怎樣確認(rèn)瘀血證？
對瘀血證的判斷可分為主癥與佐癥兩方面。
主癥：
①脈澀。這是瘀血證的必備脈象。
②諸癥活動時減輕，休息時加重，尤以夜臥時明顯。
③疼痛局限而非彌漫，為深壓痛或敲擊痛。在腹部多現(xiàn)深壓痛，在胸、背、腰部多現(xiàn)敲擊痛。
佐癥：
①病程較久。生大氣或受較重外傷后，常恰好5年后發(fā)病。
②常發(fā)生于體力勞動者或經(jīng)常高強(qiáng)度體育鍛煉者突然較長時間不勞動或不鍛煉后。
③晨醒后周身沉重，頸項(xiàng)板滯轉(zhuǎn)動不靈，兩手指發(fā)脹難以拳握。
④全身不定何處出現(xiàn)針刺樣疼痛，走竄不定，時有時無。
⑤個別患者可在下肢皮膚出現(xiàn)紫癜，呈點(diǎn)狀或塊狀，按之稍有疼痛（但亦有不痛者）。呈塊狀者石家莊地區(qū)百姓稱為“鬼擰青”，意為不知何時所起，可逐漸吸收消失，但以后又不定何時再發(fā)，常呈獨(dú)立的一塊。
⑥育齡期婦女，病情常在經(jīng)前加重，經(jīng)至則緩解或減輕。
至于一般書本所言舌紫暗有瘀斑，癥瘕痞塊、肌膚甲錯、唇甲青紫、出血紫黑成塊、喜忘及其他精神失常、但欲漱水不欲咽、肢體疼痛腫脹、瘡瘍腫毒等等，均為讀者所熟知，已非“見微知著”者，故已不屬于筆者強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容。
抓主癥運(yùn)用血府逐瘀湯的體會
血府逐瘀湯出自清代醫(yī)家王清任所著《醫(yī)林改錯》一書，是治療瘀血證候的著名方劑，由當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝組成。書中羅列本方所治癥狀很多，包括頭痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸后下、心里熱（名曰燈籠?。?、瞀悶、急躁、夜睡多夢、呃逆、飲水即嗆、不眠、小兒夜啼、心跳心忙、夜不安、肝氣病、干嘔、晚發(fā)陳熱等。
其中除肝氣病是指“無故愛生氣”外，其余都是各個不同的癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)家大量重復(fù)應(yīng)用此方，治愈很多疑難疾病，證明此方確有重要的實(shí)用價(jià)值，是前人留給我們的極為寶貴的遺產(chǎn)。但是，遺憾的是，王氏以及其他醫(yī)家均沒有明確談過應(yīng)用本方的主癥，因而在臨床應(yīng)用中就顯得有些盲目，缺乏肯定的針對性。
筆者長期使用并研究本方，力圖找出本方的主癥，發(fā)現(xiàn)王氏對本方所擬的方歌是一個重要線索。方歌云：“血府當(dāng)歸生地桃，紅花甘草殼赤芍，柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作勞”，關(guān)鍵是“血化下行不作勞”一句。既然要“血化下行”，那么瘀血就必然在人體上部。人體陰陽分界在于膈，膈以上為胸脅，屬陽；膈以下為脘腹，屬陰。那么，血瘀的部位就應(yīng)當(dāng)在胸脅。
胸脅部位被胸骨、肋骨所包護(hù)，察其內(nèi)部是否有瘀，不可能用按壓的方法，只能用敲擊的方法。筆者對臨床應(yīng)用本方有效病人的胸脅部進(jìn)行敲打，病人都訴當(dāng)敲擊右胠脅部位時，感到劍突下疼痛明顯，而敲擊其他部位則無異常感覺。
于是，筆者遇到疑有瘀血證候的病人時，就有意識地敲擊其右胠脅，如病人訴劍下疼痛，即予血府逐瘀湯治療。
令人高興的是，這些病人不論患有何種疾病，用此方都能有效，有的能夠達(dá)到治愈的效果。
仔細(xì)研究本方之所以有此主癥，從方劑組成亦可找到答案。本方實(shí)際由四逆散合桃紅四物湯加桔梗、牛膝組成。四逆散疏肝理氣，主治兩脅肋疼痛脹滿，而加入桔梗，就專門引藥治肺了，而肺氣從右而降，可見已從泛治兩脅肋病改變?yōu)閷Ｖ斡颐{肋病了。
但由于四逆散主要治氣滯，單純氣滯是不可能有敲擊痛的。這時，恰好配伍了桃紅四物湯，二方相合，就不僅治療氣滯，而且也治療血瘀了，這時有敲擊痛就可以理解了。
那么，為什么敲擊右胠脅偏偏會導(dǎo)致劍下疼痛呢？這是由于血與沖脈的關(guān)系?！秲?nèi)經(jīng)》稱沖脈為十二經(jīng)之海，又曰“血?！??！端貑枴す强照摗吩唬骸?span style="font-size: 16px; line-height: 200%; font-family: 宋體; color: rgb(0, 176, 80);">沖脈者，起于氣街，并少陰之經(jīng)，夾臍上行，至胸中而散”；《素問·舉痛論》曰：“沖脈起于關(guān)元，隨腹直上”，可見，沖脈恰好直達(dá)于膈間劍下部位，至胸中而散。而沖為血海，與血的運(yùn)行關(guān)系密切，肺氣郁滯與肝血瘀阻，必然導(dǎo)致沖脈之血的灌滲出現(xiàn)瘀滯，所以，當(dāng)敲擊右胠脅時，會牽引劍下疼痛。
對此，王清任特別使用了一味入沖脈降逆的藥物，引血從沖脈下行，這就是牛膝。葉天士即常用牛膝平?jīng)_降逆。近代醫(yī)家張錫純更常用牛膝引血下行以治療中風(fēng)。
可見，從病因、病機(jī)及方藥組成均可解釋血府逐瘀湯證具有敲擊右胠脅牽引劍下疼痛這一主癥的道理。
為什么在此處要專門討論血府逐瘀湯的應(yīng)用？其實(shí)，這與第一法后討論四逆散的應(yīng)用一樣，都是為了完善王氏治肝的理論。況且血府逐瘀湯證恰為四逆散證的發(fā)展，正如王氏疏肝通絡(luò)法恰為疏肝理氣法的發(fā)展一樣?，F(xiàn)代著名醫(yī)家岳美中先生在《岳美中醫(yī)話集》中說：“善于使用古書成方，是名中醫(yī)臨證治病的特色。對于中醫(yī)一個病的一種類型，我提出要求，起碼應(yīng)備3個以上的成方，…… 除非不得已，決不獨(dú)出心裁?！痹览线@段話，除“名中醫(yī)”最好改為“明中醫(yī)”外，確屬閱歷有得之言，含有深刻的道理，是我們必須遵循的。
病案舉例：
矯某，女，62歲，住石家莊市金馬小區(qū)。2006年9月30日初診。
患者于1987年秋天在家里刷油漆（聚氨酯漆），當(dāng)天即覺呼吸困難，“上不來氣”，就醫(yī)連服7～8天藥呼吸才轉(zhuǎn)正常。但此后至今已近20年，每年入春、秋季即周身不舒，似感冒而非感冒，全身拘緊，關(guān)節(jié)疼痛，肌肉酸困，嗓子發(fā)緊，胸骨后發(fā)憋悶，喜站立起來背向后仰才舒，前胸后背均覺發(fā)熱，欲食冰糕以緩解之。偶吐1～2口清稀痰涎。前天及昨天曾打噴嚏。訴此病如不予治療，歷時3個月可自愈，現(xiàn)已發(fā)半個月了。
診其脈澀，敲擊右胠脅引劍下痛，舌暗紅，苔薄膩。
予血府逐瘀湯（生地、桃仁、紅花、赤芍、枳殼、當(dāng)歸、柴胡、桔梗、懷牛膝各10克，川芎、炙甘草各6克，下同）7劑，每日1劑，水煎服。
二診：10月7日。
患者訴病已大減，全身已無痛處了，舒服了。走路有勁了?，F(xiàn)僅覺胸前熱，吃熱飯喝熱水胸骨后覺燙熱感。
上方加生地、赤芍各10克，丹皮15克。7劑，每日1劑，水煎服。
三診：10月14日。
患者諸癥均除。
囑停藥。后經(jīng)隨訪知交節(jié)病未再復(fù)發(fā)。
按：本病乃油漆過敏所致，首先導(dǎo)致肝肺氣機(jī)不暢，故呼吸困難。雖此癥經(jīng)治已愈，但已隱伏宿根，由氣滯而導(dǎo)致血瘀。此后每年入春、入秋，乃正值肝、肺主令之時，此時肝肺氣機(jī)瘀阻，全身氣血運(yùn)行不暢，遂引發(fā)諸癥。王清任在《醫(yī)林改錯》談到通竅活血湯可治“交節(jié)病作”時說：“無論何病，交節(jié)病作，乃瘀血。何以知其是瘀血？每見因血結(jié)吐血者，交節(jié)亦發(fā)，故知之。服3劑不發(fā)。”王氏本擬通竅活血湯治“交節(jié)病作”，但從此案知血府逐瘀湯亦可治療此病。王氏只是從交節(jié)血結(jié)吐血悟出病由瘀血所致，卻未交代瘀血病證為何交節(jié)發(fā)作。由本案可知，乃因肝、肺氣血運(yùn)行道路受阻?？梢?，《內(nèi)經(jīng)》所謂“左右者，陰陽之道路也”、“陰陽者，血?dú)庵信病焙x之深刻，對中醫(yī)臨床有何等重大的指導(dǎo)意義。
欄目主持：劉觀濤
新媒體編輯：王丹
