1996年11月12日是航管員維克杜塔（Vk Dutta）負責(zé)印度新德里國際機場附近的航管工作的日子，由于“眾所周知”的原因，上世紀90年代初新德里機場的空域逐漸成為全球最堵塞的之一。1990年印度和其他國家簽訂了開放天空的協(xié)議，開放天空的政策讓空中交通流量大為增加，相應(yīng)的也增加了航管員的工作壓力。晚上6點沙阿航航空763號航班在日落時分開始了旅程，執(zhí)飛這架波音747的機長是巴里，副駕駛是納西漢，機上搭載的289名乘客多數(shù)都是要飛赴中東打工的印度人。沙阿航796號航班在跑道上時接受塔臺航管員的管制，起飛后管制權(quán)就交由進場管制官指揮。新德里機場的進場管制員指引飛機穿過跑道上方的領(lǐng)空，他一共要為周圍110千米空域內(nèi)的航班提供服務(wù)。今晚航管員杜塔負責(zé)指揮5架客機，他工作的核心任務(wù)是讓客機保持安全距離又不能延誤時刻表。
圖1、沙特阿拉伯航空一架與失事飛機相似的波音747
沙阿航763號航班起飛不久后就獲準爬升至1萬4千英尺高度，當天傍晚有一架隸屬于美國空軍的貨機要降落，這架軍機也由杜塔負責(zé)管理，為了協(xié)調(diào)軍機的降落杜塔要沙阿航763號航班停止爬升狀態(tài)。杜塔現(xiàn)在很擔(dān)心準備降落在新德里的哈航1907號航班，這是一架前蘇聯(lián)制的伊爾76型軍用運輸機，只不過被改裝成客機使用。杜塔希望哈航1907號航班在降落前通過沙阿航796號航班的上空，他預(yù)計兩機交匯時會保持1千英尺的高度差。哈航空1907號航班此時已經(jīng)爬升至1萬5千英尺高度，由于飛機缺乏發(fā)現(xiàn)附近飛機的雷達設(shè)備，飛行員只能依賴航管員的信息來規(guī)避附近的飛機。所有客機的機長都要將無線電頻率調(diào)整至進場管制的頻道，飛行員也能聽到彼此的通信信息……突然間一聲巨大的爆炸聲打破了天空的安靜，飛機的殘骸呼嘯著撲向地面。
圖2、哈薩克斯坦航空失事類似的伊爾-74
杜塔發(fā)現(xiàn)沙阿航763號和哈航1907號航班同時從雷達屏幕上消失了，他通過無線電聯(lián)系兩家客機的時候也沒有得到任何回應(yīng)，這意味著可能發(fā)生空難當中最慘痛的事件——兩機空中相撞！負責(zé)空中管制的杜塔面臨全面的調(diào)查，這兩架航班共搭載了349人，人們想知道到底是什么原因造成史上最慘痛的空中撞擊事件。
兩架飛機突然從管制雷達屏幕上消失，這是每個航管員都不愿看到的一幕。附近的美軍飛行員很快證實了這一事件，并通報有飛機：新德里以西方向有墜機事件發(fā)生。事故發(fā)生地查基達里鎮(zhèn)位于新德里西部65公里處，兩架飛機的殘骸在小鎮(zhèn)附近燃起了熊熊烈火。地面隨即展開搜救行動，遺憾的是事故現(xiàn)場沒有發(fā)現(xiàn)任何幸存者，空難很快便通過媒體傳遍全球。事故現(xiàn)場的慘狀也震驚了調(diào)查人員，他們發(fā)現(xiàn)兩架飛機的殘骸綿延長達7千米，調(diào)查員懷疑在飛行中應(yīng)該相距1千英尺的客機怎么會相撞？調(diào)查員認為有三種可能：一是航管員的疏忽，二是機組成員的失誤，三是其中某架客機的儀器失效。調(diào)查員只能從滿地殘骸中尋找答案，當務(wù)之急是找到飛機的“黑匣子”，其中包括座艙語音記錄儀和飛行資料記錄儀，里面有機組人員的語音記錄和一些重要的飛行數(shù)據(jù)。調(diào)查員很快便從廢墟中發(fā)現(xiàn)了“黑匣子”，不過要花費數(shù)月時間才能提取出來有用的數(shù)據(jù)。
圖3、實際上新德里機場只預(yù)留了一條客機航線
另一方面調(diào)查員找到航管員杜塔了解情況，事實上杜塔的雷達屏幕上并不能顯示飛機的高度信息，新德里的航管員在紙上標注出飛機傳出的最后位置，并以此更新管制飛機的高度。這時航管員只能通過機長了解飛機的實際高度值，杜塔管理的空域被分割成航空走廊狀的網(wǎng)格，航管員利用網(wǎng)格來引導(dǎo)飛機進出機場，但是很多空域走廊都是軍用飛機專線，這就導(dǎo)致了客機在繁忙的新德里機場只有一條主要的航道。杜塔在這種條件下必須嚴格遵守相關(guān)規(guī)定，在兩架客機貼近飛行時他必須確認應(yīng)該有1千英尺的最小間隔。杜塔采用的是日常的方法，讓入境的飛機從離境飛機上空1千英尺高度通過，詭異的是在日常程序下卻導(dǎo)致兩家客機的相撞，肯定是某個環(huán)節(jié)出現(xiàn)了大問題導(dǎo)致了悲劇的發(fā)生。調(diào)查員看過杜塔的工作記錄后發(fā)現(xiàn)他對兩架飛機做出了正確的指令，但是杜塔的屏幕上并不能顯示飛機的實時高度，所以他也無從得知客機是否嚴格遵守指令行事。調(diào)查員確認航管員沒有問題，杜塔也在事故發(fā)生3天后回到了工作崗位上。
圖4、伊爾76的貨艙架
調(diào)查人員繼續(xù)在墜機地點奮戰(zhàn)，他們希望從客機的某些儀器中找到答案，比如高度計如果故障的話，在故障發(fā)生時就能知道當時顯示的數(shù)據(jù)是多少。沙阿航763號航班在巨大的沖擊力作用下深陷在泥土中，事故調(diào)查也變成了一場“掘?qū)殹被顒印９?907號航班不是機頭先著地，它的高度計被很快取出來，調(diào)查人員很快便從高度計中發(fā)現(xiàn)了問題。客機機長和副駕駛前面都有高度計，但里面的數(shù)據(jù)卻不一樣，兩者之間有300英尺的高度差，不過事故發(fā)生后產(chǎn)生的沖擊力有可能改變儀表數(shù)值，所以這只是猜測。
調(diào)查員轉(zhuǎn)而開始研究兩架客機相撞時的相對角度，兩架客機的殘骸長達數(shù)千米，沙阿航763號航班的一大片尾翼殘骸散布在事發(fā)地的盡頭，代表這塊殘骸率先從機體上脫落。哈航1907號航班的機尾撞擊沙阿航航空763號航班的左翼而過，在事故發(fā)生時哈航1907號航班并沒有像航管員指揮那樣在沙阿航763航班的上方。殘骸的分布位置顯示客機在撞上另一飛機的機翼后，哈航1907號航班的機尾劃過了沙阿航747客機尾部的水平安定面。沙阿航763號航班的飛行員無法控制受損的客機，飛機隨后開始陷入失控的旋轉(zhuǎn)狀態(tài)。雖然調(diào)查人員基本搞清楚了飛機相撞的過程，但是他們?nèi)圆恢里w機為什么會在相同的高度“交匯”。根據(jù)航管員的安排，哈航1907號航班該在沙阿航航空763號航班的上方，現(xiàn)在的結(jié)果則正好相反。
圖5、伊爾76的儀表盤
事故發(fā)生兩周后，沙阿航航空763號航班的挖掘工作也已結(jié)束，遺憾的是強大的沖擊力將儀器完全摧毀，調(diào)查員只能將希望寄托于“黑匣子”里的數(shù)據(jù)。調(diào)查組為了避嫌特意將沙阿航763號航班的“黑匣子”送往英國進行數(shù)據(jù)的分析。英國航空事故調(diào)查局的工程師接手了數(shù)據(jù)解析工作，“黑匣子”中的飛行資料記錄儀留下了飛機操作時的各項數(shù)據(jù)，高度、風(fēng)速和飛行員對飛機進行的操作。座艙語音記錄儀則錄下駕駛艙內(nèi)所有的對話。調(diào)查員通過“黑匣子”的數(shù)據(jù)重新構(gòu)建了事故的發(fā)生順序，薛帕（Peter Sheppard）是英國航空事故調(diào)查局（AAIB Inspector）記錄器部門的主任，他要從撞擊發(fā)生時開始構(gòu)建新的時間軸。調(diào)查員得知沙阿航763號航班在接近1萬4千英尺高度后等待爬升指令，座艙語音記錄儀清晰的記下了飛行員收到高度指令的信息，不過飛行員貌似理解了這一指令。沙阿航763號航班的飛行員在接收到維持高度的指令后并沒有討論爬升高度，這也讓他們直接進入了哈航客機的航路。飛機的飛行資料記錄儀顯示客機在爬升時的高度值正常，客機在14108英尺高度進入平飛狀態(tài)，這屬于安全范圍值。
圖6、哈航1907號航班的機尾撞擊沙航763號航班的機翼而過
航管員要求兩架客機相距1千英尺，讓沙阿航航空客機在哈航客機下面飛行，調(diào)查員開始懷疑哈航客機的位置有問題。事實也是如此，調(diào)查員發(fā)現(xiàn)哈航1907號航班遠低于原定的1萬5千英尺高度。在撞擊發(fā)生的前一刻，高度被定格在14100英尺，位置處于沙阿航航空763號航班的下方十英尺處，緊接著加速撞向了沙阿航航空的客機。哈薩克航空公司對于自家客機嚴重偏離高度的行為提出了飛機陡降的理論，原因是空中出現(xiàn)的亂流。哈航1907號航班的飛行資料記錄儀顯示他們的航程非常顛簸，其中兩次明顯的陡降讓高度都掉了400英尺。調(diào)查員則否認了飛機陡降的理由，他認為客機陡降的速率已經(jīng)超過了飛機的性能，通過飛行資料記錄儀的速度和下降速率等資料得出飛機是穩(wěn)定下降的結(jié)論。調(diào)查員發(fā)現(xiàn)哈航1907號航班的高度計并沒有問題，他們推斷座艙儀器的差異導(dǎo)致了撞機。伊留申Il-76TD是軍機改造后的客機，和平常的客機不同的是座艙內(nèi)有專職的無線電人員，此次航班由伊格雷普負責(zé)處理所有的無線電通訊，哈航1907號航班在接近新德里機場的時候，伊格雷普和杜塔進行了聯(lián)系，哈航1904號航班得到了維持1萬5千英尺高度的指令。撞機前一分鐘哈航1907號航班仿佛在自己的高度位置（1萬5千英尺），但是調(diào)查員發(fā)現(xiàn)他們并沒有保持平飛，而是進入了持續(xù)的下降狀態(tài)。調(diào)查員通過對比座艙語音記錄后發(fā)現(xiàn)伊格雷普在通報飛機下降到1萬5千英尺的時候，他們的實際位置比想象的要高1千英尺（實際高度1萬6千英尺）。
圖7、兩機保持1000英尺的安全距離
哈航1907號航班在下降時，杜塔對他們發(fā)出了警告，提出在12點鐘方向有一家沙航航空的波音747客機。事故發(fā)生前伊格雷普發(fā)現(xiàn)飛機處于低的可怕的位置，但是他的警告來的太晚了。伊格雷普大聲喊要維持1萬5千英尺高度，不要下降。飛行員也執(zhí)行了爬升的指令，試圖回到安全的高度，但是一切太晚了災(zāi)難在一瞬間發(fā)生了。
哈薩克斯坦曾是隸屬于蘇聯(lián)的獨立個共和國，但是這架國營航空公司的運營記錄欠佳，機組成員的英語水平也不高。調(diào)查員愈發(fā)重視座艙的語音記錄，試圖找到機組成員誤解指令的情況，語言障礙也成為調(diào)查組關(guān)注的內(nèi)容。記錄顯示哈航1907號航班的機組成員彼此溝通都是問題，伊格雷普負責(zé)無線電通信，但是飛行員并沒有聽從他的指揮而是在處理入境程序。通常情況下客機在完成入境報告后才開始下降，飛行員這樣能夠足夠的精力和地面溝通。伊格雷普了解到沙阿航航空763號航班位于1萬4千英尺高度，調(diào)查員認為副駕駛以為他們獲準至1萬4千英尺高度飛行，機組成員也過度依賴伊格雷普的信息而忽視了潛在的危險。
圖8、沙航航空航路圖
事故的調(diào)查報告顯示哈航1907號航班的飛行員在錯誤的時間出現(xiàn)在了錯誤的地點，沒有遵守制定的高度造成了無可挽回的災(zāi)難。調(diào)查員希望航空界改進一下幾個步驟來提高新德里機場的航路安全。調(diào)查組強烈指責(zé)新德里機場的雷達設(shè)備，新德里機場中被稱之為“航管員之眼”的雷達設(shè)備非常老舊過時，這種雷達發(fā)出無線電信號能探測到飛機在空中的位置，但是卻得不到高度值。主雷達只能得到平面影像，而更更先進的二次雷達則包含很多重要信息，飛機上的應(yīng)答機會將信號傳送至地面，包括重要的高度信息。事故發(fā)生時杜塔只能通過飛行員獲取高度信息，當哈航1907號航班飛行員告訴他高度值為1萬5千英尺時，杜塔卻沒有辦法核實這一數(shù)據(jù)。如果當時杜塔知道客機的實際高度，空難完全可以避免發(fā)生。
圖9、不能顯示更多信息的雷達屏
更為可惜的是在事故發(fā)生前，印度當局就已經(jīng)耗資1.18億美元訂購了全新的空中交通管制系統(tǒng)，其中包含二次雷達系統(tǒng)和更為精密的通信和導(dǎo)航設(shè)備。這套設(shè)備原定于事故發(fā)生前兩周安裝完畢，但是直至事故的發(fā)生時設(shè)備的包裝還沒有拆封。撞機發(fā)生后的一年內(nèi)，新德里機場附近又差點發(fā)生3起撞機事件，新德里機場的二次雷達系統(tǒng)歷時2年多才安裝完畢。今天，新德里機場的航管員能得到航班的更多信息，包括高度值和航向。專家認為空中防撞系統(tǒng)也是避免撞機的重要設(shè)備，許多國家強制要求航空公司配置空中防撞系統(tǒng)，這個設(shè)備能在飛機靠的過近時發(fā)出警告，此系統(tǒng)還能自動提醒飛行員應(yīng)該采取那種更有效的規(guī)避動作。印度機場管理局也重新設(shè)計了進出跑道的空中走廊，開放出更多的空域給民航客機使用。
圖10、哈航1907號航路
調(diào)查員起初懷疑杜塔的失誤造成了撞機，事實證明另有他因。事故發(fā)生后杜塔參與到了新德里機場航路安全工作中，新的雷達系統(tǒng)和拓寬的航路大為提升了安全性，新德里機場再未發(fā)生此類事故，只是代價太大了……
援引資料：
1、NationalGeographicChanne
