冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–HD）是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變?yōu)榛A(chǔ)，因血栓形成而加劇并導(dǎo)致一系列組織病變改變和功能損害的一組疾病，簡稱冠心病。冠心病主要包括穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris, SAP）、不穩(wěn)定型心絞痛（unstable angina pectoris, UAP）、非ST段抬高型心肌梗死（non-ST elevation myocardial infarction, NSTEMI）、ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）。UAP、NSTEMI、STEMI統(tǒng)稱為急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome, ACS）。ACS又分為ST抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征（STEACS）和非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合癥（NSTEACS）。NSTEACS包括UAP、NSTEMI，是由不穩(wěn)定型動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起相關(guān)動(dòng)脈的不完全閉塞所導(dǎo)致的，血栓是以血小板為主的“白血栓”；STEACS是指STEMI，主要由新鮮的“紅血栓”使冠狀動(dòng)脈急性閉塞性所致。
穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris）是指在一段時(shí)間內(nèi)的心絞痛閾值保持相對固定。其病理基礎(chǔ)是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊相對穩(wěn)定，斑塊無破裂、潰瘍、出血或血栓，動(dòng)脈管腔狹窄且比較固定。血壓升高、心率加快或心肌收縮力加強(qiáng)等增加心肌耗氧的因素可加重心肌缺血，引發(fā)心絞痛發(fā)作。穩(wěn)定型心絞痛的綜合治療措施包括處理誘發(fā)或惡化心絞痛的伴隨疾病、減少冠狀動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素、改變生活方式、藥物治療、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。對于每一具體病例必須同時(shí)考慮到治療的這5個(gè)方面，而當(dāng)前最受臨床關(guān)注的是藥物治療和PTCA。
用于穩(wěn)定型心絞痛的藥物包括調(diào)脂藥物、抗血小板制劑、β受體阻斷藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥、硝酸酯類、和鈣拮抗藥等，其中主要以他汀類降脂藥和阿司匹林能令人信服額地降低穩(wěn)定型心絞痛患者的致殘率和病死率。其他藥物僅改善癥狀和運(yùn)動(dòng)功能而對生存率無肯定作用。
冠心病的二級(jí)預(yù)防對冠心病預(yù)后改善的作用已日益明確，有臨床研究結(jié)果表明，強(qiáng)化冠心病二級(jí)預(yù)防與冠狀動(dòng)脈介入治療及藥物治療效果相當(dāng)，更確立了二級(jí)預(yù)防在冠心病治療中的中心地位。降低冠心病患者病死率的主要措施包括控制危險(xiǎn)因素（戒煙、治療高血壓和糖尿病等）和使用阿司匹林及他汀類藥物。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制藥近年來受到重視，因?yàn)樾呐K后果預(yù)防評價(jià)研究（HOPE）及培哚普利降低穩(wěn)定型冠心病患者心臟事件歐洲試驗(yàn)（EUROPA）顯示，雷米普利和培哚普利能顯著降低慢性冠心病患者的病死率和主要心血管病事件。HOPE試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表之后，美國心臟學(xué)會(huì)和心臟病學(xué)會(huì)修訂了慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療指南，建議將ACE抑制藥常規(guī)地用于所有冠心病患者的二級(jí)預(yù)防。
一、調(diào)脂治療
在冠心病的藥物治療中，調(diào)脂治療是最重要的治療方法之一。大量的臨床研究結(jié)果表明，以他汀類藥物為中心的調(diào)脂治療可以提高冠心病患者的生存率、降低病死率、降低心肌梗死率、降低血運(yùn)重建術(shù)率、穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。以低密度脂蛋白-膽固醇（LDL-C）為中心的血脂代謝異常在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展中起著不可缺少的作用，以控制LDL-C為中心的調(diào)脂治療已成為冠心病藥物治療的常規(guī)組成部分。循證醫(yī)學(xué)肯定了他汀類藥物降低LDL-C治療的高效性和安全性，并且具有降血脂以外的保護(hù)作用，使之成為心血管調(diào)血脂藥物的首選，目前90%以上的調(diào)脂治療使用他汀類藥物。其他種類調(diào)脂藥物多與他汀類藥物合用，以實(shí)現(xiàn)單用他汀類藥物難以達(dá)到的目標(biāo)或減輕他汀類藥物劑量相關(guān)性不良反應(yīng)。
目前臨床上常用的調(diào)脂藥物包括：①他汀類，羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，以降低總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為主，兼有降低三酰甘油（TG）和升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的作用；②貝特類和煙酸類，以降低TG和升高HDL-C為主；③離子交換樹脂（膽汁酸螯合劑）和膽固醇吸收抑制藥依折麥布，主要降低總膽固醇和LDL-C。
1. 降低LDL膽固醇
他汀類藥物不但可明顯降低TC和LDL-C，而且對于冠心病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防有明顯作用，可顯著減少致命或非致命心肌梗死、心血管死亡、對PCI與CABG的需要及腦卒中，降低總病死率，且無論用藥前基線TC/LDL濃度多少均有效。此外，以冠狀動(dòng)脈造影和頸動(dòng)脈超聲為評價(jià)手段的斑塊消退試驗(yàn)顯示，他汀類降脂的強(qiáng)化干預(yù)能夠減慢甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的進(jìn)展；除了降低LDL外，他汀類的非降脂作用也參與其血管和心臟的保護(hù)作用，包括改善內(nèi)皮功能、增進(jìn)內(nèi)皮NOS表達(dá)和NO合成，減少內(nèi)皮素-1和抗氧化抗炎作用，還可抑制白細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞黏附等。
2. 升高HDL膽固醇
他汀類有升高HDL-C的作用，但作用較弱；貝特類和煙酸類是目前可用的藥物。以低HDL-C為目標(biāo)的臨床試驗(yàn)較少，貝特類用于低HDL-C人群可以有效防止心血管事件的發(fā)生。煙酸與他汀類合用，可使粥樣斑塊消退。煙酸最大的問題是其擴(kuò)血管作用，長效制劑的研制成功使患者的耐受性大大提高。
3. 降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用
對于混合型高血脂癥患者，可以考慮聯(lián)合用藥以增強(qiáng)降脂療效。他汀類與膽酸螯合劑合用或他汀類與膽固醇吸收抑制藥依折麥布合用對降低LDL-C有協(xié)同作用。他汀類與貝特類煙酸類合用，糾正難治性高膽固醇血癥。但是，聯(lián)合降脂藥物治療必須將安全性放在第一位。宜根據(jù)藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，選擇相互作用較少的藥物合用，從各自的小劑量開始，嚴(yán)格觀察不良反應(yīng)，特別是肝功能損害和肌病的發(fā)生。對于老年人、腎功能不全以及有多系統(tǒng)慢性疾病患者聯(lián)合用藥須謹(jǐn)慎。
二、抗血小板和抗凝治療
冠狀動(dòng)脈粥樣硬化所致的血管狹窄以及粥樣斑塊破裂所誘發(fā)的急性血栓形成是冠心病發(fā)病的主要病理生理因素，血小板是惟一參與這兩個(gè)病理生理過程的血液成分。血小板的活化啟動(dòng)了血栓形成的初始階段，凝血系統(tǒng)的激活也貫穿了急性事件整個(gè)過程，抗血小板治療既抑制動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，又抑制斑塊破裂后繼發(fā)血栓的形成，從而成為冠心病治療中不可缺少的重要組成部分，是冠心病治療的基石，恰當(dāng)應(yīng)用抗血小板治療可改善患者的早期和遠(yuǎn)期臨床預(yù)后及預(yù)防介入治療的并發(fā)癥。抗血小板和抗凝治療對預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬化血栓性疾病的重要作用已經(jīng)確立。目前，具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的抗血小板藥物包括3類：阿司匹林、腺苷二磷酸（ADP）受體拮抗藥、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥。
1. 抗血小板治療
（1）阿司匹林
阿司匹林抗血小板作用主要是由于高度特異性地使位于COX-1多肽鏈的529位絲氨酸殘基乙?；姑甘Щ?，阻斷TXA2生成，由于血小板是無核細(xì)胞，不能重新合成環(huán)氧化酶，因此阿司匹林對環(huán)氧化酶活性的抑制持久，又不可逆，一次用藥可持續(xù)至整個(gè)血小板的壽命周期（7~10 天），直到骨髓巨核細(xì)胞產(chǎn)生新的血小板才能重新合成TXA2。內(nèi)皮細(xì)胞亦能合成環(huán)氧化酶，阿司匹林亦抑制其環(huán)氧化酶活性，但內(nèi)皮細(xì)胞環(huán)氧化酶活性較快恢復(fù)。有報(bào)告表明，阿司匹林對血小板環(huán)氧化酶更敏感。因此小劑量阿司匹林只抑制血小板的TXA2，不抑制內(nèi)皮細(xì)胞的PGA2，而有利于防治血栓形成。
阿司匹林的有效性和安全性已在超過115000例患者的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中得到驗(yàn)證，在不同臨床背景下劑量略有差異，但有證據(jù)的劑量不應(yīng)小于75毫克/天，即使擬進(jìn)行CABG術(shù)的患者也無需停用。如需迅速發(fā)揮抗血小板作用，首劑可嚼服150~300毫克。雖然不同個(gè)體存在對阿司匹林的敏感性差異，但目前仍須根據(jù)患者的危險(xiǎn)分層來決定是否應(yīng)用。
2006年美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）指南推薦：除非有禁忌癥，動(dòng)脈粥樣硬化患者應(yīng)該終身服用阿司匹林75~162毫克/天（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。具體應(yīng)用如下：穩(wěn)定型、慢性冠狀動(dòng)脈疾病的患者每日75~150毫克；非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（NSTEACS）的所有患者，均推薦使用阿司匹林，起始負(fù)荷劑量為160~325毫克（非腸溶制劑，Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)），維持劑量為75~100毫克（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者無論是否接受纖溶治療，初診時(shí)阿司匹林150~300毫克嚼服，腸溶制劑較非腸溶制劑經(jīng)口腔粘膜吸收更快，隨后長期使用，每日75~150毫克；冠心病的主要病因是動(dòng)脈硬化斑塊，中藥清除斑塊可從根本上治療冠心病。
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