前幾天，門(mén)診上有一個(gè)肥胖的中年男性復(fù)診，他患有蛋白尿（1.5-2g/天）、糖尿病、高血壓，在我門(mén)診治療1年多了，前面我推測(cè)他蛋白尿原因是慢性腎炎，思路局限在如何減少病人蛋白尿，但是經(jīng)過(guò)半年多的治療蛋白尿并沒(méi)有得到控制，血糖、血壓也沒(méi)有改善。建議住院進(jìn)行腎穿刺活檢術(shù)，病理提示肥胖相關(guān)性腎病，后來(lái)一想這個(gè)人的關(guān)鍵點(diǎn)是控制體重，面色暗紅油膩，體型壯碩，腹部膨隆，容易出汗，舌質(zhì)暗紅，苔滑，脈沉，經(jīng)方調(diào)整為木防己湯合小陷胸湯治療3個(gè)月后，復(fù)查蛋白尿0.9g了，關(guān)鍵是病人之前吃的多種降糖藥物全部停藥，而且血壓、血糖在目標(biāo)范圍，降壓藥物也減少到纈沙坦一種，且用來(lái)降低蛋白尿。每月的治療費(fèi)曾經(jīng)要在1000元左右，到目前減半到500元左右。這個(gè)病例讓我反思，理想的醫(yī)學(xué)應(yīng)該是給病人做減法。
01
—
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式有利有弊
在當(dāng)代慢性病肆虐，高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥、肥胖、惡性腫瘤、心腦血管疾病等等無(wú)處不在，并且很多疾病病因、發(fā)病機(jī)制并不清楚。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，或者隨著治療的發(fā)展，很多病人還是出現(xiàn)了不少并發(fā)癥，這時(shí)候病人的醫(yī)療就是在做加法。
很簡(jiǎn)單，比如糖尿病病人，要控制血糖，早期使用二甲雙胍，后來(lái)加阿卡波糖，不行再使用磺脲類(lèi)，不行再使用DPP-4抑制劑，或者列凈類(lèi)的新藥，不達(dá)標(biāo)必要時(shí)盡早使用胰島素，也就是說(shuō)單藥不行就聯(lián)合使用。姑且不論這個(gè)治療有效性，后期還是有很多病人發(fā)生了并發(fā)癥，（為什么會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，因?yàn)榧膊‰y以根治，病人對(duì)終身服藥的依從性下降。）糖尿病病人中近一半存在并發(fā)癥，這時(shí)候就需要專(zhuān)科進(jìn)一步治療，如有腦梗塞，神經(jīng)科就診開(kāi)點(diǎn)抗血小板聚集、調(diào)脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等等治療，到心血管科，再加一些降血壓、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改善供血的藥物，到了腎科再使用一些降低尿酸、治療并發(fā)癥的藥物，中國(guó)還有一個(gè)非常重要的特色就是中成藥廣泛治療，還有眼科、皮膚科等等，這樣一圈下來(lái)，西藥治療至少十幾種，再加上不少中成藥，姑且不論有些藥物存在不良反應(yīng)，病人整天就是忙著服藥了。
為什么會(huì)這樣？背后是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分科越來(lái)越細(xì)的結(jié)果，很多疾病僅僅是控制指標(biāo)，并不能從根本上治愈疾病，應(yīng)為多數(shù)不能停藥。
這樣的醫(yī)療模式并不是老百姓所愿意承受的，也不是政府愿意看到的。當(dāng)前第一步要解決的就是改變這樣模式，那中醫(yī)目前的一個(gè)目的就是首先讓病人做減法，這個(gè)減法就是中醫(yī)本身減，然后再減西醫(yī)治療。中醫(yī)本身減不得不提經(jīng)方了，因?yàn)榻?jīng)方方子小、組方規(guī)范，非常符合這樣的需求。
02
—
經(jīng)方醫(yī)學(xué)如何讓醫(yī)療做減法
經(jīng)方是中國(guó)先民經(jīng)過(guò)數(shù)十萬(wàn)年積累下來(lái)的經(jīng)驗(yàn)方，也是中醫(yī)經(jīng)典的方劑，這些方劑臨床有效性、安全性都是臨床反復(fù)驗(yàn)證過(guò)的，可以說(shuō)是中華民族繁衍過(guò)程中用身體試驗(yàn)出來(lái)的。過(guò)多的理論修飾倒是把它本來(lái)的面目比掩飾了，讓他失去了規(guī)范性。當(dāng)然更多的是后世時(shí)方?jīng)_淡了經(jīng)方的優(yōu)勢(shì)。
正如前面所言，目前醫(yī)療模式存在很多尷尬的問(wèn)題，這些問(wèn)題難以短期內(nèi)解決，因?yàn)閾?jù)內(nèi)部統(tǒng)計(jì)，在整個(gè)中國(guó)能用中醫(yī)看病的僅僅五千人。之前我們?cè)?jīng)討論過(guò)，為什么解放前后很多中醫(yī)都是在使用經(jīng)方治療，經(jīng)過(guò)文革和改革開(kāi)放后這一現(xiàn)象倒是沒(méi)有了，這個(gè)中間是中醫(yī)思維發(fā)生了根本性的改變，因?yàn)橹爸嗅t(yī)一直在追求療效，發(fā)現(xiàn)經(jīng)方療效好。但是后來(lái)有些專(zhuān)家覺(jué)得沒(méi)有理論包裝的療效太低級(jí)了，于是大量古今中外的理論被挖掘出來(lái)，中醫(yī)陷入百家理論爭(zhēng)鳴，而不是拿療效來(lái)說(shuō)話了。自然這也偏離了中醫(yī)簡(jiǎn)便廉驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)。那么經(jīng)方如何才能讓醫(yī)療做減法呢？
2.1
—
努力提高治療專(zhuān)病的療效
這個(gè)療效應(yīng)該是用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)評(píng)估的療效。我做了腎臟科這個(gè)專(zhuān)業(yè)有十五年了，腎臟病的治療多數(shù)是在給病人做加法，比如腎病綜合征表現(xiàn)為膜性腎病，西醫(yī)治療會(huì)選擇激素+CTX或者他克莫司，當(dāng)然還有抗凝、調(diào)脂、ACEI類(lèi)藥物等等，但是這些治療本身都存在風(fēng)險(xiǎn)，尤其是免疫抑制治療半年后，藥物不良反應(yīng)多數(shù)會(huì)表現(xiàn)出來(lái)，糖脂代謝異常、感染、骨質(zhì)減少、人體型發(fā)生改變等等，面對(duì)這些問(wèn)題，我們又必須加用新的治療。但是回過(guò)頭來(lái)看，前面治療的完全緩解率有多高呢？也就是30-50%%左右，其中很多病人還容易復(fù)發(fā)。對(duì)這些病人的治療，我個(gè)人認(rèn)為先使用中草藥干預(yù)3-6個(gè)月，如果能夠緩解，病人就不一定需要增加那些創(chuàng)傷性較大的治療方案；當(dāng)然中西醫(yī)同時(shí)使用，中藥促進(jìn)腎病的緩解，西醫(yī)治療療程則會(huì)縮短。
在面臨專(zhuān)病時(shí)，則不能忘記整體辨證才是中醫(yī)的靈魂。而且中醫(yī)的整體觀念內(nèi)涵非常豐富，可能一根針或一首方或一個(gè)建議就能解決全身的問(wèn)題。當(dāng)解決全身問(wèn)題時(shí)，其他的疾病也能夠得到控制。但是，我個(gè)人認(rèn)為這條路對(duì)當(dāng)代中醫(yī)來(lái)說(shuō)比較難。
2.2
—
努力突破西醫(yī)評(píng)價(jià)體系
任何一位西醫(yī)大咖都承認(rèn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)是不充分的，既然認(rèn)識(shí)不充分，那么它的評(píng)價(jià)體系就存在不足，比如說(shuō)很多慢性疾病就是終身疾病。糖尿病、高血壓等等沒(méi)有治愈標(biāo)準(zhǔn)，只是相關(guān)指標(biāo)能否達(dá)標(biāo)，數(shù)值的達(dá)標(biāo)就是追求的目標(biāo)。我認(rèn)為這樣的評(píng)價(jià)體系存在優(yōu)勢(shì)，但是對(duì)于中醫(yī)藥來(lái)說(shuō)，就不應(yīng)該僅僅滿(mǎn)足數(shù)值的達(dá)標(biāo)，而是要在達(dá)標(biāo)基礎(chǔ)上突破，最終是讓病人停用或者盡量少的藥物就能夠指標(biāo)正常，癥狀改善，但療效能夠持續(xù)。
當(dāng)然，我們還需要又長(zhǎng)遠(yuǎn)的眼光來(lái)，結(jié)合中西醫(yī)各自的優(yōu)勢(shì)來(lái)綜合征制定相關(guān)方案，這就對(duì)中醫(yī)師的要求極高，需要懂中醫(yī)，也要通西醫(yī)。《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》云“人之所病，病疾多；而醫(yī)之所病，病道少”，這就要求醫(yī)生必須努力探索和發(fā)現(xiàn)盡可能多而有效的治病方法和途徑，而中西醫(yī)整合可能會(huì)提供一條新的、更加能夠造福人類(lèi)的路徑。
03
—
總結(jié)
總之，理想的醫(yī)療模式是給病人治療做減法，更是在給醫(yī)療資源做減法，最終的目的是提高疾病的治愈率。但是這對(duì)醫(yī)生各方面的要求極高。諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)評(píng)委讓·安德森評(píng)價(jià)“屠呦呦既有中醫(yī)學(xué)知識(shí)，也了解藥理學(xué)和化學(xué)，她將東西方醫(yī)學(xué)相結(jié)合，達(dá)到了1 +1 >2的效果，是這種結(jié)合的完美體現(xiàn)”。屠呦呦的貢獻(xiàn)，就是使用了青蒿素來(lái)給瘧疾做減法，最終維護(hù)了人類(lèi)健康。
注：文章中涉及的方劑藥物、穴位，需要在專(zhuān)業(yè)中醫(yī)師指導(dǎo)下使用。文章分析僅僅是個(gè)人觀點(diǎn)，如有雷同，純屬巧合。
作者門(mén)診時(shí)間：
周一全天（中醫(yī)經(jīng)典科門(mén)診）
周四全天（腎病科門(mén)診）
地點(diǎn)：無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科門(mén)診
聯(lián)系客服
