闖出一條新路
北京兒童學(xué)院副教授中華全國(guó)中醫(yī)學(xué)會(huì)理事王鵬飛
【作者簡(jiǎn)介】王鵬飛(1911～)，北京人。從事中醫(yī)兒科臨床近五十年。醫(yī)術(shù)祖?zhèn)魅?，遣方用藥，?dú)具風(fēng)格，是北京地區(qū)聞名的兒科醫(yī)師，人們親切地稱他為「小兒王」?，F(xiàn)任北京市政協(xié)衛(wèi)生組剮組長(zhǎng)，著有《王鵬飛兒科臨床經(jīng)驗(yàn)選》等。
我家從祖父起就從事中醫(yī)兒科。祖父王潤(rùn)吉早年除在北京臨診外，每年還用大部分時(shí)間，深入到云、貴、川等地區(qū)，在為當(dāng)?shù)乩习傩战獬膊⊥纯嘀啵€向當(dāng)?shù)氐牟轁舍t(yī)虛心學(xué)習(xí)驗(yàn)方、秘方。民間醫(yī)藥之豐富多采，使用藥物之簡(jiǎn)便，療效之神速，使祖父大開眼界，并深為驚嘆。因此，在以后診斷用藥方面，也慢慢地轉(zhuǎn)向簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)，并開始自己制備成藥，急病者可以立服，藥價(jià)便宜，效果迅速，影響日見擴(kuò)大，開始被譽(yù)為「小兒王」。我父親王子仲承繼家學(xué)，奮發(fā)圖強(qiáng)，勤學(xué)苦研，盡得祖父之心傳，醫(yī)名漸噪，求診者亦絡(luò)繹不絕。解放前曾任北平國(guó)醫(yī)公會(huì)(即北京中醫(yī)學(xué)會(huì)前身)會(huì)長(zhǎng)等職。
我生長(zhǎng)在中醫(yī)世家，從小耳聞目睹，并親身體驗(yàn)到了中醫(yī)中藥為重多的患者解除痛苦的生動(dòng)情景，使我愛上了中醫(yī)事業(yè)。十八歲時(shí)我正在北京民國(guó)大學(xué)預(yù)科學(xué)習(xí)，先父因急于傳授家學(xué)，就讓我開始習(xí)醫(yī)，先讓我系統(tǒng)地學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典著作。我花費(fèi)了整整三年的時(shí)間學(xué)習(xí)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《難經(jīng)》以及《神農(nóng)本草經(jīng)》等，并時(shí)常向當(dāng)時(shí)的北京名醫(yī)前輩如汪逢春、馬佐良，袁鶴儕等請(qǐng)教，受其指點(diǎn)，亦獲益不淺。對(duì)于學(xué)習(xí)經(jīng)典著作，當(dāng)時(shí)是一邊閱讀，一邊背誦，直至背得滾瓜爛熟為止?！秲?nèi)經(jīng)》的大部分條文，時(shí)隔二十多年我仍能完整不缺地背誦下來，這完全得益于那時(shí)練過死記硬背的基本功。學(xué)完了經(jīng)典著作，家父又讓我精讀《本草綱目》、《本草經(jīng)疏》、《本草備要》、《要藥分劑》、《溫?zé)峤?jīng)緯》、《壽世保元》、《幼幼集成》、《嬰童百問》、《食物本草》等書籍。此外，他常說「臨診如臨陣，用藥如用兵」，又讓我細(xì)讀《孫子兵法·十三篇》等書。其目的是要我多讀書，廣泛地閱讀其它醫(yī)家的著作，盡量把前人的學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)繼承下來。扎實(shí)的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)對(duì)于以后應(yīng)付繁忙的臨床工作起了很大的作用。
進(jìn)入臨床侍診階段，先父的處方用藥使我一時(shí)難以理解與接受。中醫(yī)自古以來用藥即有經(jīng)方與時(shí)方之分，如治外感熱病，非辛溫之麻黃、桂枝，必辛涼之桑菊、銀翹，那種不懂得湯頭開口動(dòng)手便錯(cuò)的傳統(tǒng)，已被中醫(yī)界視為準(zhǔn)則?？墒羌腋赣玫膮s是非「經(jīng)」非「時(shí)」的獨(dú)自刨制的六味小方，藥也是一般醫(yī)師所鮮用者，但患者仍門庭若市，擁擠非常。我家祖?zhèn)髦剿帲簧賮碓从诿耖g有效的方藥。民間驗(yàn)方也是我國(guó)勞動(dòng)人民長(zhǎng)期同疾病作斗爭(zhēng)而取得的，它保存著許多勞動(dòng)人民與醫(yī)家在同疾病作斗爭(zhēng)中所積累的寶貴經(jīng)驗(yàn)。祖父「博采眾方」，兼收并蓄，又不泥于常法而加以創(chuàng)新。我國(guó)歷代醫(yī)學(xué)家如孫思邈、李時(shí)珍、趙學(xué)敏、沈括等，都十分注意吸收民間傳統(tǒng)的治療經(jīng)驗(yàn)，常以小方小藥為患者解除痛苦，在他們的著作里記載了不少來自民間的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。這樣，他們既接受了廣大人民群眾的經(jīng)驗(yàn)，又豐富了自己的醫(yī)療實(shí)踐，對(duì)于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的發(fā)展作出了一定的貢獻(xiàn)。
在我的行醫(yī)過程中，有的同道說我有「離經(jīng)叛道的趨勢(shì)」。但看到祖?zhèn)髦t(yī)術(shù)，歷經(jīng)幾代其勢(shì)不衰，使我相信有其然，必有其所以然的道理。倒如對(duì)于小兒常見的腹瀉、痢疾，我常用溫中固澀的肉蔻、丁香，赤石脂，實(shí)際這是宗醫(yī)圣仲景之法則。在《傷寒論·少陰病》中，他曾多次地指出：下利不止，便膿血者，用桃花湯或赤石脂禹余糧湯。此處下利均因里寒而下焦不約，用赤石脂的甘溫固澀止瀉。以肉蔻、丁香之辛溫易干姜、禹余糧之辛熱，加強(qiáng)了溫中健脾之力，往往能獲得較好的止瀉效果。又如治小兒黃疸及胎黃，我一直應(yīng)用乳香、茜草、山楂、紫草、青黛等涼血活血化瘀為主，清熱為輔的方藥，乍一看似乎不倫不類，但只要細(xì)致的琢磨，就知道它的理論根據(jù)也是來源于張仲景的觀點(diǎn)。分析《傷寒論》中的發(fā)黃癥，按其病因而分，大體可歸納為田類，即濕熱發(fā)黃、火逆發(fā)黃、瘀血發(fā)黃、寒濕發(fā)黃。前三者它們都具有瘀熱在里和邪熱傷血的特點(diǎn)，都是熱證、實(shí)證?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》有四處均以瘀熱論及發(fā)黃，證明發(fā)黃與邪熱傷血直接有關(guān)，并闡明了濕熱閉郁脾胃氣機(jī)，邪熱郁結(jié)于血分，導(dǎo)致濕熱發(fā)黃的道理。仲景在使用治黃的方藥中均兼有活血散結(jié)的功能，他啟發(fā)我們?cè)邳S疸，尤其在陽(yáng)黃的治療中，應(yīng)用活血化瘀之法是有其理論根據(jù)的。這就是近人所謂「黃疸必傷血，治黃要活血」的論點(diǎn)。以同樣的觀點(diǎn)用于治療小兒原因不明的肝脾腫大，也能取得好效果。
自古以來即稱小兒科為啞科，其痛苦不能自自，然臟腑之色，皆榮于面，有諸內(nèi)必見諸外，故望之可知疾病之起始，決預(yù)后之吉兇。至于聞、切二診，雖在診斷上也很重要，但就兒科來說，均以望診為主。先祖對(duì)患兒望診時(shí)除望神志、體質(zhì)、面色、精神，望二便，察舌苔、爪甲等外，還吸取了祖國(guó)醫(yī)學(xué)中頻于失傳的寶貴經(jīng)驗(yàn)望上顎的方法，能夠從患兒上顎各部位顏色的變化來判斷疾患之寒熱虛實(shí)，在臨床中用以指導(dǎo)辨證論治和用藥頗有得心應(yīng)手之處。上顎望診主要是觀察患兒口腔上顎各部位顏色的變化，或是否有出血點(diǎn)、小凹點(diǎn)的出現(xiàn)。小兒患病后與疾病所相應(yīng)的臟腑之上顎部位的顏色會(huì)起變化。尤其有脾胃病的小兒，其上顎部位顏色變化尤為明顯。在小兒腹瀉時(shí)，我必觀察其上顎顏色而決定用藥。若其顎前、顎后均為粉紅色，二臼齒處乳白，中柱淡黃或乳白，多屬脾胃虛寒，治宜溫補(bǔ)脾腎，固腸止瀉，多能取得較好的效果。
一九五四年，我參加了北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科工作，黨組織對(duì)我家祖?zhèn)鞯呐R床經(jīng)驗(yàn)予以極大的重視，不但派了學(xué)過中醫(yī)的西醫(yī)主治醫(yī)師幫我總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，而且撥出三十二張床位專供我觀察和研究之用。小兒肺炎喘嗽是常見的呼吸道疾病，癥狀復(fù)雜，類型很多，全國(guó)各地都一直沿用《傷寒論》的名方麻杏甘石湯加減，以宣肺泄熱、止咳定喘，獲得了較好的療效。仲景之方多適用于成人，其中溫藥初學(xué)者在應(yīng)用于兒科熱性病時(shí)常掌握不好，而時(shí)有失治或誤治者。根據(jù)小兒臟腑柔弱，稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)，成而未全，全而未壯等特點(diǎn)，我在診治小兒肺炎時(shí)創(chuàng)制了宣肺降逆，清化痰熱為治則的銀黛合劑，即銀杏、青黛、寒水石、地骨皮、蘇子、天竺黃等六味藥，應(yīng)用于臨床，多年來亦獲得了較好的效果。一九五八年冬至一九六0年春用銀黛湯劑治療肺炎163例，治愈率為98．76％。一九六一年至一九七八年中醫(yī)科病房曾分階段系統(tǒng)使用本劑治療肺炎共413例，治愈、好轉(zhuǎn)率達(dá)95。6%以上，其中曾分二組(共180例)各與抗菌素進(jìn)行對(duì)照觀察，兩組在退熱、喘憋消失、肺部羅音消失時(shí)間上進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無明顯差異。此方劑已被北京、上海、唐山部分醫(yī)院臨床所使用，也取得了較好的效果。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院抗菌素研究所曾對(duì)本方抗菌、祛痰、平喘的作用進(jìn)行了專門的研究。
關(guān)于腹瀉，在《內(nèi)經(jīng)》中已分有洞瀉、濡瀉，飧瀉及腸澼四種。自唐以來在認(rèn)識(shí)上又有了提高，在兒科臨床中又進(jìn)一步把腹瀉分為九種，有冷瀉、熱瀉、傷食瀉、水瀉、積瀉、風(fēng)瀉、驚瀉、臟寒瀉、疳積釀瀉等，但名稱似嫌過多，初學(xué)者不易掌握。我在臨床中發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒腹瀉之病因無不以脾胃虛弱為主，病邪居次，而作瀉后致脾胃更虛，治療上應(yīng)以扶正治本為主。我在臨床上主要將其分為虛寒與實(shí)熱兩型，其病虛寒者占十之八九。我不用附子理中、參苓白朮、四神丸一類藥物，而以內(nèi)蔻、丁香、赤石脂、伏龍肝、蓮肉、寒水石為主，重者還可加用官桂等。自一九七0年至一九七五年曾治療收住院的嬰幼兒腹瀉794例(對(duì)中、重度脫水者配合靜脈輸液等，不用抗菌素)，其中夏季腹瀉385側(cè)，逐年治愈率為62．2～82．6％秋季腹瀉409例，逐年治愈率為91．8～95％。官桂與赤石脂據(jù)文獻(xiàn)記載被列為「十九畏」之中，但據(jù)我體會(huì)，二藥在配伍時(shí)，非但未見其弊，反有加強(qiáng)溫中周腸之功，止瀉效果顯著。因此，對(duì)古代的文獻(xiàn)不可不信，但亦不要迷信。要敢于在實(shí)踐中予以反復(fù)地檢驗(yàn)。再如嗜異癖一癥，近年來此病患兒有所增多，如嗜食煤渣，土塊、墻泥、砂石、紙片、火柴、鈕扣或玩具上的油漆等。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病的描述多散見于有關(guān)疳證、蟲積之類癥候中，一直認(rèn)為是因感染蟲癥和疳積所致，在治療上也以健脾益氣、消導(dǎo)攻積驅(qū)蟲為主。我認(rèn)為疾病初起為胃內(nèi)有熱，所謂「胃熱者善饑」，饑不擇食而誤食異物，食久便成癖，又因異物積滯不化，脾胃受損，運(yùn)化失常，積滯日久，便又郁而生熱。所以，我認(rèn)為嗜異癖不是疳證，也不是由于蟲積所致，治療時(shí)從不驅(qū)蟲、攻積，而是清熱為主。異物總是有毒的，進(jìn)入體內(nèi)日久，留滯血分，耗傷陰血，在治療上應(yīng)著重于清熱解毒，予以青黛、貫仲、綠豆、紫草、白礬面等，若陰血耗傷較甚，面黃肌瘦、貧血明顯者，可加黃精、白芨、何首烏等以活血養(yǎng)血，每能取得較好的效果。
肺癰一病，首先在張仲景《金匱要略方論》中得以確認(rèn)，對(duì)其病因、病理、脈象、疾病的過程及其預(yù)后，都進(jìn)行了系統(tǒng)的總結(jié)，奠定了祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)該病形成與辨證論治的基礎(chǔ)。分析張仲景的觀點(diǎn)，可以了解肺癰的病因?yàn)轱L(fēng)熱入肺，壅遏營(yíng)血，熱傷血脈，久之熱盛則肉腐血敗而蓄結(jié)成膿。即所謂「熱之所過，血為之凝滯蓄結(jié)，癰漲吐如米粥」。其病理是里證、熱證、實(shí)證。此外他還指出了在不同情況下的診斷與治則，認(rèn)為對(duì)肺癰的診斷，應(yīng)突出咳唾膿血腥臭為主要癥狀，治療上他把肺癰分為「膿未成而又喘不得臥」的初期與「口中辟辟燥，咳則胸中隱隱痛，咳唾膿血」的肺癰已潰期兩個(gè)階段，并提出前者用葶藶大棗瀉肺湯以瀉肺行水平喘，后者則可用桔梗湯以排膿解毒，但從患者的癥狀嚴(yán)重程度看來，上述方劑似有病重藥輕之嫌。自隋，唐、明、清以后各醫(yī)家，在仲景瀉肺治則的基礎(chǔ)上，又有新的發(fā)展，如喻嘉言在《醫(yī)門法律》中提出；「肺癰屬在有形之血絡(luò)，宜驟攻?！褂嗦狓櫋锻庾C醫(yī)案匯編》說：「治肺癰之法，如始萌之時(shí)，將一『通』字著力，通則壅去。」兩論精鑿切當(dāng)，誠(chéng)為至理名言。繼而出現(xiàn)了千金葦莖湯等效果不錯(cuò)的方劑。我在臨床中看到患兒高熱起伏，咳吐膿血痰，聯(lián)想到《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》所說「熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿」的條文，始悟到此處也正是熱盛氣滯血瘀之病證。經(jīng)過反復(fù)推敲，一九六六年起，我開始用以活血化瘀為主，佐以清熱解毒排膿消腫的方藥膿瘍散(主要藥物為乳香、牙皂、紫草、青黛、天竺黃、寒水石等)治療兒肺膿腫五十余例，不用抗菌素，結(jié)果無一例死亡及轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療者。這不但簡(jiǎn)、便、廉、安全，同時(shí)也可避免經(jīng)胸壁直接穿刺排膿，肺內(nèi)注射青霉素，氣管內(nèi)注入藥物等所引起的副作用。此方在浙江、湖南等地部分醫(yī)院的應(yīng)用中也取得了類似的效果。北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)經(jīng)組織專家審定后，授于科技成果三等獎(jiǎng)，目前已列入衛(wèi)生部、北京市科委的重點(diǎn)研究項(xiàng)目之一。長(zhǎng)期服用膿瘍散，臨床不僅未見有副作用，相反的在后期，患兒的體重都普遍得到增加。道理是：紫草一藥色紫質(zhì)滑，甘咸氣寒，專入血分，功能涼血解毒，在血熱毒盛的肺癰早期能療「惡瘡」，在后期有補(bǔ)中益氣(見《本草經(jīng)疏》)的作用。所以，我以為對(duì)于藥物除了記住各家公認(rèn)的主要功能外，還要記住某些臨床家對(duì)該藥的不同認(rèn)識(shí)與用法，這樣才能在配伍時(shí)靈活多變。
上面談了一些體會(huì)，目的是要說明，年青中醫(yī)無論如何應(yīng)該首先扎扎實(shí)實(shí)地把基礎(chǔ)理論學(xué)好，同時(shí)還要把歷代醫(yī)著有選擇地聯(lián)系起來學(xué)習(xí)，這樣才能做到心中有數(shù)，到了一定階段才能在原有的基礎(chǔ)上有所創(chuàng)造。
(陳昭定整理)
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