作者/宋柏杉
編輯/王超 ⊙ 校對/李莉、李友根、居業(yè)
I導(dǎo)讀：這是今年的全國經(jīng)方論壇2天會議的最后一場講座，宋老師從《傷寒論》少陽病篇整體構(gòu)架、少陽病的外延及因何稱少陽為樞、病案舉例三方面講解了廣義少陽證的臨證發(fā)揮。從廣義二字揣摩，我們可以感到，宋老師把自己對中醫(yī)的理解提綱挈領(lǐng)地分享給我們。小編找來當(dāng)時上課的錄音，做成視頻，與講座文字資料一起，給大家基本呈現(xiàn)了當(dāng)時講座的原貌。
廣義少陽證臨證發(fā)揮
一、《傷寒論》中少陽病篇整體構(gòu)架
《傷寒論》六經(jīng)病脈證并治篇每一經(jīng)都分為表證、里證、本經(jīng)證、變證和類證。
在這里我僅提一下柴胡桂枝湯證，作為示范性說明。
有的人認為是太少兩感，到了少陰病麻黃附子細辛湯證也說是太少兩感？那么究竟是不是太少兩感呢？我們來看看《傷寒論》原著398條里并沒有這種提法，那么在哪里有兩感的提法呢？在傷寒例篇“凡傷于寒則為病熱，熱雖甚不死。若兩感于寒而病者必死……若兩感于寒者，一日太陽受之即與少陰俱病，則頭痛、口干、煩滿而渴；二日陽明受之，即與太陰俱病，則腹?jié)M、身熱、不欲食、讝語；三日少陽受之，即與厥陰俱病，則耳聾、囊縮而厥，水漿不入、不知人者六日死?！?/p>
要想證明古書里的觀點，最好的辦法是同本求證，或者別本旁證，有的人說是太陽少陽并病，也有的人說是太陽少陽合病，我們來看一下原文：
柴胡桂枝湯證：傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（146）
太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之。（172）
太陽少陽并病，心下硬，頭項強而眩者，當(dāng)刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。（171）
太陽與少陽并病，頭項強痛，或眩冒，時如結(jié)胸，心下痞硬者，當(dāng)刺大椎第一間、肺俞、肝俞，慎不可發(fā)汗；發(fā)汗則譫語，脈弦。五日譫語不止，當(dāng)刺期門。（142）
可見柴胡桂枝湯證就是少陽病本經(jīng)病的表證即少陽表證。
二、少陽病的外延及少陽為樞的意義
（一）少陽病的外延
1.廣義少陽病方之——柴胡達原飲
除上述少陽病的表證、里證、本經(jīng)證、變證和類證外，后世的《重訂通俗傷寒論》中的柴胡達原飲證也類似于溫病學(xué)的“少陽證”。
柴胡達原飲處方如下：柴胡40g 生枳殼10g 川樸20g 青皮10g 桔梗10g 草果10g 檳榔20g 荷葉梗 10g 黃芩20g 炙甘草6g（編者按：此為宋老師臨床常用量）
其用于濕熱阻于膜原。癥見胸膈痞滿，心煩懊惱，頭?？谀?，咳痰不爽，間日發(fā)瘧，舌苔厚如積粉，捫之糙澀，脈弦滑。本方能夠宣解透達膜原之邪，治療濕熱之邪彌漫三焦，令人昏潰不已。
2.廣義少陽病方之——三仁湯
此外《溫病條辨》卷一方之三仁湯：宣暢氣機，清熱利濕，通利濕濁。治濕溫初起，或暑濕邪在氣分證。癥見濕溫初起，頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已。其實我在臨床大多把它用于腦血管病后遺癥期，其一定比活血化瘀法、化痰通絡(luò)法要快得多。
本方為濕溫初起，濕重?zé)彷p之證而設(shè)。濕邪傷人常波及三焦而致上焦肺氣不宣，中焦脾氣不運，下焦腎與膀胱氣化失常，病癥繁多。本方以三仁為君藥，其中杏仁苦溫宣暢上焦肺氣，使氣化則濕亦化，此即宣上。白蔻仁芳香化濕，行氣寬中，宣暢脾胃，此即暢中。薏苡仁利濕清熱而健脾，疏導(dǎo)下焦，使?jié)駸釓男”愣?，此即滲下。配伍滑石、通草、竹葉甘寒淡滲，利濕清熱，疏導(dǎo)下焦，使?jié)裼谐雎?，此三藥為臣藥。半夏燥濕和胃，止嘔除痞，厚樸行氣化濕，這兩味藥又可使寒涼之品清熱而不礙濕，共為佐藥。本方藥性平和，無溫燥辛散太過之弊，有宣上暢中滲下、上下分消之功，可使氣暢濕行，暑解熱清，脾運復(fù)健，三焦通暢，諸癥自除。
三仁湯配伍特點是“宣上、暢中、滲下”三法并進，以達治療目的。方中杏仁宣利上焦之肺氣，以通調(diào)水道，白蔻仁暢中焦之脾氣以化濕行氣，薏苡仁滲利下焦以利濕清熱，使?jié)駸嶂皬娜狗窒?/p>
3.廣義少陽病方之——達原飲
達原飲原名達原散，為明朝中醫(yī)吳又可所創(chuàng)，載于《瘟疫論》。由檳榔、厚樸、草果、知母、芍藥、黃芩、甘草七味藥組成。用于瘟疫或瘧疾邪伏膜原，憎寒壯熱，每日一至三發(fā)者。吳又可指出，檳榔除嶺南瘴氣，厚樸破戾氣，草果除伏邪，“三味協(xié)力直達其巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原……以后四味，不過調(diào)和之品?！?span>達原飲主藥應(yīng)為草果與知母，這里取“草果治太陰獨勝之寒，知母治陽明獨勝之熱”。臨床以之治濕熱中阻、樞紐失職，以致寒熱起伏，連日不退，胸脘痞滿，嘔惡，甚則便溏之夏秋季胃腸型感冒頗驗。
尤其是柴胡達原飲證，我個人認為當(dāng)屬溫病學(xué)的“少陽病”，特此歸類在此，權(quán)且算作是少陽病的外延吧。
（二）少陽為樞的意義
那么何謂少陽呢？少陽病提綱“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”（263），也就是說臨床上只要見到口苦、咽干、目眩的癥狀，就有用到柴胡劑的機會。
下面來看看少陽病的本經(jīng)證——小柴胡湯證 “傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之（96）。 傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。
現(xiàn)在我們用現(xiàn)在的眼光來看此條文，看一下小柴胡湯為什么好使。
可見，小柴胡湯在各科疾病中均有應(yīng)用的機會。小柴胡湯不是萬能的，但是離開小柴胡湯是萬萬不能的。對于少陽，有的人說是“半表半里”，有的人說是氣機之“樞”，我個人支持“少陽為樞”的提法。
如果單指“半表半里”，則“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”豈不成了“半上半下”。那么何為“樞”呢？“樞”的本義為小康之家的門戶，轉(zhuǎn)義為門的轉(zhuǎn)軸，門軸的承臼。引申為重要的中心的部位，起決定性作用的部位。東漢許慎的《說文解字》中說：樞，戶樞也?？滴踝值渲姓f：樞，木從區(qū)聲，本意門軸或者承臼。
那么人體的“樞”在哪兒呢？我們在學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)的時候，是木生火、火生土、土生金、金生水，這是一種表述方法，還有一種表述方法是用五角星的表述方法。
這兩種方法雖然能夠描述五行之間的生克制化，卻不能表述中醫(yī)五大藏象的位置關(guān)系，它沒有解決以下八大問題：
中醫(yī)認為，心在上屬火，腎在下屬水，肝為木在左，肺為金在右，脾胃為中央，無極土居中（如下圖）。
無極生太極，太極生兩極，腎水隨著肝氣從左側(cè)上升以濟心火，心火隨肺氣下降以溫腎水，土生萬物，萬物歸土，氣血如環(huán)無端，周而復(fù)始。這就像一個車輪子一樣，脾胃是軸即為樞且脾升胃降，所以脾胃為氣機之樞，肝氣從左側(cè)上升，肺氣從右側(cè)下降，所以與氣機升降運行最為密切的臟腑是肺與肝。三焦為氣血運行之通路。
由此可見，少陽為樞，涵蓋了心肝脾肺腎及三焦膜原各個臟腑的氣化功能，且與脾胃肺肝關(guān)系更為密切。就像車輪一樣，只有“樞”即車軸運轉(zhuǎn)流暢，整個車輪才能正常運轉(zhuǎn)，對于人體來說只有氣血運行流暢才不會生病，所以在臨床上我們要重視這個樞。
在傷寒論里既然少陽為樞，所以就要重視少陽病，更要注重調(diào)理人體樞機，尤其是一些復(fù)雜的疾病，更要重視調(diào)解人體的氣機運轉(zhuǎn)，正如《金匱要略》中水氣病脈證并治第十四篇第30條“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，正所謂“流水不腐戶樞不蠹”。在臨床上遇到疑難雜癥沒有什么好的思路的時候，我就要想想這張圖來運轉(zhuǎn)氣機，往往能夠取得意想不到的結(jié)果。
三、病案舉例
1、小柴胡湯加味治療經(jīng)期熱入血室證。
劉某，女，19歲。感冒后，面色慘白，情緒低落，微惡風(fēng)寒，到了晚上，剛剛吃過晚飯突然大哭不止，還要吃大米飯，然后胡言亂語。舌淡暗，苔白略厚，脈沉弦，略不流暢。
治療：針刺章門、期門、雙內(nèi)關(guān)
處方：小柴胡湯加生地丹皮
柴胡20g 半夏15g 野黃芩20g 黨參15g 丹皮10g 生地15g 炙甘草6g 生姜15g 大棗10g 三劑 水煎服
患者吃完當(dāng)天平穩(wěn)，三劑吃完，徹底痊愈。
2、十棗湯合柴胡達原飲治療胸膜炎胸水壓迫性肺不張。
杜某，男，80歲。患胸膜炎，壓迫性肺不張兩月余。每天下午五點開始發(fā)熱38.6℃~39.6℃，在某院懷疑結(jié)核性胸膜炎，用抗結(jié)核、抗菌治療，并反復(fù)抽胸水5000余毫升，但病情未得到控制?；颊弑救藞詻Q不相信中醫(yī)，后經(jīng)老伴多次勸說加之臨近春節(jié)（臘月二十七），沒辦法才來我門診，刻下癥：患者痛苦面容，面色黃暗如煙熏，胸痛憋氣，厭食尤其厭食油膩，口干，不欲飲水，大便三四日一解，軟便，黏滯不爽，排而不暢，小便淡黃不利，綿長，不能左側(cè)臥位，舌暗，苔白厚膩，右脈浮大濡數(shù)，左脈沉弦。
辨證：濕熱之邪阻塞三焦膜原
處方一：十棗湯一劑 ：大戟5g 甘遂5g 芫花5g 大棗10枚。煎湯空腹頓服。
方二：柴胡達原飲 ：柴胡40g 生枳殼10g 川樸20g 青皮10g 桔梗10g 草果10g 檳榔20g 荷葉梗10g 黃芩20g 炙甘草6g 三劑，水煎服。
三天后復(fù)診，患者吃完十棗湯瀉下水樣便若干，脅痛、喘促均止，中午開始服用柴胡達原飲，晚上五點鐘體溫降為37℃。第二天繼續(xù)服用，再吃一付柴胡達原飲，吃完三付已能行走一百多步，食欲好轉(zhuǎn)，仍厭油。復(fù)診后，遵馬新童老師醫(yī)囑，與小柴胡加豬苓湯六付，水煎服。三診，六天后患者來診，食欲好，有精神，已能行走20分鐘，因患者不愿出屋，只是在屋內(nèi)活動20分鐘。又經(jīng)健脾扶正調(diào)理，至今康健。
3、葶藶大棗瀉肺湯合神效五苓散治療重度心衰。
劉某，女，82歲。2015年5月14日患者兒子說他母親心衰、腦梗，已經(jīng)住院兩月，沒有見到效果，聽在同一個醫(yī)院住院的杜某說已經(jīng)在我這治療好了，想找我去給他母親看看中醫(yī)，我告訴他沒有院方的邀請我很難去，他說咱們偷偷地看吧，于是我們?nèi)ソo他母親看了看?；颊呱窕瑁糁苄?，答不對題，不能辨識親屬，浮腫貌，腹大，按之皺眉，下肢浮腫，小便24小時150毫升，西醫(yī)泵胺碘酮，靜點呋塞米，現(xiàn)尿量500毫升24小時，大便稀，日三四次，舌淡暗，苔略厚水潤，辨證為水飲阻滯，予以葶藶大棗瀉肺湯頓服，繼服神效五苓散。
處方一：葶藶子30g 大棗20g 水煎200毫升頓服
方二：茯苓皮30g 白術(shù)10g 澤瀉15g 豬苓10g 桂 枝10g 半夏10g 枳實10g 厚樸20g 陳皮20g 木香20g 木通6g 甘草6g 3劑，水煎服。
復(fù)診，神清語利，已能行走，食欲好，浮腫消，24小時尿量1200-1500毫升，囑停用胺碘酮、硝酸甘油、速尿，建議出院。予以真武湯。
處方：茯苓30g 白芍15g 白術(shù)15g 附子15g 干姜15g 3劑，水煎服。
三診，已能在小區(qū)門口坐上半個小時，腹痛愈，小便1200～1600ml/24h，但現(xiàn)見目赤、口苦。上方加夏枯草6g。
四診，余證同上，目赤未減，上方去夏枯草加龍膽草10g。
五診，目赤愈，遂停藥觀察。
后期隨訪：2015年6月15日患者出現(xiàn)，肢體顫抖，肌肉跳動（身瞤動），胡言亂語，胸悶腹部稍大，24小時尿量1200至1500毫升。予以柴胡加龍骨牡蠣湯合真武湯，三劑而愈。鞏固治療再與三劑，停藥觀察。
4、柴胡達原飲治療高熱昏迷。
胡某之母，65歲。因感冒引起患者神志昏迷，面色淡黃，高熱39℃，用西藥退燒能夠暫時退下去幾小時，很快又燒起來，就這樣持續(xù)了50天，后轉(zhuǎn)入昏迷，醫(yī)院懷疑為老年性腦病、陳舊性腦梗、高血壓病等等，西醫(yī)用各種抗生素乃至進口抗生素抗感染治療，沒有明顯效果，因此醫(yī)院下了四次病危通知。胡某是我初中同學(xué)，再三打電話催我去給看看，刻下癥，面色淡黃，略顯浮腫，昏睡，呼之不應(yīng)，扒開眼瞼對光反射存在，鼻飼飲食，小便淡黃，量可，大便三天一次，泥粥樣便，拔下氧氣面罩看舌苔白厚膩，脈濡略數(shù)。
辨證：濕熱之邪彌漫三焦，擾亂神明
處方：柴胡達原飲： 柴胡40g 生枳殼10g 川樸20g 青皮10g 桔梗10g 草果10g 檳榔20g 荷葉梗10g 炙甘草6g 黃芩20g 三劑，水煎服。
并囑其出院，家屬說天色太晚，先吃一劑藥觀察，患者吃了一付藥，第二天體溫下降為37.3℃，于是雇了輛救護車出院回家。服完其余兩劑，神清，已能扶床行走，后予達原飲善后，十天而愈。
5、小柴胡湯加梔子厚樸湯治療萎縮性胃炎，胃粘膜腸上皮化生。
李某，女，57歲。患者在承德某醫(yī)院檢查診為萎縮性胃炎，經(jīng)中西醫(yī)治療一年余，未見好轉(zhuǎn)，去北京某醫(yī)院做胃鏡，病理診斷為胃粘膜腸上皮化生?？滔掳Y：面黑，消瘦，呃逆，噯氣頻繁，情緒低落，食欲差，睡眠差，口干，不欲飲水，胃脘脹，大便成形，三四天一次，小便利，舌暗，苔白略厚，脈沉弦。
柴胡20g 黃芩10g 生半夏30g 黨參15g 梔子10g 枳實20g 厚樸20g 茯苓15g 炙甘草6g 生姜三片 大棗四枚，隨癥略作加減兩個月，體重增加，病痊愈。隨訪四年體健。
6、柴胡桂枝干姜湯加大黃芒硝治療反流性胃炎，反流性食道炎。
張某，男，49。胃脘脹痛5年余，曾經(jīng)服用中西藥物治療，也曾住院治療臨時緩解，稍食不慎，即發(fā)作，燒心反酸嚴重，自己喝小蘇打水，伴見兩脅脹痛走竄，大便少而不暢，小便利，舌略暗苔厚膩，脈沉。
柴胡20g 黃芩10g 桂枝15g 干姜10g 天花粉20g 牡蠣30g 大黃20g 芒硝10 炙甘草6g。六劑，反酸止，胃脹差，大便調(diào)，前后調(diào)理一月而愈。
7、小柴胡合小青龍湯治療胃癌晚期患者。
魏某，男60歲。2012年六月來診，患者經(jīng)西醫(yī)院胃鏡病理檢查診斷為胃癌晚期，已經(jīng)失去手術(shù)指征，經(jīng)當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院腫瘤科主任推薦來我門診看病，面黑，消瘦，能進少量流食，胃脘及左脅部疼痛，患者表情憂慮痛苦，伴見咳嗽喘促10余年，咳嗽稀白痰液，有泡沫，背部肩胛間區(qū)牛皮癬，奇癢難忍，睡眠差，大便十余日一行，量少，小便清。
柴胡20g 黃芩10g 生半夏60g 黨參15g 麻黃10g 桂枝10g 白芍10g 干姜10g 細辛10g 五味子15g 炙甘草6g 生姜60g 大棗10g。
服用六付后，已能食兩碗粥，而且有食欲，咳喘明顯減輕，后背牛皮癬也明顯減輕，先后調(diào)理三個月停藥，矚其每年春天秋天定時調(diào)理兩周，三年來體健。
2015年6月13日定期復(fù)診照片
另談用藥安全問題：
為什么治療三個月停藥呢？藥物本身具有偏性，大毒治病十愈其六，常毒治病十愈其七，無毒治病十愈其九，不要做矯枉過正的事情，再者現(xiàn)在所用中藥飲片農(nóng)藥、化肥殘留超標，再加上炮制過程中熏硫盛行，為了防止蓄積中毒，所以要及時停藥，如果停藥一段沒有完全好，再繼續(xù)吃幾天，直至痊愈。此外我在臨床治療腫瘤從來不用斑蝥，白花蛇舌草半枝蓮等等。
8、大溫脾湯治療寒熱錯雜證。
李某，女。患者五年以來每個月發(fā)作一次嘔吐不能飲食，需要輸液維持，體瘦，乏力較甚，伴見胃脘脹痛不能彎腰，口干無津液，從來不想喝水，后背如火烤，肚臍流膿，奇臭無比，大便頻急失控，小便不暢，腿疼以兩膝蓋為重，手足冷，惡寒甚，夏天穿四層衣服，舌紅少苔，脈兩寸略浮，右關(guān)沉。予之大溫脾湯減味。
炮附子30g 干姜30g 細辛6g 大黃10g 黃芩10g 枳實10g 黃連10g 炙甘草10g。六劑，水煎服。
復(fù)診嘔吐止，胃疼愈，但稍脹， 后背燒爍感減輕，臍瘡愈合，大便近五天一次，已成形，腿疼減輕，口干依舊，予之大瀉脾湯加味。
炮附子30g 干姜30g 炙甘草30g 大黃10g 黃芩10g 枳實10g 白芍10g 茯苓10g。六劑，水煎服，現(xiàn)在能吃米飯，烙餅，感覺良好。
9、三仁湯治療頑固性便秘。
劉某，女，45歲，教師。患者自訴便秘30年，自15歲起大便15-17天排一次，量極少如羊屎，自覺腹內(nèi)憋脹不適，能正常飲食，小便尚利，睡眠不好，多亂夢，滿臉黃褐斑如生銹，心情不舒暢，曾用含有大黃芒硝的中藥沒有效果，服腸清茶、番瀉葉泡水，開始服用幾天有效，以后繼續(xù)服用沒有效果。舌略淡暗，苔白厚，脈沉濡，予以辨證為濕熱之邪困阻中焦膜原，導(dǎo)致樞機不利大腸傳導(dǎo)功能失司，排便不暢。
處方：三仁湯：杏仁10g 白蔻10g 炒薏仁15g 半夏10g 川樸20g 通草6g 淡竹葉6g 滑石粉30g。6劑，水煎服。
復(fù)診：吃藥后腹內(nèi)作響，大便每天一次，特別痛快，心情也好多了，效不更方，原方照服六劑。后健脾化濕，前后調(diào)理一個月，遂告痊愈。一年后，在市里途中相遇，她說：“我是劉某某，宋大夫還認識我嗎？”她面色紅潤，顏色亮麗，與以前真是判若兩人。
10、麥門冬湯、瓜蔞薤白半夏湯、大烏頭湯治療肺癌晚期。
王某，女，63歲。西醫(yī)診斷肺癌晚期，陣發(fā)性劇烈咳嗽，憋氣，稍事活動喘憋嚴重，有頻死感，左胸疼痛劇烈，納少，小便黃，大便可，畏寒喜熱，舌脈不詳，予以麥門冬湯加瓜蔞薤白半夏湯。
生曬參20g 麥門冬70g 生半夏10g 大棗10g 大米30g 瓜蔞30g 薤白20g。6付，水煎服。
復(fù)診，已能行走，患者家屬帶其來我門診看病，咳嗽喘促憋氣明顯減輕，左胸疼痛減，已能吃一碗半粥，唯有肩背疼嚴重。原方12劑，中午晚上服，早晨服大烏頭湯。
處方：川烏30g （先煎3小時） 麻黃30g 黃芪30g 白芍30g 炙甘草30g 杏仁20。6劑，水煎服。早晨服一次。
12天后復(fù)診，肩背疼明顯減輕，余證皆減，飲食稍可，能吃一碗粥半個饅頭。
三診，予以小柴胡加桂枝加葛根湯。
柴胡20g 黃芩20g 人參20g 生半夏20g 桂枝15g 白芍15g 葛根50g 炙甘草10g 茯苓15g 生姜15g 大棗10g。
四診，患者已能干簡單家務(wù)，每頓能吃一碗米飯，因舌下有淤，上方加桃仁，繼續(xù)服用12劑，預(yù)計3個月治療結(jié)束。
少陽病是一個復(fù)雜的多系統(tǒng)多學(xué)科的疾病，諸位在臨床上都有自己的體會，我在這里拋磚引玉，希望大家在今后的臨床中多總結(jié)，勤交流，為中醫(yī)的傳承與發(fā)展做出更大的貢獻！謝謝大家！
