江蘇省無錫市華源中醫(yī)養(yǎng)生堂 王曉雷主任
【摘要】 糖尿病并發(fā)癥尤其是糖尿病腎病已成為糖尿病人致殘和早亡的主要原因,中醫(yī)藥治療糖尿病腎病,尤其是早期腎病有著獨(dú)特的優(yōu)勢。在臨床實(shí)踐中，針對不同類型的糖尿病腎病，中醫(yī)運(yùn)用白虎加人參湯、玉女煎、金匱腎氣丸等經(jīng)典古方可以取得顯著的療效。
【關(guān)鍵詞】 經(jīng)典古方 糖尿病腎病 中醫(yī)治療 臨床體會(huì)
一、糖尿病腎病的防治優(yōu)勢在中醫(yī)
隨著生活水平的提高，我國的糖尿病患病率均明顯上升，糖尿病并發(fā)癥尤其是糖尿病腎病已成為糖尿病人致殘和早亡的主要原因。祖國醫(yī)學(xué)對糖尿病及其并發(fā)癥的認(rèn)識有著悠久的歷史，雖然無糖尿病及其并發(fā)癥的病名，但是對糖尿病早有記載?！妒?jì)總錄》云：“消渴日久,腎氣受傷,腎主水,腎氣虛衰,氣化失常,開闔不利,水液聚瘀體內(nèi)而成水腫?！薄锻馀_(tái)秘要》引《古今錄驗(yàn)方》云：“渴而飲水,不能多,腳先瘦小,陰痿弱,故小便,此為腎消也”。祖國醫(yī)學(xué)在防治糖尿病及并發(fā)癥的醫(yī)療實(shí)踐中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，我們在嚴(yán)格控制血糖、血壓，調(diào)整血脂的基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)辨證論治對治療糖尿病及其多種慢性并發(fā)癥獲得顯著療效，明顯降低了糖尿病并發(fā)癥致死、致殘率。
（一）中醫(yī)在預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的優(yōu)勢
由于中藥具有降低血糖、調(diào)整血脂、改善胰島素抵抗、改善微循環(huán)、糾正血液流變異常等多種作用，對于還沒有發(fā)生并發(fā)癥的糖尿病人，可配合益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的中藥治療，能起到防止或延緩糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的作用。
活血化瘀中藥常用丹參、赤芍、川芎、桃仁、紅花、莪術(shù)等，益氣養(yǎng)陰中藥常用生黃芪、人參、太子參、生地、玄參、麥冬等。藥理研究表明，人參、黃芪、玄參、黃精、枸杞、地骨皮、葛根、黃連、桑白皮、苦瓜等有降低血糖的作用，山楂、澤瀉、靈芝、首烏、決明子、茵陳、大蒜、綠茶有調(diào)脂作用，許多活血化瘀藥都同時(shí)具有降低血黏度，改善微循環(huán)的作用。
臨床中病人也可選用具有降糖、調(diào)脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化的藥食兩用的食物，如苦瓜、木耳、蔥頭、大蒜、香菇、山楂、綠茶等食用，對預(yù)防糖尿病并發(fā)癥也有較好作用。
（二）早發(fā)現(xiàn)早治療，早檢查并發(fā)癥對提高臨床療效至關(guān)重要
1、早發(fā)現(xiàn)早治療
通過健康教育，合理膳食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及藥物治療，使糖尿病各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)。（1）血糖：空腹血糖＜6mmol／L，餐后兩小時(shí)血糖＜8mmol／L，糖化血紅蛋白＜6.5％。（2）血脂：使甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇恢復(fù)正常。（3）血壓：使血壓控制在135／85毫米汞柱以下。（4）糾正高黏血癥，糾正糖尿病人血液高度濃、凝、黏、聚的狀態(tài)。（5）體重：維持正常體重。（6）癥狀：使糖尿病癥狀消失。
2、早檢查并發(fā)癥
據(jù)統(tǒng)計(jì)，初診的糖尿病人約1／2已合并有并發(fā)癥，因此建議對初診的糖尿病人除監(jiān)測血糖、血脂、血壓外，要認(rèn)真檢查眼底、24小時(shí)尿白蛋白、心電圖、雙下肢血管及雙足的感覺是否異常，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，早期治療，以降低并發(fā)癥的致殘率，減少醫(yī)療費(fèi)用。
（三）中醫(yī)在治療糖尿病并發(fā)癥的優(yōu)勢
1、對糖尿病性心臟?。翰捎靡鏆怵B(yǎng)陰、活血化瘀和理氣的中藥辨證施治，可明顯改善患者胸悶、憋氣、心悸、氣短的臨床癥狀，改善心肌缺血，改善心功能。
2、對糖尿病性腦血管?。翰捎渺o脈點(diǎn)滴化痰開竅，活血通絡(luò)的清開靈、血栓通、川芎嗪、丹參注射液等，配合中藥益氣養(yǎng)陰、化痰通腑、活血化瘀治療，可起到改善腦循環(huán)，改善腦缺氧，保護(hù)腦細(xì)胞，縮小梗塞面積作用，病情穩(wěn)定后配合針刺治療，使患者肢體功能提前恢復(fù)，明顯縮短病程。
3、對糖尿病性腎?。翰捎弥兴幏制诒孀C論治，分別采用滋補(bǔ)肝腎、益氣活血、健脾補(bǔ)腎、化瘀通絡(luò)、調(diào)補(bǔ)陰陽、通腑瀉濁等法則治療，可使患者尿白蛋白明顯減少，腎功能明顯改善，明顯延緩了糖尿病腎病腎衰的進(jìn)程。
4、對糖尿病性視網(wǎng)膜病變：采用中藥滋補(bǔ)肝腎、涼血止血、活血祛瘀等治療，可明顯促進(jìn)眼底出血、滲出的吸收，明顯提高視力。
5、對糖尿病性周圍神經(jīng)病變：采用中藥靜脈點(diǎn)滴、口服、外洗并配合穴位按摩，可使患者下肢麻木、疼痛、感覺障礙等癥狀明顯減輕或消失，并能提高感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度。
6、對糖尿病足：采用局部治療與全身治療相結(jié)合，中西藥相結(jié)合，研制出一套完整的綜合治療方案，使患者創(chuàng)面愈合率提高，使糖尿病足截肢率降低。
20余年的臨床實(shí)踐證實(shí)，中醫(yī)藥防治糖尿病并發(fā)癥有明顯優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合防治是治療糖尿病并發(fā)癥的最佳方案，可明顯降低糖尿病并發(fā)癥的致死、致殘率，可明顯降低醫(yī)療費(fèi)用。
二、糖尿病腎病的防治
糖尿病性腎小球硬化癥又稱糖尿病腎病，是糖尿病特有的嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，也是糖尿病人死亡的主要原因。糖尿病腎病發(fā)生率隨糖尿病類型不同而不同，1型糖尿病發(fā)生率約為40％～50％，2型糖尿病發(fā)生率約20％。目前，糖尿病腎病在終末期腎功能衰竭中占首位，約占36.39％。糖尿病人一旦發(fā)生腎臟損害，出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，則腎功能持續(xù)性減退直至終末期腎功能衰竭，至今尚無有效的措施阻止其發(fā)生與發(fā)展。
（一）糖尿病腎病的診斷
6個(gè)月內(nèi)連續(xù)尿檢有3次尿白蛋白排出量在20～200微g／分，且排除其他可能引起尿白蛋白排泄量增加的原因，如泌尿系感染、心力衰竭、運(yùn)動(dòng)、原發(fā)性高血壓、酮癥酸中毒等，即可診斷為早期糖尿病腎病。
（二）糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)
1、蛋白尿 早期糖尿病腎病無臨床蛋白尿，只有用放射免疫方法才能檢測出微量蛋白尿。臨床糖尿病腎病早期惟一的表現(xiàn)為蛋白尿，蛋白尿從間歇性逐漸發(fā)展為持續(xù)性。
2、水腫 臨床糖尿病腎病早期一般沒有水腫，少數(shù)病人在血漿蛋白降低前，可有輕度浮腫。若大量蛋白尿，血漿蛋白低下，浮腫加重，多為疾病進(jìn)展至晚期的表現(xiàn)。
3、高血壓 在1型無腎病的糖尿病人中，高血壓患病率較正常人并不增加；2型糖尿病患者伴高血壓較多，但若出現(xiàn)蛋白尿時(shí)，高血壓比例也升高；在有腎病綜合征時(shí)患者伴有高血壓，此高血壓大多為中度，少數(shù)為重度。
4、腎功能衰竭 糖尿病腎病進(jìn)展快慢有很大的差異。有的病人輕度蛋白尿可持續(xù)多年，但腎功能正常；有的病人尿蛋白很少，可快速發(fā)展出現(xiàn)腎病綜合征，腎功能逐漸惡化，最終出現(xiàn)尿毒癥。
5、貧血 有明顯氮質(zhì)血癥的患者，可有輕度的貧血。
6、其他臟器并發(fā)癥 心血管病變?nèi)缧牧λソ?、心肌梗死，神?jīng)病變?nèi)缰車窠?jīng)病變，累及植物神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱炎，糖尿病腎病嚴(yán)重時(shí)幾乎100％合并視網(wǎng)膜病變。
三、經(jīng)典古方的應(yīng)用
1、白虎加人參湯
【來源】《傷寒論》。
【組成】知母 18g石膏30～45g(搗碎，先煎) 甘草(炙)6g 粳米12g人參9g
【用法】上五味，以水1升，煮米熟湯成，去滓。溫服200毫升，一日三次分服。
【功用】清熱瀉火，益氣生津。
【主治】傷寒或溫病，里熱盛而氣陰不足，發(fā)熱，煩渴，口舌干燥，汗多，脈大無力；暑病津氣兩傷，汗出惡寒，身熱而渴。
糖尿病腎病若氣陰兩虛型癥見：神疲乏力，少氣懶言，口咽干燥，大便偏干，眩暈耳鳴，視物模糊，腰膝酸軟，舌暗胖，脈弦細(xì)。
治則：清熱瀉火，益氣生津，補(bǔ)腎活血。
基本方：知母18g， 石膏30～45g(搗碎，先煎) 甘草(炙)6g 山藥12g，人參15g，生地10g葛根10g，花粉12g，丹參15g，牛膝15g。
【體會(huì)】本方所治為氣分熱盛而津氣不足之證，故在白虎湯清熱生津的基礎(chǔ)上，加人參以益氣生津。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》謂此方"以生山藥代粳米，則其方愈穩(wěn)妥，見效亦愈速"。加生地滋陰涼血，葛根、花粉升津止渴兼有降糖作用，丹參牛膝入腎活血改善腎小球微血管的血液循環(huán)。
2、玉女煎
【來源】《景岳全書》。
【組成】石膏（9-15g）、 熟地（9-30g）、 麥冬（6g）、 知母（5g）、 牛膝（5g）。
【用法】 上藥用水一盅半，煎七分，溫服或冷服（現(xiàn)代用法：水煎服）。
【功用】 清胃熱，滋腎陰。
【主治】 胃熱陰虛證。頭痛，牙痛，齒松牙衄，煩熱干渴，舌紅苔黃而干。亦治消渴，消谷善饑等。（本方常用于牙齦炎、糖尿病、急性口腔炎、舌炎等屬胃熱陰虛者。）
糖尿病腎病若胃熱熾盛，腎陰不足型。癥見口渴引飲消渴，消谷善饑，牙齒松動(dòng)，神疲乏力，腰膝酸痛，面足水腫，便干尿頻，舌紅苔黃而干，脈沉弦細(xì)等。
治則：清胃熱，滋腎陰，益氣活血。
基本方：石膏15g、熟地30g、麥冬15g、知母15g、牛膝15g、黃芪、黨參、丹參、木瓜各12g，當(dāng)歸15g。
【體會(huì)】玉女煎一方出自《景岳全書》，具有清胃瀉火，滋陰增液之功。方由石膏、熟地黃、麥冬、知母、牛膝組成。方中石膏，知母清陽明有余之火為君；熟地黃補(bǔ)少陰不足之水，為臣；麥門冬滋陰生津?yàn)樽?；牛膝?dǎo)熱引血下行，以降炎上之火，而止上溢之血為使。
加黃芪、黨參益氣健脾，丹參、當(dāng)歸活血化瘀，改善腎小球的血液循環(huán)。
3、金匱腎氣丸
【來源】《金匱要略》
【組成】干地黃128g薯蕷64g山茱萸64g茯苓48g澤瀉48g丹皮48g桂枝附子(炮)各16g
【用法】上八味，為末，煉蜜和丸，如梧桐子大。每服15丸，用酒送下，加至20丸，一日三次。
【功用】溫補(bǔ)腎氣。
【主治】腎陽虛，命門火衰，火不生土，脾胃虛寒，而飲食少進(jìn)，泄瀉腹；或下元虛衰，陽痿遺精，下腹疼痛，下半身畏冷，夜間多尿，腰酸細(xì)軟，頭暈耳鳴，小便不利或頻數(shù)，以及痰飲咳喘（吸氣困難），消渴、腳氣等。
糖尿病腎病，若脾腎氣陽兩虛型。癥見：神疲乏力，腰膝酸痛，面足水腫，畏寒肢冷，納呆便溏，舌胖有齒印，脈細(xì)無力。
治則：溫補(bǔ)腎氣，活血化瘀。
干地黃30g薯蕷25g山茱萸25g茯苓20g澤瀉12g丹皮10g桂枝附子(炮)、牛膝、丹參、當(dāng)歸各15g。
【體會(huì)】腎為水臟，而其中一點(diǎn)真陽便是呼吸之母，陰平陽秘，則呼吸細(xì)而津液調(diào)。如真陽不秘，水泛火逆，則用苓、澤以行水飲，用地、萸以滋水陰，用淮藥入脾，以輸水于腎，用丹皮入心，以清火安腎，得六味以滋腎，而腎水足矣。然水中一點(diǎn)真陽，又恐其不能生化也，故用附子、桂枝以補(bǔ)之。加牛膝、丹參、當(dāng)歸活血化瘀，改善腎小球的血液循環(huán)。
四、小結(jié)
中醫(yī)藥治療糖尿病腎病，尤其是早期腎病有著獨(dú)特的優(yōu)勢。臨床研究結(jié)果顯示，在基礎(chǔ)治療同時(shí)，配合中醫(yī)辨證論治來診治糖尿病腎病，對減少尿蛋白，改善腎功能，控制疾病的進(jìn)展有積極作用，可使早期糖尿病腎病患者尿白蛋白80％恢復(fù)正常，可使臨床腎病腎衰進(jìn)展速度下降60％。
在中醫(yī)藥辨證論治的同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)治療：（1）優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。合并水腫、高血壓者應(yīng)限鈉，應(yīng)低鹽飲食。（2）控制高血壓。高血壓不僅加速糖尿病腎小球損害的進(jìn)展，而且加重糖尿病性視網(wǎng)膜病變?？刂聘哐獕嚎墒鼓虻鞍着懦鰷p少，可使腎功能降低的速度減慢，延長患者壽命。（3）嚴(yán)格控制血糖。臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，代謝紊亂的慢性高血糖，是引起糖尿病微血管病變的主要原因。已證實(shí)通過嚴(yán)格控制血糖，可有效控制糖尿病性腎病的進(jìn)展。
