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所有的腫瘤都會(huì)在不同程度上干擾營(yíng)養(yǎng)素的攝入和 / 或利用，從而造成營(yíng)養(yǎng)不良。不同腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率不同，據(jù)統(tǒng)計(jì)，胃癌患者中營(yíng)養(yǎng)不良的比例占87%，惡液質(zhì)的發(fā)病率高達(dá) 65%~85%，超過(guò)了其他所有腫瘤，營(yíng)養(yǎng)不良及惡液質(zhì)發(fā)病率均占所有腫瘤的第一位。

胃癌是所有腫瘤中對(duì)營(yíng)養(yǎng)影響最為嚴(yán)重的腫瘤。胃癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的原因主要有：①疾病本身導(dǎo)致的厭食、抑郁相關(guān)性厭食使食物攝入減少。

②機(jī)械性因素造成的攝入困難。

③化療藥物毒性引起的吸收和消化障礙。

④合并有分解代謝增加的因素，比如感染或手術(shù)治療。

⑤胃手術(shù)特有的影響：在所有胃腸道手術(shù)中，以胃手術(shù)的并發(fā)癥最多、對(duì)營(yíng)養(yǎng)與代謝的影響最大、持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)，胃手術(shù)后患者鮮見(jiàn)肥胖及糖尿病就是一個(gè)最好的證明。其中胃腸道切除及改道引起的代謝改變及吸收障礙原來(lái)沒(méi)有引起人們應(yīng)有的重視，如鐵、鈣、維生素A、維生素 B12、維生素D吸收障礙與缺乏，如胃液丟失引起的脂肪、蛋白質(zhì)及碳水化合物消化吸收障礙。上述五個(gè)因素使胃癌手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良變得嚴(yán)重、頻發(fā)、持久而復(fù)雜，所以對(duì)大多數(shù)胃癌手術(shù)患者，營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間應(yīng)該延長(zhǎng)。

與所有營(yíng)養(yǎng)不良一樣，胃癌相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良帶來(lái)的負(fù)面影響也體現(xiàn)在機(jī)體及功能兩個(gè)層面。它削弱了放化療的療效，提高了藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，降低了骨骼肌質(zhì)量和功能，增加了術(shù)后并發(fā)癥及院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，延長(zhǎng)了住院時(shí)間，升高了并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，惡化了患者的生活質(zhì)量，增加了醫(yī)療費(fèi)用。營(yíng)養(yǎng)不良還限制了胃癌患者治療方案的選擇，使得他們不得不選擇一些非最優(yōu)或者不恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。總之，營(yíng)養(yǎng)不良與預(yù)后不良密切相關(guān)。

1)胃癌手術(shù)后,大部分胃被切掉了,殘胃體積變小,引起患者消化、吸收功能改變,做好胃癌術(shù)后護(hù)理及健康指導(dǎo),可減輕癥狀。術(shù)后2～3周時(shí),有部分病人可能進(jìn)甜食后出現(xiàn)心慌、出汗、頭昏、惡心、上腹部不舒服等癥狀,一般持續(xù)15～30 min可自行緩解,被稱(chēng)之為“傾倒綜合征”。為防止出現(xiàn)這種情況,要進(jìn)甜食,適量進(jìn)食易消化的咸食,并要控制進(jìn)食速度,飲食定量、適量,宜清淡飲食,避免生、冷、硬、辛辣、酒等刺激性食物。多食蔬菜及水果,不食脹氣及油脂食物,進(jìn)食后最好躺下休息15～20 min。

2)進(jìn)食量應(yīng)由少到多、由稀到稠逐漸適應(yīng)。進(jìn)食時(shí)要細(xì)嚼慢咽,以減輕殘胃的負(fù)擔(dān)。可少食多餐,一般每天進(jìn)食5～6次為好。每餐50 g左右,逐漸增加,至6～8個(gè)月恢復(fù)每日3餐,每餐100 g左右,1年后接近正常飲食。忌過(guò)甜食物攝入,餐后休息30 min后再活動(dòng)。

3)化療過(guò)程中因藥物毒副作用將會(huì)影響患者食欲,應(yīng)經(jīng)常向患者宣傳飲食治療的意義及營(yíng)養(yǎng)的重要性,囑患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化、少油膩的食物,少量多餐?；熐白龊媒忉尮ぷ?加強(qiáng)飲食護(hù)理,給予高熱量、高維生素、高蛋白、易消化的流食或半流食,少量多餐。

4)平時(shí)指導(dǎo)患者多吃水果、蔬菜,多飲水,保持大便通暢,并觀察有無(wú)黑便、血便,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)到門(mén)診或急診就醫(yī)。

5)如有腹痛、反酸、曖氣甚至惡心、嘔吐者及時(shí)檢查,及早治療。

胃腸腫瘤術(shù)后患者進(jìn)食原則:少量多餐、定時(shí)定量、營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食。保證能量供給,循序漸進(jìn)逐步過(guò)渡到均衡飲食。

避免過(guò)冷、過(guò)燙食物。禁食一切刺激性及粗纖維和產(chǎn)氣、油煎炸食物。限制單純的糖如蔗糖、甜果汁等,預(yù)防進(jìn)食后發(fā)生低血糖或傾倒綜合征等并發(fā)癥。

第1階段:禁食。術(shù)后1~3天內(nèi)處于手術(shù)創(chuàng)傷期,吻合口尚未愈合,胃腸功能正在逐漸恢復(fù),胃腸未通氣前給予持續(xù)胃腸減壓,減少胃內(nèi)容物對(duì)吻合口的刺激,減輕胃張力,預(yù)防吻合口水腫及吻合口瘺。此期靠靜脈供給營(yíng)養(yǎng)和水分來(lái)維持機(jī)體的生理需要。

第2階段:流質(zhì)飲食。術(shù)后4-10天已基本度過(guò)手術(shù)創(chuàng)傷期,胃腸功能開(kāi)始恢復(fù),表現(xiàn)為肛門(mén)已排氣,有食欲。停止胃腸減壓,每次飲20~30毫升溫開(kāi)水,2次/日。術(shù)后第4天給清流質(zhì)飲食,米湯每次40毫升,2次/日;第5天,米湯每次60~80毫升,3~4次/日;第6天,米湯、菜汁每次80~100毫升,4-5次/日;第7天,給普通流質(zhì)飲食,米湯、菜汁、雞湯、鴨湯魚(yú)湯等,每次100200毫升,4-6次/日。以上需據(jù)個(gè)體差異

酌情遞增量與餐次。

第3階段:半流質(zhì)飲食。上述兩個(gè)階段若無(wú)明顯不適,可給予米湯、藕粉、蒸蛋羹等。大約術(shù)后第10天開(kāi)始,此間病人術(shù)后留置的各種引流管已基本拔除,靜脈輸液量逐漸減少,食量逐漸增加。應(yīng)少量多餐,每天57餐,每次150-200毫升,以易消化的少渣食物為主,如大米粥、面條、面片、小餛飩、少量菜泥、豆腐腦、魚(yú)丸等。一些食量大的患者不能急于求成,切忌大量進(jìn)食,以免發(fā)生吻合口瘺。

第4階段:軟食。一般從術(shù)后第3周開(kāi)始,大多數(shù)病人消化功能恢復(fù)正常,各種不適癥狀消失。軟食是一種質(zhì)軟、易咀嚼易消化、各種營(yíng)養(yǎng)素含量充足的平衡膳食,如軟米飯、發(fā)糕、饅頭、各種燉、蒸、汆肉類(lèi)、豆制品、餃子、包子、各種嫩菜等,忌食含纖維素較多的蔬菜,忌食油煎炸食品。

(1)化療前和兩次化療間期階段

患者表現(xiàn)特點(diǎn):食欲基本正常,消化、吸收正常,無(wú)發(fā)熱。這期間是患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的最佳時(shí)期,不存在化療反應(yīng),飲食正常。良好的營(yíng)養(yǎng)可以增強(qiáng)免疫力,提高機(jī)體抵抗化療不良反應(yīng)能力。

從飲食安排上基本以普食為主。

原則:高熱量、高蛋白、高維生素;高鐵(缺鐵性貧血）

適量脂肪;三餐為主,適當(dāng)加餐。

要求:飲食熱量必須充足,能維持體重或增加體重,蛋白質(zhì)高于普通正常人,且應(yīng)來(lái)源于優(yōu)質(zhì)蛋白(肉、禽、蛋);應(yīng)多食用含鐵、葉酸、維生素C高的食物,如動(dòng)物肝臟，肉類(lèi)，腎臟，蛋及酵母和綠葉蔬菜，香蕉，柑，橘，橙，柚，獼猴桃，鮮棗，刺梨等;膳食以清淡為主,少食油類(lèi)和脂肪高的食物,避免煎炸食物。多食蔬菜、水果(蔬菜500克左右、水果200~400克)。

(2)化療初始階段

患者表現(xiàn)特點(diǎn):有可能出現(xiàn)食欲不振、口腔潰瘍、胃部灼熱、輕微腹痛腹瀉等。雖然開(kāi)始出現(xiàn)化療不良反應(yīng),但患者仍可以進(jìn)食,應(yīng)盡可能補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。飲食可采用半流食。

(3)化療反應(yīng)極期階段

患者表現(xiàn)特點(diǎn):出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng),惡心、嘔吐加重,口腔、消化道潰瘍嚴(yán)重,腹痛、腹瀉嚴(yán)重,甚至出現(xiàn)發(fā)熱。已無(wú)法正常進(jìn)食,甚至出現(xiàn)進(jìn)食抵抗。此階段為營(yíng)養(yǎng)維持階段,僅提供少量熱量及營(yíng)養(yǎng)作用為保護(hù)胃腸道功能,如反應(yīng)時(shí)間超過(guò)3天,應(yīng)接受胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。飲食安排上采用流食。

腫瘤患者由于任何原因，導(dǎo)致攝食量下降，不能維持正常營(yíng)養(yǎng)需求及健康體重時(shí)，必須接受專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養(yǎng)支持，包括口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充及腸外營(yíng)養(yǎng)支持。

口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是以高能量密度食品或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑部分替代日常食品，或作為日常飲食不足的補(bǔ)充，以補(bǔ)充日常飲食攝入與目標(biāo)需要量的差距。推薦少量多餐，減少液體。高能量密度食品包括花生黃油，干果，奶酪，酸奶，雞蛋，麥片，豆類(lèi)及鱷梨等。

日常攝入及口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充仍然不能滿(mǎn)足機(jī)體需要時(shí)，建議接受補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，以腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充日常飲食及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不足部分。部分腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)放療期間毒副反應(yīng)嚴(yán)重及不能正常進(jìn)食的晚期腫瘤患者意義重大。

最后關(guān)于癌癥的營(yíng)養(yǎng)支持治療，建議大家咨詢(xún)權(quán)威的腫瘤營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家。

張小田

主任醫(yī)師 副教授 碩士生導(dǎo)師

國(guó)內(nèi)知名腫瘤專(zhuān)

中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與腫瘤MDT專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、分子腫瘤與免疫治療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員；

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療與支持委員會(huì) 秘書(shū)長(zhǎng) 化療營(yíng)養(yǎng)學(xué)組組長(zhǎng)；

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胃癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員。

方玉

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院臨床營(yíng)養(yǎng)科

副主任醫(yī)師  科主任