柴胡桂枝湯；腹瀉型腸易激綜合征；中醫(yī)藥療法
腸易激綜合征是一組包括腹痛、腹脹、排便習慣改變和大便性狀異常、黏液便等表現(xiàn)的臨床綜合征,屬于中醫(yī)學“腹痛”、“泄瀉”、“郁證”范疇。本病是最常見的功能性腸道疾病,發(fā)病率很高,以中青年居多,男女比例約1∶2。根據(jù)臨床特點分為腹瀉型、便秘型和腹瀉便秘交替型。原本柴胡桂枝湯在《傷寒論》中主要治療傷寒六七日,發(fā)熱,微惡寒,肢支節(jié)煩痛,微嘔,心下支結,外證未去者,但筆者用其加味治療腹瀉型腸易激綜合征,療效明顯?，F(xiàn)將治療體會介紹如下。
1 病因病機
現(xiàn)代醫(yī)學對腸易激綜合征的發(fā)病機制尚未完全闡明,目前認為主要由胃腸動力學和內臟感知異常、精神因素及感染導致。中醫(yī)認為,本病主要為肝郁氣滯,橫克脾土,脾失健運,肝脾不和。故臨證以疏肝理氣、補脾柔肝之法治療。
筆者認為,該病引起腹痛、腹瀉的病因與以下兩方面因素有關：①風邪。所謂“易激”,其實是指本病窘迫欲便,來勢較快,又時發(fā)時止,如天之風云變化莫測,這些特性與風邪之善行而數(shù)變的特性不謀而和。風邪之“善行”,指風性善動不居,游移不定,故而風邪致病具有病位游移、行無定處的特征；風邪之“數(shù)變”,指風邪致病變幻無常,發(fā)病迅速。且風為百病之長,風邪侵人,無孔不入,表里內外均可遍及。正如《素問·陰陽應象大論》云：“春傷于風,夏生飧泄?！奔粗赋鲲L可致泄?？资蟍1]也認為,廣義的表證應包括皮膚經(jīng)絡之外表與臟腑內表兩部分,風邪由外表通過經(jīng)絡傳入于臟腑內表；又風邪無孔不入,亦可直中臟腑內表。風邪客于腸腑,腸腑玄府閉塞,則氣血、營衛(wèi)不能正常升降出入,而致大腸功能失調,發(fā)為泄瀉。故脾胃為病與營衛(wèi)出入異常有密切關系。②氣機不暢。手少陽三焦經(jīng)是人體氣液運行的通路,足少陽膽經(jīng)主樞機,為氣機運行的道路。只有少陽經(jīng)氣樞機得利,脾胃的升降功能才能發(fā)揮作用。故而本病病因是血弱氣盡,腠理開,風邪乘虛入中,結于脅腹；又脅為足少陽膽之經(jīng)脈所主,脾主大腹,樞機不利,影響脾胃氣機,脾絡失和,則見腹瀉、腹痛等?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸扒鍤庠谙?則生飧泄,濁氣在上,則生脹。”因此,其基本病機主要為營衛(wèi)不和,樞機不利,脾胃升降失司。因本病患者平素情緒易變,日久影響人體氣機的正常運化,肝膽失于疏泄,樞機不利,導致脾胃升降失常,肌膚失養(yǎng),正氣不足,則乏力；又“氣為血帥,血為氣母”,氣虛氣滯則腹脹。正氣不足,體虛衛(wèi)外不固,風邪又乘虛入中,導致營衛(wèi)不和則惡風、周身不適似感冒；營衛(wèi)不和進一步影響到脾胃運化,惡性循環(huán),而致脾不升清,出現(xiàn)腹瀉性排便異常,且感邪易發(fā),經(jīng)久不愈。氣機不通,不通則痛。其病位主要在脾、腸、衛(wèi)表、少陽；病性為虛實夾雜。
2 辨治
由于腸易激綜合征的基本病機為營衛(wèi)不和,樞機不利,脾胃升降失司。故本病治療應以調和陰陽、調暢氣機、健脾止瀉為目的。筆者常用柴胡桂枝湯加味治療。方藥如下：桂枝12 g,白芍10 g,生姜9 g,大棗10 g,甘草6 g,柴胡10 g,黃芩6 g,制半夏10 g,黨參15 g,炒白術15 g,防風10g。若胸脅脘腹脹滿疼痛、噯氣者,可加木香10 g、香附10 g；若兼神疲、乏力、納呆等脾虛甚者,加茯苓10 g、炒麥芽10 g；久瀉反復發(fā)作,加烏梅10 g、補骨脂15 g。治療期間忌食生冷辛辣等刺激性食物,戒煙酒。
劉氏[2]從《血證論》小柴胡湯理胃土、調升降,認為柴胡桂枝湯是“升清降濁之活劑”,并受《金匱心典》“桂枝湯……內證得之,為化氣和陰陽”啟發(fā),認為方選柴胡桂枝湯治療慢性胃炎甚為合拍。桂枝湯在《傷寒論》中雖然是治療太陽中風證的方劑,但由于其具有調和營衛(wèi)、調和陰陽、調和脾胃的作用,也適用于太陰病的治療?！秱摗分兄委熖幐?jié)M時痛的桂枝加芍藥湯就是由本方倍芍藥而成；且在柴胡桂枝湯的主治證中也有“微嘔、心下支結”的描述。張氏[3]也認為,劉渡舟教授在闡述用柴胡桂枝湯治療脾胃疾病機理時認為,張仲景在小柴胡湯的主治證中較多地敘述了脾胃癥狀,如“心煩喜嘔,默默不欲飲食”,在其或然證中也提到了“或腹中痛”。所以,本方也是一首很好的治療脾胃疾病的方劑。
3 典型病例
患者,男,47歲,2007年10月18日初診。主訴：腹痛、腹瀉反復發(fā)作3年,加重半月。現(xiàn)證：大便溏瀉,日行3～4次,兼夾有少許黏液,臨廁腹痛、急迫欲便,乏力,惡風,遇風或情緒不寧則加重,舌淡紅,苔薄白,脈弦緩。某醫(yī)院診為“腹瀉型腸易激綜合征”。閱前醫(yī)處方,多以培土抑木為主。綜觀上證,乃風邪外襲、營衛(wèi)失和、脾胃失調所致。治宜祛風解肌、調和營衛(wèi)、調暢氣機、健脾止瀉。方擬柴胡桂枝湯加減。方藥：桂枝12 g,白芍10 g,生姜9 g,大棗10 g,甘草6 g,柴胡10 g,黃芩6 g,制半夏10 g,黨參15 g,炒白術15 g,防風10g。每日1劑,水煎服。4劑后癥減。守方繼進8劑,腹痛消失,大便日行1次,便已成形、無黏液。服藥12劑后,臨床癥狀消失。為鞏固療效,守方續(xù)服2個月。隨訪10個月未復發(fā)。
4 討論
柴胡桂枝湯由小柴胡湯和桂枝湯組合而成。其中,小柴胡湯乃和解之劑,具有調節(jié)人體氣機失調的功能,這里包括脾胃的升降功能,使脾升胃降則腹瀉自止；桂枝湯具有調和營衛(wèi)、調理脾胃、滋陰和陽的功效。方中柴胡苦、辛,微寒,歸心包絡、肝、膽、三焦經(jīng),具有解表退熱、疏泄肝膽、升舉陽氣之功；黃芩苦寒,歸肺、膽、大腸經(jīng),具有清熱燥濕之功；半夏辛溫,歸脾、胃、肺經(jīng),具有燥濕化痰、降逆止嘔之功。其中柴胡既可向外以解表,又能向上以升陽,還可疏泄肝膽,肝膽疏則氣行有序,升降出入?yún)f(xié)調平衡。黃芩苦寒、半夏降逆,皆可使氣下行。黃芩與柴胡同用,一散一清,共同疏理肝膽氣機；半夏與柴胡相配,一升一降,共奏開起脾胃氣機升降之功能。黃芩、半夏與柴胡三藥合用,以調暢氣機。桂枝辛溫,溫經(jīng)通陽、疏風散寒；白芍酸苦微寒,斂陰和營、緩急止痛,二者相配,一辛一酸,一散一收,一開一合,以達益營和陽的目的。白術苦甘而溫,補脾燥濕。因脾喜燥惡濕,脾失運化則易生濕,《素問·陰陽應象大論》所謂“濕勝則濡泄”。而風可勝濕,防風辛甘微溫,既能助桂枝發(fā)散風邪,又可止瀉。黨參甘、平,益氣健脾益氣；生姜辛、微溫,歸肺、脾、胃經(jīng),解表溫中、溫肺降逆,助桂枝發(fā)散風邪。生姜、大棗合用,亦有調和營衛(wèi)之功,既扶正以祛邪,又實里而防邪入。炙甘草補中氣,且調和諸藥,配白芍能疏攣緩急而治脘腹疼痛甚效。大棗甘平,歸脾、胃、肺經(jīng),補中益氣、調和諸藥,助白芍以和營。方中參、草、姜、棗共奏補益脾胃、奠安中州之功。脾胃健則元氣盛,元氣盛則氣行有力；且脾旺則氣升,胃健則氣降。諸藥配伍,調和營衛(wèi),調暢氣機,使清陽自升,濁陰自降,脾胃升降有序,氣機通暢,腸道傳導功能正常,人體營衛(wèi)、陰陽平衡,則瀉自止。即《素問·生氣通天論》所謂“陰平陽秘,精神乃治”。
【參考文獻】
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[3] 張保偉.劉渡舟教授用柴胡桂枝湯治療頑疾選萃[J].中醫(yī)藥學刊, 2001,19(4)：305.
