí)驗(yàn)室檢查
DKA和HHS患者就診時(shí)必須完善的檢查包括：血糖、電解質(zhì)、血尿素氮、肌酐、二氧化碳、血酮和尿酮、計(jì)算陰離子間隙、動(dòng)脈血?dú)夥治觯―KA患者）、血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類及心電圖檢查。如有感染征象，還需行血、尿和咽拭子培養(yǎng)；如考慮合并心肺疾病需行胸片檢查。糖基化血紅蛋白（HbA1c）可反應(yīng)血糖的控制情況。
糖尿病酮癥酸中毒與高血糖狀態(tài)的疑似患者需進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查
1、 血BUN、Cr.CO2CP,Clu,Na,K,CL
2、 血常規(guī)
3、 血酮
4、 根據(jù)血糖和生化指標(biāo)計(jì)算血透壓以及陰離子間隙
5、 如果攝入除葡萄糖外其他影響滲透壓的物質(zhì)，計(jì)算滲透壓間隙
6、 尿液分析和尿培養(yǎng)
7、 必要時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)
8、 必要時(shí)行胸片檢查
9、 必要時(shí)測(cè)定HCG
10、如果酸堿平衡紊亂的臨床表現(xiàn)行血?dú)夥治?div style="height:15px;">
11、 HbA1c
備注：HCG人絨毛膜促性腺激素；HbA1c糖基化血紅蛋白
血鈉可降低或正常。盡管嚴(yán)重脫水時(shí)體內(nèi)總鈉耗竭，血鈉也可升高。酸中毒時(shí)鉀向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，因此雖然總體鉀水平下降，但患者血鉀可表現(xiàn)為升高、正?；蛘呓档?。除非血鉀高于5.5mmol/ L或合并急性腎衰和少尿，否則在開(kāi)始治療時(shí)均需要補(bǔ)鉀。因?yàn)樗嶂卸炯m正后，細(xì)胞重吸收鉀，可引起低血鉀，有出現(xiàn)心律失常的危險(xiǎn)。
鑒別診斷
糖尿病患者出現(xiàn)酮癥時(shí)還需考慮其他原因引起的酮癥酸中毒，包括饑餓性酮癥和酒精性酮癥酸中毒。饑餓不常引起酮癥，孕婦易處于饑餓狀態(tài)，脂肪分解，空腹6小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始產(chǎn)生大量酮體。酒精可能與酮癥酸中毒有關(guān)，但此時(shí)血糖常常不高。
DKA診斷時(shí)還需與陰離子間隙升高的代謝性酸中毒（AG性酸中毒）鑒別。包括乳酸中毒、尿毒癥以及藥物（水楊酸、鉀醇、乙二醇和三聚乙醛）引起的酸中毒。
少見(jiàn)的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查所見(jiàn)
雖然大多數(shù)DKA和HHS患者血糖在13.9mmol/L以上，一些患者就診時(shí)血糖還可能降低。“正常血糖性酮癥酸中毒”原指血糖水平低于16.7mmol/L,二氧化碳結(jié)合力≤10mmol/L,也有報(bào)道血糖水平可更低。該種情況可見(jiàn)于使用短效胰島素或速效胰島素類似物lispro 或aspart
持續(xù)皮下胰島素注射的患者，這些患者由于胰島素注射中斷，在2——4小時(shí)內(nèi)即因胰島素嚴(yán)重缺乏而迅速發(fā)展為酮癥。“正常血糖性酮癥酸中毒”可發(fā)生在懷孕或使用常規(guī)胰島素 治療的患者。這些患者尿糖增多，肝臟葡萄糖生成速度下降，因此血糖水平相對(duì)“正常”。這些患者神志清楚，若無(wú)合并惡心、嘔吐等癥狀，可多次皮下注射胰島素，而不需持續(xù)靜脈胰島素治療。
酮癥和陰離子間隙性酸中毒的鑒別診斷
饑餓性酮癥
妊娠期酮癥
糖尿病酮癥酸中毒
酒精性酮癥酸中毒
乳酸酸中毒
尿毒癥酸中毒
水楊酸中毒
服入甲醇或乙醇
PH
正常
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