枳術(shù)湯及其類方探討
賴海標
枳術(shù)湯是一首小方，藥僅兩味：枳實和白術(shù)，是治療水飲結(jié)于心下的方子，出自張仲景的《金匱要略》，臨床常用于治療胃下垂、慢性胃炎、心源性水腫、術(shù)后便秘腹脹、消化不良、胃腸功能紊亂、慢性肝炎、胃癌等屬于脾虛飲停氣滯者。
1、枳術(shù)湯
《金匱要略》中“水氣病脈證并治”一章第32條條文：“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之。”上文表達了四種含義：一是指出病位，為“心下”，即劍突胃脘部。二是指出病機，即“水飲所作”，水飲停滯于心下所致。三是描述了一個臨床醫(yī)生觸診的體征，很是形象：“心下堅，大如盤，邊如旋盤”。四是給出了治療意見：“枳術(shù)湯主之”。但仲景沒有描述患者的自覺癥狀。以方測癥，患者癥狀可能主要表現(xiàn)在三方面：在上表現(xiàn)為不欲飲，沒胃口，舌淡胖苔厚膩；在中表現(xiàn)為胃脘部痞滿不舒，或胃脘疼痛，在下表現(xiàn)為大便溏薄或先干后溏，小便不利。
枳術(shù)湯由枳實和白術(shù)兩味藥組成，其病機可能為陽明腑實兼太陰濕困，方中枳實用量倍于白術(shù)，其中枳實行氣散結(jié)除飲，白術(shù)健脾燥濕利水，用于因?qū)嵍碌钠⑻?。兩藥一消一補，攻補兼施，互相為用，而消大于補為其特點。在氣機上一升一降，符合脾升胃降的生理特性。
2、枳術(shù)丸
枳術(shù)丸，首見于張元素學生李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》卷下，由白術(shù)二兩、枳實一兩，研為細末，荷葉裹燒飯為丸，如梧桐子大，每服五十九，用白米湯送下，有健脾消痞的功效，主治脾虛氣滯食積證，臨床多見胸脘痞滿，不思飲食，食后不化，舌淡苔白脈弱等癥。脾虛宜補，氣滯宜行，食積宜消，因此枳術(shù)丸的配伍特點為補消兼施，補重于消，寓消于補。方中白術(shù)用量倍于枳實，重在補脾益氣燥濕，以助脾之運化，脾得補得燥，則運化自復；臣以枳實行氣化滯，消痞除滿。李東垣謂：“本意不取其食速化，但令人胃氣強實，不復傷也”(《內(nèi)外傷辨惑論》卷下)。更以荷葉燒飯和藥為丸，其中荷葉性善升清，白術(shù)與枳實相伍，一升一降，清升濁降，脾胃調(diào)和；燒飯養(yǎng)脾胃以助。本方組成雖簡，但寓意深刻，為健脾消痞之平劑。
3、枳術(shù)散
枳術(shù)散出自明代龔信《古今醫(yī)鑒》卷六，由枳實(麩炒)三錢和白術(shù)(土炒)三錢組成，其用法為“上銼一劑。用水二鐘，煎至一鐘，溫服?！敝髦巍靶南抡M不快”。枳術(shù)散的配伍特點有二：一是枳實與白術(shù)用量相同，健脾與消痞并重；二是用煮散的方式服用。煮散是將藥物制成細粉或粗粉，加入水煎煮，連同藥沫一起或去渣服用的一種劑型。中藥煮散有很多優(yōu)點：一是節(jié)省了藥材，一般煮散只用三分之一的中藥飲片劑量就可以了；二是有利于中藥有效成份的析出，因為藥散顆粒與溶劑的接觸面廣了；三是縮短了煎煮時間，因為煎煮中藥顆粒表面積增大，浸出率提高，可在短時間內(nèi)將有效成分浸出。四是能較好的保留揮發(fā)性成分，克服了湯劑在煎煮沸騰過程中，揮發(fā)性成分與水蒸氣一起揮發(fā)的缺陷。
4、配伍規(guī)律及臨床加減
張璐的《張氏醫(yī)通》、龔廷賢（即龔信兒子）的《萬病回春》和《壽世保元》等書，治療胃病多用枳術(shù)湯加減。《丹溪治法心要》枳術(shù)丸，加木香、陳皮、山楂、神曲、麥芽、半夏、姜黃，又增消食和胃之功，主治痞證，心下滿而不痛者。《文堂集驗方》枳術(shù)丸，加陳皮、赤芍，治食積瀉，或脹或痛，痛甚而瀉，瀉后痛減，得食又痛，糞色白者。《內(nèi)外傷辨惑論》的曲蘗枳術(shù)丸、木香枳術(shù)丸、半夏枳術(shù)丸、三黃枳術(shù)丸，《醫(yī)學入門》的橘半枳術(shù)丸，《景岳全書．古方八陣》的香砂枳術(shù)丸，均由枳術(shù)丸加味而成，可見本方對后世影響之深遠。
近賢何運強擅用枳術(shù)湯，臨床應用枳術(shù)湯多合方使用:寒合四逆湯，郁合四逆散。食積和熱癥者先用大柴胡湯1-2劑消導，大便瀉下后再用枳術(shù)湯。寒熱交雜而偏熱者合半夏瀉心湯，寒熱交雜而偏寒者合柴胡桂枝干姜湯加附子。
枳術(shù)湯臨床常用加減法：脾虛較重者，宜加黨參、大棗、炙甘草，以助健脾；若見腹瀉者，可加茯苓、苡仁，以滲濕止瀉；食積明顯者，宜加神曲、山楂、麥芽等以消食和胃；氣滯顯著者，可加木香、砂仁；合并痰濕者，可加陳皮、半夏。
張仲景枳術(shù)湯：枳多于術(shù)，實多于虛，行氣為主健脾為次。
張元素枳術(shù)丸：術(shù)多于枳，虛多于實，健脾為主行氣為次。
龔信枳術(shù)散：枳術(shù)等分，虛實夾雜，健脾與行氣并重。
因此，對于枳術(shù)湯、枳術(shù)丸、枳術(shù)散，因用量及劑型的不同，其主治的重點則異。
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