祖述憲章發(fā)揚光大
南京中醫(yī)學院教授吳考檗
【作者簡介】吳考檗(1903～)，江蘇海門人。一九二三年畢業(yè)予海門中興醫(yī)學校；一九三三至一九五二年問曾任海了保神醫(yī)學校校長兼教師；現(xiàn)為南京中醫(yī)學院教授。畢生從事中醫(yī)教育事業(yè)和中醫(yī)經(jīng)典著作的研究工作，頗著聲譽。著作有《傷寒論百家注》、《金匱要略五十家注》、《本經(jīng)集義》、《難經(jīng)集義》、《素靈輯釋》、《麻黃湯六十五方釋義》等。
我學醫(yī)時，有兩種學法：一是從源到流，即由《素聞》、《難經(jīng)》、《本草經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》，而后《千金》、《外臺》，金元四家，明清各家，以及葉、薛、吳、王溫熱諸書；一是從流到源。我是接受學校規(guī)定的從源到流的途徑學習的。
獨立思考
我初進學校，老師即說：本校是從源到流授課的?！俄n詩外傳》說：「源清流清」。唐·魏征《諫太宗十思疏》云：「欲流之遠者，必浚其泉源，源不深而欲求流之遠，不可得也?！箯脑吹搅鳎芎?，這就醫(yī)學來說，當然即從《素問》、《難經(jīng)》開始了。但《素問黟、《難經(jīng)》，也是采取群說的綜合著作，如《素問·宣明五氣篇》既有「肝藏魂、肺藏魄」之說，「調(diào)經(jīng)論」又有「肺藏氣，肝藏血」之語。《難經(jīng)·六十九難》既有「虛者補其母之盲，「七十五難」又有「母能令子虛。之辭。且《素問)、、《難經(jīng)》作者，又各有其師承的不同論點。如《素問·宣明五氣篇》說「脾脈代」，而《難經(jīng)·四準》則說「脾脈在中」}《素問·平人氣象論》說「厭厭聶聶，如落榆莢日肺平」，而《難經(jīng)·十五難》為「肝平」；《素問·平人氣象論》說「如雞舉足日脾病」，而《難經(jīng)·十五難》為「心病」。
如此等等，不一而足。對此，應視為異苔同岑、異曲同工來理解?！父尾鼗?，肺藏魄」，是以神志言；「肺藏氣，肝藏血」，是以氣血言。兩者是一而二，二而一。所以，《靈樞經(jīng)·本神彈即說；「肝藏血，血臺魂，肺藏氣，氣舍魄」的?！柑撜哐a其母」，是以補虛言，「母能令予虛」，是以瑪實言?！钙⒚}代」是言脈象，「脾脈在中」是言脈位，可以兩通。至于「厭厭聶聶」，「如雞舉足」，這些俱是形容語，肺平也好，肝平也好，牌病也好，心病也好，不必在形容語上鉆牛角尖。
《素問》是部遠年著作，累次傳寫，錯字很多，幾乎每篇有之，這確實需要解決。如《素問平人氣象論》說：「少陽脈至，乍疏乍數(shù)，乍短乍長」。而就在本篇上文則說「乍疏乍數(shù)日死」。那么，乍疏乍數(shù)是平脈還是死脈呢?考《難經(jīng)·七難》說：「少陽之至，乍小乍大，乍短乍長?！惯@就很明顯，《素問·平人氣象論》上文乍疏乍數(shù)是準確的；下文的乍疏乍數(shù)，是乍小乍大的錯筒了。又《素問·五藏生成篇》說：「諸筋者，皆屬于節(jié)?！苟短亍肪硎邉t說：「諸筋者，皆屬于肝?！挂馈端貑枴废挛闹T血者皆屬于心，諸氣者，皆屬于肺例之，這又很容易得出「節(jié)」是「肝」字之誤。而注家隨文強解，難以為訓。這都應獨立思考，自己提出問題，自己解決問題。
融會貫通
(《傷寒論》三百九十七法，一百一十三方，字數(shù)不多。我認為最好全部或大部背熟，所謂「熟讀唐詩三百首，不會吟詩也會吟」。除熟能生巧外，還應過文字關，如必、不、反、當、雖、者等字，也要留神注意?！副亍鼓恕副厝弧埂ⅰ敢欢ā沟囊馑?，如必惡寒(3條)(條序依《傷寒論講義》，上?？茖W技術出版社，一九矗四年版，下同)，必喘(76條)，必吐下不止(77條)，必恍惚心亂(90條)?！覆弧鼓恕肝稹沟囊馑?，如不嘔不渴(61條)，不惡寒(70條)，不大便而嘔(233條)，不屬陽明也(383條)?！阜础鼓恕覆辉摗沟囊馑?，如反與桂枝湯欲攻其表(29條)，反一．三下之(106條)，反以冷水嗅之若灌之(145條)，反發(fā)熱(30條)。「當」乃「該當」的意思，如當懈之熏之(48條)，當救其里(94條)，當以湯下之(108條)，當先解其外(109條)?！鸽m」乃「縱然」、「即使」的意思，如雖有陽明證(209條)，雖硬不可攻之(235條)，雖能食(253條)，雖脈浮數(shù)者(25g條)?！刚摺鼓藙e事詞，如脈陰陽俱緊者(3條)，汗出惡風者(38條)，病人舊微塘者(83條)，噫氣不除者(166條)。一條中有兩個或兩個以上者字的，是兩個或兩個以上證的鑒別的意思，如桂枝二麻黃一湯(25條)，是治汗出未徹，與上文汗犬出，一正一反對比鑒別。一是服桂枝湯汗出太過，一是服桂枝湯汗出不及。汗出太過，故日脈洪火；汗出未徹，故日日再發(fā)。脈洪大，是表明汗出太過所引起，日再發(fā)，是說明汗出未徹所形成。故一日與桂枝湯，一日宜桂枝二麻黃一湯。用兩個者字，是表明服桂枝湯后所產(chǎn)生汗出太過和汗出未徹的兩個癥狀。葛根黃芩黃連湯(34條)，是治下后利遂不止、邪已入里的方法，不是治下后利邈不止而表邪末解的方法。故一曰脈促，明其未離太陽；一日喘而汗出，證其邪已入里。是以一日表未解也，一日葛根黃芩黃連湯主之。
表未解也，葛根黃芩黃連湯主之兩句，是對比章法。
表未解也，是脈促者之斷語；葛根黃芩黃連湯主之，是喘而汗出之方治。這與前桂枝二麻黃一湯同一章法。就是說：脈促者，言膿不言證，是言脈胲證；喘而汗出，言證不言脈，是言證賅脈；表未解也，言位不言方，是言位賅方；葛根黃芩黃連湯，言方不言位，是言方賅位的意思。故與桂枝二麻黃一湯同用兩個者字，此是《傷寒論》慣用的方法，亦是古文家常用的章法，只要翻看《傷寒論》前后用及者字的原文一看就清楚的。
此外還有藥品的去加，是關及藥品的適應不適應，也應密切注意。如胸滿去芍藥(22條)，渴去半夏(98條)，脅下痞硬去大棗(98條)，小便利去茯苓(316條)，項背強幾幾加葛根(14條)，喘加厚樸杏子(19條)，渴加瓜蔞根(g8條)，嘔加半夏生姜(177條)等。這樣將前后上下同類文字對照一下(如23條中就有必、不、反、者四字)，就比較容易理解。因很多條文具有互相聯(lián)系、相互闡發(fā)的意義。如血自下，下者愈(109條)，是宜桃核承氣湯下的倒裝句。時時惡風(173條)背微惡寒者(174條)，不是表未解，故下文(175條)說無表證者，白虎加人參湯主之。不言脈者，前(26條)已說過，此就可似以證賅脈了。
綜合歸納
《金匱要略》二十五篇，一篇一病的有之，一篇二病三病的亦有之。我認為一篇一病，是有獨特性的，如奔豚氣和其它病很不一樣。一篇二病三病，是具有聯(lián)系性的，如腹?jié)M寒疝宿食，都有腹?jié)M痛。又趺蹶能前不能卻，手指臂腫動，轉(zhuǎn)筋上下行，陰狐疝氣時時上下，蛻蟲發(fā)作有時，其病證表現(xiàn)，一是能前不能后，一是常腫動，一是上下行，一是時時上下，一是發(fā)作有時，都有其相對性，所以合為一篇。再是其文與《傷寒論》重復很多，誠如《傷寒論翼·陽明病解》所謂：。見此病、便與此方?！埂夺t(yī)學源流論·治病不必分經(jīng)絡臟腑論》所謂「參耆之類，無所不補，通氣者無氣不通」，也是有其一定道理的。
各篇病證，如「痰飲咳嗽病脈證治」列有痰飲、溢飲、懸飲、支飲、留飲、伏飲多種名稱，前后說法略有出入，可以用綜合歸納的方法來認識。如上及于目、下至于腸的，為痰飲之所及，咳引脅下痛的，為懸飲之象征，流行遍體四肢的，是溢飲之見汪}上及頭目眩冒，證見胸膈支滿不得臥的，則為支飲之現(xiàn)象，胸脅及背下至四肢歷節(jié)痛的，為留飲之病況，平素喘咳，發(fā)則影響腰背身目的，為伏飲之癥候。其主要區(qū)別，素盛今瘐，為痰飲之特點；痛限脅下，為懸飲所獨有；身體痛重，屬溢飲之范疇；短氣不得臥，其形如腫，為支飲之大要}背冷如掌大，為留飲之確證』發(fā)則身鵝泣出，為伏飲之真相。這就比較容易辨認，推之其它病證，也可因此隅反之。
病證分析
我對于病證的理解，認為病是證的總稱，證是病的表現(xiàn)，赦病包括證的大部表現(xiàn)在內(nèi)，證則總是在病的范圍內(nèi)出現(xiàn)。但病有廣義和狹義之分。如同一太陽病，而有中風、傷寒、溫病、熱病、濕病的名稱。如《傷寒論》說：「太陽中風，嗇嗇惡寒，浙淅惡風，翕翕發(fā)熱?！?12條)「或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒……名日傷寒。」(3條)「發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！?6條)《金匱要略·痙濕喝病脈證治篇》說：「太陽中風者，喝是也，汗出惡寒，身熱而渴?！?jié)窦抑疄椴?，一身盡痛，發(fā)熱，身色如熏黃也?！箍梢?，所謂中風、傷寒、溫病、熱病、濕病，都有發(fā)熱，這就要從其同異之間區(qū)另l了。如惡寒、中風、傷寒可見，熱病也可見，濕家可能也見，惟溫病則不惡寒。但中風的惡寒發(fā)熱，伴有汗出，傷寒的惡寒發(fā)熱，伴有無稈而喘}熱病的惡寒發(fā)熱，是汗出口渴；濕病的惡寒發(fā)熱，是一身盡痛，或身色如熏黃。溫病熱病都渴，但熱病是伴有身寒，溫病是身不寒，還是可以區(qū)分一的。
又寒熱虛實諸病，有但寒不熱、但熱不寒的；有表寒里熱、表熱里寒的有上寒下熱、上熱下寒的}有先寒后熱、』先熱后寒的；有寒多熱少、熱多寒少』的；有寒輕熱重、熱輕寒重的；有熱寒往來、作止無．常的；有真寒假熱、真熱假寒的。都要作出適當分析。虛實也是這樣，有形似虛而實實，形似實而實虛，所謂「大實如贏狀，至虛有盛候?！辜匆哉婧贌岬怪?，脈洪大是熱，假熱也有脈洪大，口渴是熱，假熱也有口渴。要在洪大中辨其有力是真，無力是假；無力中有時有力是真，有力中有時無力是假。口渴辨其飲多喜冷是真，飲多惡冷是假；喜熱不多是假，喜冷不多也是假。
咳為肺病，一般病不及肺，是不會咳嗽的。故《素問·宣明五氣篇》說「肺為咳」。如咳而無其它癥狀的，當然就是肺所為??；假如咳而脅痛，脅為肝位，即為肺病及肝，咳麗腰痛，腰為腎府，即為肺病及腎。反之，先脅痛而后咳的，為肝病傳肺；先腰痛而后咳的，為腎病傳肺。又肺病咳喘，腎病亦有喘咳。但先咳后喘，為肺病及腎，先喘后咳，為腎病及肺。
吐血與唾血有剮。唾血是唾中伴血屬肺腎。吐_姐勢如潮涌，胸滿脈實的為熱積肺胃；血色紫而面青脈．弦的為郁怒傷肝；血鮮而濃，喘咳煩熱的為陰虛熱擾；血鮮而淡，或如血絲，心煩準寐的為勞神傷心；血濁倦怠的為勞倦傷脾；血紫伴塊，胸脅刺痛的為積瘀傷絡；血淡無光，脈弱無力的為氣虛失攝。
不寐病候，有所謂心腎不交的，一般伴有煩躁不安感。但煩不躁的，是心不下交于腎；但躁不煩的，是腎不上交于心。無煩躁感的，不屬于心腎不交。
黃疸病候，大都是目黃、膚黃、尿黃、爪甲黃，同時或先后出現(xiàn)。單獨目黃或膚黃及尿黃，不一定是黃疸}爪甲黃，是黃膽的獨特癥狀。
脹滿水腫，有先后輕重之別。脹比滿為重，滿比脹較輕，滿是脹的初起，脹是滿的加重；腫是脹的發(fā)展，脹滿是腫的先河。
鼓脹非但與腹脹有別，即與其它脹病，也不一樣。故如但脹不滿，或但滿不脹，即是脹病滿病，不是鼓脹；既脹且滿，亦是脹滿病，不是鼓脹；脹滿且_腹筋起的，乃是鼓脹病。
同病異治
《素問·異法方宜論》說：「一病而治各不同，皆愈，地勢使然也……雜合以治，各得其所宜，故治所以異，而病皆愈者，得病之情，知治之大體也?！惯@是說，地有東西南北之殊，氣有寒熱溫涼之異，人有老少強弱之分，生活環(huán)境不同，病邪感受當然刁：是一樣，調(diào)治方法也宜有所區(qū)別，此即一般所謂因人、因時、因地三因說法，也就是所謂雜合以治，各得其宜的方法，是有其一定啟示作用的。記得有一次一位老師問我；《素問·異法方宜論》一病而治各不同，是問同病異治的方法，而所答都是異病異治的方法，該如何理解?我說；以前在課堂講授時是這樣說的，此是古人「以賓形主，借賓定主」常用的章法。本篇首尾兩段是主文，中間五小段是賓位。所以，但從文字的表面癰瘍治宜砭石，攣痹治宜微針講，是象異病異治。如由從字、來字、雜合字尋求，豈不是可以說。癰瘍在砭石外，可以毒藥，攣痹在微針外，可以灸燕及導引按牖多種方法。不然的話，從講什么，來講什么呢?從與來，即是為下文雜合而講的，否則無所謂雜、無所謂合了。所以有些內(nèi)科病累治不效，。而易以針灸，則很快顯效，』就是這個道理?！端貑枴分蓄愃拼说任恼拢皇蔷痛艘黄?。如「平人氣象論」論平脈的文字少于病脈死脈，「刺志論」論虛實文字多于針刺等，同是這樣的筆法?！督饏T要略》百合病發(fā)汗吐下后與未經(jīng)發(fā)汗吐下各異其治，亦是過個意思。再如「婦人妊娠病脈證并治」說：「婦人……假令腹中痛為胞阻，膠艾湯主之?！浮簨D人懷娠、腹中療痛，當歸芍藥散主之。叫婦人雜病脈證治篇」說：「婦人腹中痛，小建中湯主之。●憶一九四一年，沈友三夫人妊娠腹中痛，調(diào)氣和血，多方無效。枷投當歸芍藥散，痛不解,繼以小建中湯，痛如故,后以膠艾湯，應手而愈。于此知婦人妊娠，腹中絞痛，或一般性的腹中痛，則宜當歸芍藥散或小建中湯，非膠艾湯可得而愈。如婦人妊娠腹中痛，為胞阻的，則宜膠艾湯主之，亦非當歸芍藥散或小建中湯所可得而愈的。古人成方，有其傳統(tǒng)累驗，是要學習再學習的。
異稿同治
異病同治之說，《傷寒論》有之，《金匱要略》亦有之。如《傷寒論》說：「病人藏無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。」(54條)叉說；「吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，宜桂枝湯小和之。」(386條)兩條病證不同，而前則日；此衛(wèi)氣不和也}后則日：當消息和解其外。外即衛(wèi)也，是同為衛(wèi)氣不和則一，故可同用桂枝湯和衛(wèi)。此即所謂異途同歸，二而一者也。再如《金硅要略》虛勞腰痛，痰飲短氣，小便不利，消渴小便反多，以及轉(zhuǎn)胞不得屎。不問小便剎與不利，或反多及不得尿，而其病因由于腎氣不力、失約失化則一，亦同用腎氣丸主之。《易系辭》說：「引而伸之，觸類麗長之，則天下之能事畢矣?！箲浽我慌?jīng)閉，是為氣血虛閉，采用十全太補湯，三劑而經(jīng)潮。后治一女經(jīng)水漏下，淋漓不斷，是為氣衄虛而失攝，證雖不同，虛則一也，亦以十全大補湯而愈。又治一女尿血，仿吐血衄血屬熱用瀉心湯法，認為此女尿血亦屬熱傷，亦用瀉心湯，很快得效。再治一臂痛，難以屈伸抬舉，藥后效果不顯。我想《傷寒論》項背強幾兒，《金匱要略》口噤不得語，都是用葛根湯，困為都是屬于經(jīng)輸不利，葛根為治經(jīng)輸不利藥。這個病人，臂難屈伸抬舉，亦是經(jīng)輸不利，即于原方中重加葛根投之，果然效如影響。后來叉引伸到「時發(fā)熱自汗出而不愈者」，「先其時發(fā)汗則愈」，在這兩個「時」字、「愈」字上動腦筋，凡遇胃痛腹痛等屬于有時間性的病證，亦告知其先時服藥，同樣效果很好。于此知《傷寒論》真是一部經(jīng)驗豐富，取之不盡，用之不竭的好書。
通常達變
病有寒熱虛實，藥有補瀉涼溫。寒者熱之，熱者寒之，虛者補之，實者瀉之，勞者溫之，逸者行之，內(nèi)者內(nèi)治，外者外治，此大法也。但人事萬有不齊，所謂寒熱虛實，又很少單純出現(xiàn)，而有合并為病，錯綜復雜情況的。就是虛而宜補，也有形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味的不同，實而宜瀉，復有攻表墩里、酸氣破血、導痰滌飲、消堅逐水的各異。以藥品言；人參、黃芪之補，一不等于阿膠、地黃之補；大黃、芒硝之瀉，不等于甘遂、大戟之瀉,附子、細辛之熱，不等于干姜、肉桂之熱；黃連、梔子之寒，不等于石膏、知母之寒。抑且人有老少強弱不同，生活條件懸殊，養(yǎng)尊處優(yōu)之徒，不等于櫛風洙雨之人，其間相去不可以道里計，不能干篇一律。故醫(yī)必博采眾方，靈活變通，而后可以左右逢源，各得其宜。還有一些病人，并非不治之癥，不過比較略為復雜，往往跑遍各大醫(yī)院，經(jīng)過很多醫(yī)者看過，寒熱補瀉，統(tǒng)通用過，就是病不能解。這類病人，為數(shù)不少，醫(yī)者經(jīng)常可以碰到。有一次，我碰到一個病人。處方剛完，病者即說：這些藥品過去吃過。意思是說，不能治愈其病的。對這等病人，不做說服工作，就是方藥對癥，也是無有多大作用的。因之就說。醫(yī)者處方是依據(jù)病的情況而定。這些藥品，我也知道你是大部或全部吃過，同時也知道你是有這種看法的。但你只看到相同的一面，未有看到不同的一面，所以你的病證，迄今未有看好。現(xiàn)在我可這樣說。某幾種藥你在某一方內(nèi)吃過的；某幾種藥，又在同一方內(nèi)，我可知你未有吃過。即使曾經(jīng)吃過，藥量一定不是一樣的，如果一樣，那就不是醫(yī)師處方，而是醫(yī)書的印抄方了。要之，此中同中之異，是同門異戶，毫厘千里，這是方藥的關鍵所在，也是方藥有效無效的區(qū)別所在。此類例子很多，如《傷寒論》的桂枝去芍藥加附子湯和桂枝附子湯、與桂枝麻黃各半湯和桂枝二麻黃一湯，就是因藥同而份量不同，而治各異宜的。所以醫(yī)者治病，當然要有責任心，而病人亦當具有信仰心?！端貑?#183;湯液醪醴論》說「病為本，工為標。標本不得，邪氣不服?！埂端貑?#183;移精變氣論》說：「標本已得，邪氣乃服。」就是這個道理。
以上膚淺體會，揭開天窗說亮話：「智者千慮，必有一失，愚者千慮，必有一得」。各人看法不同，大家取長補短，共同進步，更好地為四化建設出力。
(吳蓮芳吳承玉整理)
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