主講人：浙江省中醫(yī)院干部科 沈凌波
整理人：《經(jīng)方》作者群整理義工團隊
濕病在江浙南方是很常見的一個病癥，我自己也是浙江人，所以，對這個疾病就一直比較關(guān)注。在學(xué)習(xí)《傷寒》、《金匱》的時候，胡老也曾經(jīng)提過，發(fā)熱性的疾病，如果解表無效，就要考慮有濕，所以他的處方中經(jīng)常會合用半夏厚樸湯、麻杏石甘湯，還有麻黃加蒼術(shù)湯這些方劑。并且，他對于《溫病條辨》中幾個常用的濕證方子也非常推崇。后來，我在學(xué)習(xí)了相關(guān)溫病學(xué)的著作，比如《溫病條辨》、《溫?zé)峤?jīng)緯》、《霍亂論》、《柳選醫(yī)案》，以及《薛生白醫(yī)案》等等以后，在臨床上更覺得溫病學(xué)家在濕熱、濕溫病方面有非常大的貢獻。
就比如說像今年的氣候，南方就基本處于夏季應(yīng)熱不熱，反寒，雨水連綿；秋季又是悶熱難當，突然降溫；冬天更是陰雨不斷的狀態(tài)。從外感病上講，今年是濕溫病的大年；從內(nèi)傷病上說，也是濕溫病多發(fā)。柯琴曾說“外感之中最多雜病”，就提示我們必須重視這方面疾病的治療。
葉天士的《外感溫?zé)岵∑罚锩嬗蟹浅Ｔ敿毜谋嫔嗟膬?nèi)容，我覺得其中有一部分就可以當作濕證診斷和治療的指南，需要經(jīng)常讀，經(jīng)常去體會，加深印象。因為治療濕熱病，難點就在于判斷是濕重還是熱重，如何斟酌清熱藥和芳香化濕藥的比例。其中，關(guān)鍵除了整體癥狀的掌握，例如通過問診來掌握癥狀，還有一個就是舌診很重要。比如，他在里面，講到治療一些腹痛或者痞證方面，這些消化道疾病，舌苔黃或濁，才可以用小陷胸湯或者瀉心湯這類苦瀉的方劑；若苔白不燥，或者黃白相間，或者灰白，不渴，就不可以亂投苦瀉藥，因為其中可能有外邪未解里先解者，或者邪入未深，或素來中焦有冷的人，就要從開瀉入手，用輕苦微辛，宣通氣滯的方法，他講的都是大法嘛。還有一種，也是《溫?zé)岵∑防锩嬷v到的，舌質(zhì)紅絳，雖然看上去是干的，但是，如果用手去撫觸的話，感覺會有津液。他認為，這個是津虧濕熱熏蒸，膠痰蒙蔽心包。像這種舌像，在病房里，老年人還是多見的，尤其是老年癡呆性的病人，特別容易因為舌色紅絳，少苔、無苔，被誤認為陰虛，而用一派甘寒養(yǎng)陰之品。但實際上，真正陰虛的病人，舌體應(yīng)該是瘦小；而這種病人的舌體卻并不瘦小，甚至胖大。所以就不能誤用甘寒養(yǎng)陰的藥，而應(yīng)該用清絡(luò)分濕熱、通絡(luò)分瘀滯的藥物，比如說菖蒲、郁金、遠志、竹茹、絲瓜絡(luò)、生蒲黃等等藥物；再重的話，這種藥分量也不夠，就是病重藥輕,可能就是神志方面的疾病，甚至要用到柴胡加龍骨牡蠣湯、礞石滾痰丸這類的猛方。這樣的病人我有一個比較典型的舌像，可以給大家看一下。
像這張就是比較典型的一個不能誤認為是陰虛，而是痰濁蒙蔽心包的表現(xiàn)，這是一個老年癡呆的老太婆。我給她用的就是清濕熱、通絡(luò)分的藥，效果還是不錯的。當時，我離開病房的時候，她能夠跟醫(yī)生在查房的時候進行簡單的對答。但后來我過了半年再去看她的時候，因為藥被換成養(yǎng)陰的藥物，就每況愈下，后來這個老人情況就非常非常差。
另外，還有一種剝苔和膩苔并存的一個舌象，這個舌象看到的話，我覺得是要當心，因為通常會提示病人患有惡性腫瘤，預(yù)后很差，而且治療十分棘手。因為病機分析來說是脾氣脾陰大虛，夾有痰濁。這種舌苔，不怕它厚，就怕醫(yī)生過用香燥藥物，去化膩苔的時候，導(dǎo)致舌苔驟然全部剝脫，脾胃大傷，反而加重病情。這樣的治療方法，在曹仁伯的醫(yī)案中有類似的記載：當臍脹痛，按之則輕，得食則減，脈形細小而數(shù)，舌上之苔左黃右剝，其質(zhì)深紅，中虛伏熱使然。他用的方劑是治中湯加川連、雪羹湯，治中湯就是理中湯加青陳皮。他采用的治法是，消補兼施法，也就是在顧護脾胃之氣的同時，再加上清熱化痰的藥。雪羹湯，也是溫病學(xué)家比較喜歡的一張方子，就是荸薺和海蜇，它化痰又不傷陰。所以，用在這個疾病上面，還是有很好的效果；而且，這個作為食療方，味道也不錯，曾經(jīng)有病人吃過，有淡淡的甜味，也不難吃。
這張就是我們病房一個老年人的舌象，剝苔與膩苔并存的，他后來被診斷為乙狀結(jié)腸癌。
還曾有一個胃癌的病人，也是一開始來的時候舌苔非常膩，用了芳香化濕藥之后，加上他一直在用消炎痛栓來退癌熱，一塞那個消炎痛栓，他就開始出虛汗，這也是傷陰的原因；到后來，再看他的舌苔，從前部開始一點點的，剝苔越來越明顯。后來趕緊調(diào)整，給他補脾陰什么的，效果也不是很好，最后這個病人結(jié)局也比較難挽回。所以，腫瘤的病人，我覺得中醫(yī)治療的時候，需要考慮西醫(yī)的治療對他的舌質(zhì)、體質(zhì)的影響。后來，我也觀察到其他的腫瘤或者其他頑固性疼痛，需要塞消炎痛栓來止痛的病人，都會出現(xiàn)這類舌苔剝落的現(xiàn)象，尤其是老年病人，這個就提示預(yù)后特別差。我們在用中藥的時候，就要考慮這方面的情況，要及時的進行補脾氣、養(yǎng)脾陰的處理。
所以我覺得葉天士的舌診經(jīng)驗是臨床的真實總結(jié)，值得好好的揣摩。
下面，我講講平時常用的一些方子吧。
第一張是上焦宣痹湯，《溫病條辨》方。最初是因為聽姚梅齡老先生的講座，還有看伍炳彩先生的文章，注意到這張小方的。它的組成是枇杷葉、郁金、射干、通草、淡豆豉，是梔子豉湯的一張變方，都是苦辛流動之品，也符合葉天士治療上焦要流通氣機的主旨。這張方，我一般跟其他的方子合用，用來治療咳嗽比較多。這種咳嗽有個特點，患者會說，一陣咳起來，就像痙攣一樣，透不過氣來，一直要咳到滿臉通紅，或者眼淚都憋出來了，咳出一點點痰，咳嗽才會平息，這個就是肺氣郁閉的象征；或者有的說是有氣沖上來的感覺，這也是肺氣不降的一種表現(xiàn)。我用的時候，不一定全用這五味藥，因為如果咽喉不痛，就不用射干；如果舌苔比較干凈，就不用豆豉、通草。
第二張是甘露消毒丹，葉天士的方子，在薛生白的《濕熱病篇》第一條，說“濕熱證,始惡寒,后但熱不寒,汗出、胸痞、舌白或黃,口渴不引飲。”王孟英在后面注解就寫，甘露消毒丹最妙?？梢哉f，它是濕熱病起手第一方。而且，王孟英在自己的書里還特意寫道：“甘露二字，人必疑為大寒之藥；消毒二字，世人或誤作外證之方”。其實這張方里面，芳香溫化藥有白豆蔻、藿香、菖蒲；清熱藥有茵陳、滑石、黃芩、連翹、射干、薄荷。在實際運用的時候，可以根據(jù)臨床情況，靈活進行加減，以此來調(diào)整整個方子的方向側(cè)重是清化還是溫化。如果痰濕重，可以合上二陳湯，減少清熱藥的成分；如果外感重，可以再加羌活、白芷等微辛微溫之品。
第三張是蒿芩溫膽湯，這是清代浙江醫(yī)家俞根初的方子，它可以看做小柴胡湯的變方。它用青蒿、黃芩來辛涼解表，溫膽湯化痰和中，碧玉散清熱利濕。所以，我把它用在有小柴胡湯證，但是，濕熱或者痰濕比較重的病人身上。經(jīng)常用它來退熱，效果非常好。病人表現(xiàn)為發(fā)熱無汗、寒熱往來、惡心、口苦、舌質(zhì)偏紅，舌苔白膩，上面有點淡黃。有時候藥房沒有碧玉散，就用雞蘇散，或者薄荷劑量比較大。采用6小時一次的服藥方法，將息法與桂枝湯一樣，效果特別快。
第四、五張是砂半理中湯和胃苓湯。前面三個都是濕熱常用的方子，寒濕的治療相對比較簡單。我經(jīng)常用砂半理中湯(理中湯加砂仁、半夏)合胃苓湯為主。砂半理中湯的舌象是，舌質(zhì)淡，苔白厚或淡黃，根部尤其厚膩；胃苓湯的舌質(zhì)更為胖大腫脹，齒痕明顯。實際運用的時候，都是要根據(jù)具體情況加減的，因為還會有寒濕化熱的情況，這時候可以加上茵陳、連翹、蘆根、米仁等來化熱，或者嚴重的時候，急則治其標，然后再用溫陽健脾的方法來收功。
這個就是一個砂半理中湯的舌象，當然，這個病人還夾有一點瘀，因為她是長期的下焦寒濕，所以下焦有瘀痹的情況，痛經(jīng)非常嚴重。這個我就是用了砂半理中湯，加藿香、白豆蔻、桂枝。如果寒象更明顯的話，附子都可以用，就是桂附理中湯的意思。
這張不是很清楚，因為我找不到原始的圖像，就是一張截圖，有點糊。這個是胃苓湯的舌象，可以看到相對上一張，舌體比較腫脹。所以要用五苓散這類的方子來溫陽利濕。這是一個護士長期夜班導(dǎo)致的失眠；大便不規(guī)律幾天一次，不干；月經(jīng)先期，痛經(jīng)等問題。我當時用方胃苓湯加了柴胡、生谷芽、藿香、白豆蔻、半夏。當時，轉(zhuǎn)方的醫(yī)生跟她說，這個方子治失眠肯定沒有用，因為沒有一味安神的藥物。但是，她吃了就是能夠睡著，而且，痛經(jīng)明顯好轉(zhuǎn)。那個轉(zhuǎn)方的醫(yī)生可以說不懂《傷寒論》，而且，也說明我們臨床的時候必須重視舌象，重視四診，不是頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳。
第六個是二術(shù)二陳湯，也叫蒼白二陳湯，就是二陳湯加白術(shù)、蒼術(shù)。這個方子治療的病癥特別多，從失眠到便秘，到胃痞反酸，到風(fēng)濕性疾病、小兒扁桃體腫大，都可以應(yīng)用。它的適應(yīng)證是脾虛夾濕，至于夾的是濕熱，還是寒濕，還是脾虛是主要矛盾，就要具體辯證加減。
以上這六個方子，可以根據(jù)臨床情況，進行合方、拆分加減。例如王旭高的治肝三十法，雖然講的條分縷析，非常分明。但是，臨床應(yīng)用的時候，有很多病機都是兼夾的，所以，他的醫(yī)案中也有很多方法是一起應(yīng)用，不至于那么死板，這個就是中醫(yī)靈活性的體現(xiàn)。方有限，法無窮。臨床病人的病情是千變?nèi)f化的，所以即使是辯證相同的病人，也有各種各樣微妙的差別，在用藥方面就有所體會。所以，我們應(yīng)該廣泛吸收古今醫(yī)家的經(jīng)驗，學(xué)習(xí)他們在臨床上進退自如的訣竅。我的經(jīng)驗也有限，也在不斷的學(xué)習(xí)和完善中。今天就講到這里，還請大家批評指正，謝謝大家。
審訂：《經(jīng)方》編輯室
