李為民 四川大學(xué)華西醫(yī)院院長(zhǎng)
慢性呼吸系統(tǒng)疾病的嚴(yán)峻形勢(shì)
1、我國(guó)慢性呼吸系統(tǒng)疾病的嚴(yán)峻形勢(shì)
研究顯示，在我國(guó)40歲以上的人口中，每100人就有超過(guò)8人患上慢阻肺，慢阻肺發(fā)病率及患病率均處于較高水平。2012-2014年的一項(xiàng)研究顯示，全國(guó)總患病人數(shù)逾8000萬(wàn)，其中20歲及以上占8.6%，40歲及以上占13.7%。慢阻肺已成為中國(guó)第3～4位死亡原因，在中國(guó)人口十大死因中，慢阻肺在城市居第4位，農(nóng)村居第3位。我國(guó)每年因慢阻肺死亡的人數(shù)達(dá)128萬(wàn)，相當(dāng)于每分鐘有2.5人死于慢阻肺。
據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2013》和《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2016》統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)重點(diǎn)呼吸疾病肺癌的發(fā)病率及病死率均居首位。
根據(jù)世界銀行2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究數(shù)據(jù)顯示，呼吸疾病所致疾病負(fù)擔(dān)在各系統(tǒng)疾病中居首位。
哮喘是一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，我國(guó)哮喘患者超過(guò)3000萬(wàn)患者，城市高于農(nóng)村。
2、呼吸疾病導(dǎo)致巨大疾病負(fù)擔(dān)
慢阻肺患者生活的質(zhì)量遠(yuǎn)差于健康人。我國(guó)城市慢阻肺患者的年人均直接醫(yī)療費(fèi)用11744元，直接非醫(yī)療費(fèi)用1570元。在職慢阻肺患者每年因病平均誤工17天，家屬因照顧患者平均每年誤工14天。
呼吸系統(tǒng)疾病不僅給患者帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可造成嚴(yán)重的生命價(jià)值損失，非小細(xì)胞肺癌晚期會(huì)造成患者和護(hù)理者生產(chǎn)力的嚴(yán)重?fù)p失，在美國(guó)，肺癌是造成生命價(jià)值損失最高的癌癥，而肺癌是所有癌癥中經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增長(zhǎng)最快的。
慢性呼吸系統(tǒng)疾病的防治現(xiàn)狀及進(jìn)展
1、慢性呼吸系統(tǒng)疾病
WHO定義慢性呼吸系統(tǒng)疾病是以慢阻肺為代表的一系列疾病。主要病種包括：慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心臟病、支氣管哮喘、肺癌、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺病、睡眠呼吸障礙，以慢阻肺、哮喘和肺癌為常見(jiàn)。
2017年GOLD指南定義：慢阻肺是一種常見(jiàn)的以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的，可以預(yù)防和治療的疾病。呼吸道癥狀和氣流受限是由于氣道和/或肺泡異常導(dǎo)致的，氣道和/或肺泡異常的原因通常是明顯的有毒顆粒和氣體暴露。
2、吸煙——最重要的危險(xiǎn)因素
吸煙是導(dǎo)致COPD的重要發(fā)病因素，戒煙是預(yù)防和控制COPD一個(gè)重要的步驟。 主動(dòng)吸煙：主動(dòng)吸煙者慢阻肺的發(fā)病率約為20%～30%。被動(dòng)吸煙：WHO估計(jì)被動(dòng)吸煙可引起成年人COPD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加10%～43%。吸煙還可加速慢阻肺患者肺功能的下降。
3、慢阻肺防治現(xiàn)狀及進(jìn)展
(1)診斷嚴(yán)重不足
調(diào)查研究顯示，所有被診斷為慢阻肺的患者中，僅有35.1%的患者以往曾被確診為慢阻肺，僅6.5%的患者行肺功能檢查診斷，近70%的患者在診斷時(shí)為Ⅲ或Ⅳ級(jí)，均提示慢阻肺嚴(yán)重診斷不足。
① 如何發(fā)現(xiàn)早期患者：篩查，如何篩查?
不建議對(duì)沒(méi)有任何煙草或其他有害刺激無(wú)顯著暴露的無(wú)癥狀個(gè)體進(jìn)行肺功能篩查。有外因或內(nèi)因危險(xiǎn)因素和出現(xiàn)相關(guān)癥狀的高危人群應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肺功能檢查和胸部影像學(xué)檢查。
②診斷：2017 GOLD慢阻肺診斷
結(jié)合慢阻肺的癥狀(呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰、復(fù)發(fā)性下呼吸道感染)、及危險(xiǎn)因素(宿主因素、吸煙、職業(yè)暴露、室內(nèi)外污染)，必要時(shí)可進(jìn)行肺功能檢查。
③慢阻肺的評(píng)估
? 評(píng)估氣流受限程度：GOLD肺功能分級(jí)；
? 癥狀評(píng)估：mMRC評(píng)分，CAT評(píng)分；
? 急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。
(2)綜合治療：慢阻肺綜合管理目標(biāo)
? 穩(wěn)定期：減輕癥狀，降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)
? 急性加重期：減輕急性加重的影響，阻止疾病惡化發(fā)展
①穩(wěn)定期的治療
指南針對(duì)新的ABCD分組模式，對(duì)穩(wěn)定期慢阻肺的藥物治療策略進(jìn)行了相應(yīng)更新，用藥方案更加個(gè)體化，包括升級(jí)和降級(jí)的藥物治療等。
②重視合并癥的治療
2017 GOLD指南新增“共患病”的概念，共患病是指患者同時(shí)存在2種或以上慢性疾病，治療共患病時(shí)應(yīng)確保治療的簡(jiǎn)單性，將多重用藥最小化。慢阻肺最常見(jiàn)及重要的合并癥包括：心腦血管疾病、呼吸道感染、支氣管擴(kuò)張癥、骨質(zhì)疏松、糖尿病、焦慮抑郁、肺癌、阻塞性睡眠呼吸暫停。
(3)慢阻肺的防治現(xiàn)狀
? 公眾知曉率低：慢阻肺的知曉率僅為1.87%。
? 基層醫(yī)務(wù)人員缺乏健康教育意識(shí)：僅20%基層醫(yī)務(wù)人員完全了解慢阻肺的治療原則。
? 患者依從性差：僅約50%的慢阻肺患者遵醫(yī)囑用藥，一旦病情緩解42%的患者會(huì)停藥。
4、支氣管哮喘的防治現(xiàn)狀及進(jìn)展
(1)支氣管哮喘的病因及發(fā)病機(jī)制
哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參加的氣道慢性炎癥性疾病，與氣道高反應(yīng)相關(guān)，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。
(2)世界各國(guó)哮喘控制不容樂(lè)觀(guān)，尤其是亞洲
我國(guó)仍有相當(dāng)一部分哮喘患者未得到及時(shí)診斷，對(duì)10余年來(lái)我國(guó)已發(fā)表的32篇哮喘流行病學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析顯示，在流行病學(xué)調(diào)查前醫(yī)生從未考慮過(guò)喘息性疾病的患者占1.9%～43.4%。
(3)診斷不足、管理不足是導(dǎo)致哮喘控制不佳的主要原因
診斷不足包括：醫(yī)生對(duì)哮喘認(rèn)識(shí)不足、忽略肺功能檢測(cè)、醫(yī)療資源分布不合理。
管理不足包括：2012 ERJ顯示在哮喘管理中存在“管理鴻溝”現(xiàn)象、高估哮喘控制水平。
5、呼吸系統(tǒng)疾病診治現(xiàn)狀
(1)患者、公眾知曉層面：對(duì)常見(jiàn)呼吸疾病認(rèn)知明顯不足，疾病知曉率低，就醫(yī)往往已中晚期；知曉率遠(yuǎn)低于高血壓、糖尿病、中風(fēng)；疾病控制情況不理想；治療依從性差。
(2)基層醫(yī)生層面：疾病診治觀(guān)念陳舊。以慢阻肺為例，我國(guó)10省市農(nóng)村基層慢阻肺診治現(xiàn)狀調(diào)查，排在前5位的檢查和藥物使用情況，門(mén)診及住院患者常用的檢查項(xiàng)目：心電圖、X線(xiàn)胸片等；常用的藥物：氨茶堿、氨溴索及各種抗菌藥。另外，基層醫(yī)生對(duì)患者宣教明顯不足。
(3)基本用藥層面：缺乏呼吸疾病常用藥物。
(4)醫(yī)保層面：呼吸疾病沒(méi)有列入門(mén)診慢病長(zhǎng)期處方目錄。
(5)學(xué)科發(fā)展仍顯薄弱，研究欠活躍。
(6)人才隊(duì)伍建設(shè)亟需加強(qiáng)。
(7)衛(wèi)生政策層面：呼吸疾病未得到重視。缺乏政府主導(dǎo)的呼吸疾病高危人群篩查和干預(yù)立項(xiàng)，國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目里沒(méi)有涵蓋呼吸疾病。
慢性呼吸系統(tǒng)疾病的防治展望
1. 營(yíng)造全民動(dòng)員、全民參與的慢性呼吸病防治氛圍，慢病防治是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)，需要全社會(huì)的共同參與和努力，包括衛(wèi)生政策決策者、臨床醫(yī)務(wù)工作者、患者、家屬，乃至健康的普通人。知曉疾病嚴(yán)重性、危險(xiǎn)因素，提高預(yù)防意識(shí)和治療依從性。
2. 建設(shè)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范化診療體系：建設(shè)適宜各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范化技術(shù)體系，編寫(xiě)適用于不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診治指南，建立慢性呼吸系統(tǒng)疾病分級(jí)防控及雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和體系。
3. 推動(dòng)完善國(guó)家衛(wèi)生政策，促進(jìn)基層呼吸疾病防治。
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