葉鋒，龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院心電圖主管技師，心電圖室主任，84年參加工作，84~9O年在藥房工作，90年至今心電圖室工作。

少見的1例心尖肥厚型心肌病致巨大倒置T波

來源：溫州市龍灣區(qū)第一人民醫(yī)院    心電圖室  葉鋒 

患者，男，62歲，教師查體，心電圖如下：

心電圖示：竇性心律，P-R間期0.12S，QRS時(shí)限0.10S，Q-T間期0.45S，QRS波群Rv5=2.6mv，Rv5+Sv1=4.4mv，ST段：I、II、AVL、AVF壓低0.05MV，T波：I、II、III、AVL、AVF倒置，ST v3-v6壓低0.2~0.5MV,TV2~TV6倒置明顯，TV4＞TV3＞TV5、TV4深達(dá)2.1MV。

心電圖診斷：1.竇性心律 2.左心室肥大 3.T波深倒置  符合心尖肥厚型心肌病。

  此例病人曾于15年前，體檢發(fā)現(xiàn)為ST-T重度異常--T波深倒置，雖到多家醫(yī)院均診斷為亞急性心內(nèi)膜心肌梗死，其心肌酶譜正常，電解質(zhì)正常。于2002年8月，為進(jìn)一步描述左室形態(tài)學(xué)特征對(duì)患者進(jìn)行了心臟核磁檢查，結(jié)果示：心尖肥厚（28.5mm）左心室腔變形縮小，呈黑桃A型，流出道狹窄，確診為心尖肥厚型心肌病。

診治思維:本病臨床表現(xiàn)與冠心病相似，常常誤診，應(yīng)與冠心病等疾患相鑒別。

冠心病：

*多系高脂血癥、高血壓、吸煙、肥胖、年齡、性別、飲食、遺傳等引起

*分型：無癥狀性冠心病、心絞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型冠心病、猝死型冠心病

*心電：

1.ST段壓低、T波倒置--前提排除其他原因引起的---可診斷無癥狀型冠心病。

2.負(fù)荷試驗(yàn)：診斷早期冠心病的主要方法，2.4.6.8min記錄ST段壓低＞=0.1mv持續(xù)2min為陽性；靜息心電ST有水平型或下斜型下移0.1mv，如ST恢復(fù)或抬高考慮變異心絞痛；動(dòng)態(tài)心電ST下斜下移＞=0.1mv持續(xù)＞1min或間隔＞=1min、ST下移2mm、總?cè)毖獣r(shí)間大于=60min/24h、缺血發(fā)作＞=6次/24h可參考。

3.心梗參考價(jià)值較高，多有q、ST弓背抬高、發(fā)作期多存在演變、靜息期有陳舊梗圖形。 

4.缺血性心肌病型冠心病---心臟增大（以左室為主后期心臟向兩側(cè)擴(kuò)大與原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病相似、鑒別困難）、心力衰竭、心律失常（多樣化：af、pac、sss、avb、svt等）---依賴心超、x線、放射核素檢查、選擇性冠狀動(dòng)脈造影可助確診；須排除或考慮心肌炎、高血壓心臟病、克山病及內(nèi)分泌病引起的心臟病等--一旦出現(xiàn)心衰和嚴(yán)重心律失常提示預(yù)后差，左心室射血分?jǐn)?shù)EF值越低預(yù)后越差。

5.猝死型冠心病---世界衛(wèi)生組織稱其為原發(fā)性心臟驟停型心臟病---在冠脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生冠脈痙攣或微小血管栓塞導(dǎo)致心肌急性缺血、造成局部電生理紊亂，引起嚴(yán)重的短暫的心律失常---心電QTC延長、頻發(fā)室早呈多源、多形、頻發(fā)、心臟增大、左室功能減退、心室晚電位VLP檢查陽性----本須與epsilon波鑒別、后者多發(fā)生室速、室壁運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)、室壁變薄、變形。多在V1V2導(dǎo)聯(lián)QRS＞110ms其寬度均大于I、V6導(dǎo)聯(lián)其半數(shù)患者T波倒置，倒置程度和范圍與右心室增大呈正比。

根據(jù)肥厚性心肌病的特征性體征及典型的超聲圖像可以診斷，必要時(shí)作左室造影才能明確診斷。本病在國內(nèi)發(fā)病率較高，其診斷價(jià)值利于臨床工作的進(jìn)步一開展，目前尚需鑒別的疾病還有：心肌致密化不全、淀粉樣變性心肌病、Takotsubo 心肌病、左室假性室壁瘤、主動(dòng)脈瓣狹窄并發(fā)心肌梗死、代謝性疾病、先天家族性肺動(dòng)脈高壓、陳舊梗、克山病、高血壓心臟病等。

知識(shí)點(diǎn)：

心尖肥厚型心肌病是原發(fā)性肥厚型心肌病的一種特殊類型。最早由日本學(xué)者于1976年首先報(bào)道。其特征是以心尖部室間隔肥厚為主的肥厚型心肌病。而且病人有特征性的心電圖、超聲學(xué)和X線心血管造影改變，遂命名為心尖肥厚型心肌病。其病因不明，可能與高血壓、劇烈運(yùn)動(dòng)和遺傳因素有關(guān)。心肌肥厚型心肌病臨床癥狀常無特殊表現(xiàn)，肥心心電特征三要素： *病理性q波 *發(fā)生率20---50%*假性梗死圖形；肥厚型心肌病的分類與T波關(guān)系：1.心尖肥厚、游離壁肥厚及全心肥厚2.心尖肥厚--T波倒置v1--v3，肢導(dǎo)T倒置（少數(shù)心尖肥厚患者常有巨大倒置T波累及范圍較廣泛V2--V6，此病例在列） 3.游離壁肥厚---T倒置見于肢導(dǎo)4.全心肥厚----T倒置廣泛,心電圖上巨大倒置T波是診斷本病的主要線索和診斷依據(jù),很容易造成誤診。故在臨床工作中，尤其是急診入院的病人，發(fā)現(xiàn)心電圖中胸導(dǎo)聯(lián)T波深尖倒置時(shí)應(yīng)做好鑒別診斷。

                                                 電子版整理者   李士超

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