糖尿病腎病， 中醫(yī)無此病名， 根據(jù)其基本病機及臨 床表現(xiàn)， 歸屬中醫(yī)“消渴” “尿濁” “溺毒” “水腫” “虛 勞” 等范疇， DN 作為消渴的慢性并發(fā)癥， 其病因病機類 似于消渴病。多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為腎虛和瘀阻腎絡(luò)是形 成 DN 的主要因素， 劉師經(jīng)過多年臨床研究， 認(rèn)為應(yīng)將 DN 的病因病機歸納為脾腎虧虛、 脾失升清和濁毒 下陷。
1． 1 脾腎虧虛為本 《素問·六節(jié)藏象論》 曰 : “腎 者， 主蟄， 封藏之本， 精之處也。 ” 腎為先天之本， 水火之 宅， 藏真陰而寓元陽， 乃五臟陰陽之本， 如《景岳全書》 所說 : “五臟之陰氣， 非此不能滋; 五臟之陽氣， 非此不 能發(fā)。 ” 消渴病遷延不愈， 病情進(jìn)展， 燥熱之邪傷津耗 氣， 久及脾腎， 致氣陰兩虛， 病變后期陰損及陽， 終成陰 陽俱虛。一方面腎主藏精， 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之蛋白即由中醫(yī) 學(xué)之精微化生， 封藏于腎， 腎虧則腎失封藏， 精關(guān)失固， 精微失守下泄而成蛋白尿; 另一方面腎主水， 腎虧則腎 氣蒸化水液功能失常， 致陰津內(nèi)停， 聚濕成痰， 阻遏氣 機， 氣機逆亂。
《素問·玉機真臟論》 謂 : “脾為孤臟， 中央土以灌 四旁。 ” 喻嘉言曰 : “中晚之氣旺， 則水谷之精氣上升而 灌注百脈， 水谷之濁氣下達(dá)于大小腸， 從便溺而消。 ” 脾 屬中焦， 為后天之本， 倉廩之官， 主運化升清， 為氣機升 降之樞， 布散水谷精微以運周身， 脾之運化依賴腎氣的 鼓舞， 腎之封藏又賴脾氣運化陰精以涵養(yǎng)。消渴日久， 必然損及脾氣， 脾虛則不能升清， 升清降濁失司， 以致 水谷精微和水液的輸布運行失常， 清氣不得已升， 濁氣 不得已降， 精微不得已藏， 遂妄泄而為蛋白尿。劉師認(rèn) 為腎的封藏與脾的升清， 一陰一陽， 必須得以動靜結(jié) 合， 機體才能生化不息。
1． 2 濁毒下陷為標(biāo) 《圣濟總錄》 曰 : “消渴日久， 腎 氣受傷， 腎主水， 腎氣虛衰， 氣化失常， 開闔不利， 水液 聚于體內(nèi)而成水腫。 ” 腎主水司氣化， 腎氣虛衰則氣化 失司， 津液生成、 輸布、 排泄障礙， 常致水濕、 痰濁內(nèi)生， 故有 “痰之本， 水也， 源于腎” 之說， 即腎生痰。張景岳 曰 : “痰即人身之津液， 無非水谷所化， 元氣不能運化， 愈虛則痰愈盛也。 ” 其本在腎， 其標(biāo)在脾。在腎者， 以火 不歸源， 水泛為痰也， 腎虧是水濕痰濁生成的根本。消 渴病本已五臟柔弱， 消渴日久， 脾氣更虛， 運化失司， 水 濕不化， 清濁不分， 無以升清降濁， 聚而為痰 。“痰之為 物， 隨氣升降， 無處不到” ， 痰濁停滯， 阻礙氣血正常運 行， 致血脈凝滯而為瘀血， 又如《醫(yī)學(xué)正傳》 所說“津液 稠豁為痰、 為飲， 積久滲入血中， 血為之濁” ， 再者消渴 日久氣陰兩虛， 久病入絡(luò)， 瘀血更甚 ， 《金匱要略·水氣 病脈證并論》 云 “血不利則為水” ， 認(rèn)為瘀血阻滯反過來 又能影響腎臟水液代謝及開合功能。
病久痰濁瘀毒阻于腎絡(luò)， 蘊久化熱， 痰濁又傷腎 氣、 腎陽， 瘀毒乃傷腎體， 從而腎之陰陽兩虛更甚。水 濕、 痰濁、 瘀血既是病理產(chǎn)物又作為致病因素， 互化互 生， 貫穿 DN 始終， 影響氣機升降， 致使精微物質(zhì)不能營 運周身， 反成離經(jīng)之濁， 直趨下焦而成蛋白尿， 終致纏 綿難愈。
2 辨治經(jīng)驗
劉師針對 DN 脾腎虧虛、 脾失升清、 濁毒下陷的基 本病機， 提出了益氣固腎、 升清降濁的治療原則， 化痰 祛瘀泄?jié)岢鋵崳?益氣固腎升清以斷其根， 虛實兼顧， 標(biāo)本兼治。自擬糖腎升清降濁湯， 其基本組成為: 熟地 黃、 山藥、 茯苓、 黃芪、 生大黃、 黃連、 片姜黃、 白僵蠶、 蟬 蛻、 牡丹皮、 澤瀉、 黃葵、 當(dāng)歸、 懷牛膝、 積雪草、 鬼箭羽， 該方以六味地黃丸、 四君子湯合升降散加減而成。六 味地黃丸具有益氣養(yǎng)陰、 補腎澀精之功， 柯琴曰其“君 地黃以護(hù)封蟄之本， 即佐澤瀉以疏水道之滯也” ; 山藥、 山茱萸補肝腎， 澀精氣， 與熟地黃相伍增強補腎澀精之 功; 茯苓滲濕健脾， 既助山藥益氣健脾補腎， 又使山藥 固脾不戀濕， 脾氣得健， 濕濁得化， 已絕生痰之源; 牡丹 皮活血祛瘀、 清腎濁蘊久所化之熱。脾腎虧虛得補， 調(diào) 暢氣機、 升清降濁勢在必行， 此時合升降散加減， 僵蠶 味辛氣薄， 化痰散結(jié)， 蟬蛻質(zhì)輕則升， 清輕疏散， 升陽中 之清陽; 佐以姜黃理血中之氣， 利肝膽而散郁結(jié)、 泄?jié)?毒， 大黃苦寒， 通腑走下焦， 降陰中之濁陰， 四藥相合， 濁邪得去， 清陽自展， 內(nèi)外通和， 升降有序。劉師一般 重用黃芪， 久病之人必有氣虛， 黃芪甘溫， 益氣健脾， 升 清陽利水濕， 治氣虛水腫之要藥， 新的研究證明黃芪能 增強和調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)， 防止或逆轉(zhuǎn)尿蛋白， 對糖尿病腎 病發(fā)生發(fā)展有一定預(yù)防治療作用 ［3 ］ 。DN 患者日久多 有血虛、 血瘀， 當(dāng)歸補血活血， 牛膝補肝腎、 活血利水， 《血證論》 中有云 : “痰水之壅， 由瘀血使然， 但去瘀血， 則痰水自消。 ” 二者合用氣血得補， 瘀濁盡祛， 周身氣血 得以運行。黃連清胃熱燥濕， 黃葵清熱利濕， 積雪草清 熱利濕、 活血解毒， 鬼箭羽破血解毒， 現(xiàn)代藥理學(xué)研究 及動物實驗均證實上述 4 味中藥有調(diào)節(jié)血糖、 血脂代 謝， 改善微循環(huán)， 改善蛋白尿等作用。全方攻補兼施， 升降并用， 使氣血沖和， 濁毒得泄， 脈絡(luò)通利， 氣機調(diào) 暢。前期劉師課題組已運用該方對 60 例糖尿病腎病 蛋白尿期患者進(jìn)行了臨床研究， 發(fā)現(xiàn)本方可明顯降低 患者血糖、 血脂濃度， 減少甚至逆轉(zhuǎn)蛋白尿， 從而改善 患者代謝紊亂狀態(tài)及臨床癥狀。
劉師臨床上辨證治療本病常據(jù)此方加減， 瘀重者， 其人面色多黧黑， 舌質(zhì)紫暗， 脈絡(luò)迂曲， 合桃紅四物湯 加減以化瘀通絡(luò); 痰瘀化熱明顯者， 其人多心煩， 大便 偏干， 胃中嘈雜泛酸， 合黃連溫膽湯以清痰熱; 偏氣陰 兩虛者， 其人口干舌燥， 溲赤便秘， 加用知母、 百合以滋 陰清熱; 脾腎陽虛重者， 腰酸肢冷， 下肢水腫， 夜尿頻 多， 加用淫羊藿、 肉桂或合金匱腎氣丸溫補脾腎。辨證 靈活運用， 可以更快更好達(dá)到臨床治療效果。
此外， 還應(yīng)關(guān)注患者精神心理因素 ?！端貑枴?曰:“余知百病生于氣也……氣行則血行， 氣滯則血瘀。 ” 劉 師認(rèn)為 DN 患者一般病情較重、 病程長、 預(yù)后差， 患者多 有憂慮、 煩躁、 過激的情志變化， 常使病情加重。因此， 應(yīng)重視與患者交流， 注意患者心理變化， 及時進(jìn)行心理 疏導(dǎo)。
