本文由北大84級校友蔣文、羅金環(huán)、鄧景輝、唐虹、周瑛、邴玉云、殷世榮進行文字錄入和校對。
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腫瘤的概況
概念
首先介紹一下腫瘤的概念。大家對腫瘤的概念應該非常熟悉，其實就是我們所說的腫塊。
但是在醫(yī)學上我們還是有一定的規(guī)范。腫瘤是細胞過度增生導致的一種疾病狀態(tài)，在實體組織里邊，會出現腫塊。如果在液體組織里面如血液，會出現細胞增多。
腫瘤分兩大類，第一是良性，第二是惡性腫瘤。
良性腫瘤生長比較緩慢，很多時候它們的生長有自限性，對身體造成的損害比較小，除了有壓迫癥狀之外，對周圍一般沒有很大的破壞，所以很少造成病人的死亡。它的治療基本上是外科為主。
另一大類型是惡性腫瘤，這就是我們所說的癌癥。癌癥不是一個疾病，而是一大類疾病。癌癥有不同的發(fā)病原因，不同的發(fā)病機理，不同的治療方式。由于癌癥種類繁多，想象有一天能找到一個辦法治愈癌癥，不很現實。惡性腫瘤有一個共同的特點，是不受約束的增生。因此，它的生長比較快速，更重要特點是，它對周圍正常組織有侵犯性，和很強的破壞能力，同時它可以轉移。
腫瘤的命名及分類
腫瘤命名上其實還是有一定的規(guī)范的。
我們通常說的什么什么癌，比如食道癌、肝癌、乳腺癌，這些都是起源于上皮組織的，所以從上皮組織里邊起源的腫瘤，我們稱之“癌”。這里的上皮，不只是指皮膚。在身體內部，凡是有腔道的、有管道的系統(tǒng)的，它里邊都有些上皮，包括一些腺體，也包括肝臟。這些不同的上皮組織發(fā)生惡性腫瘤都叫癌癥。
那么起源于非上皮的腫瘤，比如間質組織：肌肉、骨骼、淋巴這一類，我們稱之為“瘤”，一般稱為“惡性瘤”。
但是這里還有一些特殊的名稱，比如說起源于肌肉的，我們叫肉瘤，一旦稱肉瘤，就是惡性腫瘤。
起源于骨骼的，我們叫骨肉瘤，這是骨骼的惡性腫瘤，病人有時候也稱之為骨癌。
其它還有一些傳統(tǒng)的腫瘤名稱，比如何杰金淋巴瘤，白血病，大家有時候叫血癌。
腫瘤的分級和分期
除了癌癥的分類之外，還有幾個概念大家需要了解：
腫瘤的分級，就是腫瘤的惡性程度，也叫分化程度。大家知道我們的正常細胞是分化的細胞，如果腫瘤分化程度越高，越接近正常組織，那它們的惡性程度越低；如果分化越低，它和正常組織的形態(tài)差異更大，那么它的惡性程度就更高。所以分化低的腫瘤，惡性程度高。未分化的腫瘤惡性程度是最高的，也往往是生長最快的。
腫瘤的分期，就是同一腫瘤它現在已經發(fā)展到了什么程度，包括腫瘤大小、淋巴結轉移、有沒有遠處轉移等。
腫瘤的分級和分期對治療決策和預后非常重要。
癌癥的發(fā)生
那么癌癥是怎么發(fā)生的？可不可以預防？這是大家非常關心的問題。
我們知道我們正常身體的組織、器官，它的細胞的增生都是受到嚴格調控的，如果調控出了問題，那就容易出現腫瘤。
細胞在增生的時候，有些基因或者是分子起著極其重要的作用：
有一部分是推動細胞分裂增殖的，如果這些基因突變后，造成細胞惡化的，我們把他們稱之為癌基因。
另外一組基因是起著抑制細胞分裂，這些基因發(fā)生了突變，失去了它們抑制細胞增生的功能，使這些細胞變成癌癥，我們把這些基因叫抑癌基因。這些基因起到的作用就像是汽車的剎車。如果他們失靈了以后，那么這些細胞，也會瘋狂地增長。
還有一種基因是管細胞的死亡的，這些基因當機體需要的時候，可以啟動細胞的死亡程序，英文里邊叫Apoptosis,或者叫Programmed Cell Death,中文里面稱“程序化死亡”，另一個名字叫“凋亡”。
正常情況下，細胞增生、細胞抑制、和細胞死亡，這幾個過程必須是平衡的。如果失去平衡，就容易出現問題，其中一個就是癌癥。
那么造成這些失控的原因是什么？
很重要的原因是細胞的基因發(fā)生突變。這些基因的突變從哪里來的呢？
有一些當然是遺傳的。直接遺傳造成癌癥的數目，總的來講是比較少的。
大部分腫瘤病人的癌癥，其實是后天發(fā)生的。這些細胞的突變是隨機發(fā)生的。
造成基因突變的因素有化學的，化學致癌物可以造成基因突變，美國現在羅列了大概60幾種化學物質，可以造成癌癥。
也可以是物理致癌物，譬如放射線、紫外線，這就是為什么大家要做放射保護。也要防止長時間的日光照射。
這些感染是如何造成癌癥的？
它不一定是通過基因的突變，很多情況下，感染的病毒本身就帶有腫瘤基因，我們給它命名為病毒腫瘤基因，因為它們起到的作用跟腫瘤基因是一樣的。
比如說人的乳頭瘤病毒，它里邊有兩個基因：E6和E7，它表達的蛋白質，被稱為E6和E7蛋白質，它們把身體細胞里邊的兩個最重要的抑癌蛋白p53和pRb 給消滅掉了，就像我們車里面的一個腳閘和手閘，被這個病毒全部給破壞掉了，造成細胞無節(jié)制的增生。
其它患癌風險因素包括：年齡，年齡越大越容易得癌；免疫缺陷；肥胖；還有激素的使用，比如說很久以前，絕經后的婦女服用雌激素，明顯增加了乳腺癌的發(fā)病率；還有慢性炎癥等。
癌的生長過程
一個正常細胞是怎么變成一個癌細胞的？
如上所述，首先它的內部發(fā)生了變化，包括基因突變，或者出現了致癌性感染。
這些細胞逐漸增長，最后出現侵犯性，一旦侵犯性突破了上皮底層基底膜之后，我們就正式稱之為癌癥了。
在這之前我們可以稱為原位癌，再之前可以稱為異型性變。但是只有突破基底膜以后才會真正成為癌癥，這時候才可以發(fā)生轉移，可以對周圍組織進行破壞。
癌癥的威脅
癌癥對人類的威脅到底有多大？
癌癥的威脅是非常大的。在中國是中國人死亡的第一大原因，在美國是第二大原因，
在世界范圍之內，現在每年發(fā)生1700多萬例，死亡900多萬人。WHO（WHO-世界衛(wèi)生組織）估計，到2040年，隨著人口增多，年齡增加，全球病例可以達到2900多萬。
中國全國新發(fā)病率每年是400多萬，死亡兩百多萬。中國最常見的癌癥是什么呢？在男性中是肺癌、胃癌、肝癌、食道癌和直腸癌。除了肺癌之外，另四個常見腫瘤都是胃腸系統(tǒng)的；女性里面乳腺癌占第一，肺癌第二，其他也都是胃腸系統(tǒng)的，包括直腸、結腸、胃癌。
在美國，發(fā)病情況有點不同。男性前列腺癌最多，第二是肺癌，第三是直腸結腸癌。女性呢，首先是乳腺癌，下面是肺癌和結腸癌。死亡情況，肺癌都是占第一位的，也就是說，肺癌不是最常見的腫瘤，但是肺癌卻是導致死亡的最大的因素。
美國近20年來，癌癥死亡率一直在下降，下降的速度大概每年1.5%左右。
下降的主要原因是什么呢？
主要原因是從70年代80年代開始的戒煙運動。
男性的肺癌發(fā)生率到80年代末90年代初最高，然后一直下降；女性戒煙稍微晚了一點，她們的肺癌下降大概十年以后，在這最后20年～25年當中。所以美國的癌癥在最近25年下降了26%。
目前美國每年有170多萬新增癌癥病例，60多萬人死亡，美國現在癌癥治愈率已經達到67%。
美國是怎么達到腫瘤死亡率下降？
最主要的原因就是預防、早期診斷、早期治療。
這個預防最重要的措施就是戒煙運動。
第二個措施就是及早實行癌的篩查體檢。這其中貢獻很大的是結腸鏡檢查。
美國結腸癌的發(fā)病率非常高，他們很早就實行結腸鏡檢查，現在十年一次。所以，一開始腫瘤下降的主要原因是戒煙和結腸癌的篩查。
另外，近年顯現出來就是早期的乳腺檢查早期診斷早期治療，也提高了乳腺癌的成活率。
早期的前列腺癌的治療，也為整個腫瘤的死亡率下降提供了幫助。
那么最近幾年呢，除了早期診斷早期治療之外，又有了新的治療方法對癌癥死亡率的下降提供了很大的貢獻。
癌癥是可以預防的嗎
這是大家很關心的一個問題，WHO認為30%-50%的癌癥是可以預防的。那么預防的方式是什么呢？
1. 毫無疑問是減少致病因素的暴露。
比如說戒煙，避免射線，避免長時間的日光照射，尤其對白人來講。
2. 預防和治療可以致癌的感染。
預防措施可以是注射疫苗。
比如說人乳頭瘤病毒，在很多國家（70多個國家）中已經開始在少年中實施了。在11個國家中除了女性之外，男性也開始。為什么呢，因為HPV病毒不僅僅造成女性子宮頸癌，還可以造成男性的頭頸癌，尤其是口咽癌。
另外一個很重要的是肝炎病毒，中國的乙型肝炎還是美國的C型肝炎，都是造成肝癌的主要原因。而且這些疫苗已經在很多國家實施。
還有，幽門桿菌的感染，也是可以治療的。
3. 定期的體檢和癌的篩查。
比如說乳腺，我們做自我體檢，年檢由醫(yī)生來做。
定期的化驗，尤其對前列腺癌的PSA，比如說前列腺特異抗體，還有結腸鏡檢查。這些都是目前在美國證明可以降低腫瘤死亡率的一些重要措施。
4. 預防性治療
比如做結腸鏡的時候發(fā)現癌前病變，可以當場把它切除。女性帶有乳腺癌的易感基因的，她患乳腺癌的可能性是80%。雙乳切也是一種辦法，當然這是一個非常有爭議的治療。
大家可能都知道有一個很著名的影星安吉麗娜·朱莉，她攜帶BRCA，就是乳腺癌的易感基因，她決定雙側乳腺切除。這是一種辦法之一，當然在臨床上醫(yī)生一般都不建議這么做。
5. 提前發(fā)現治療癌癥
a. 自我要注意一些可疑的癥狀
比如說不明原因的疼痛，不明原因的出血，不明原因的消瘦，長期的發(fā)燒，原因不明的乏力，貧血等。
b. 定期檢查
不光是體檢，還包括一些實驗室檢查，比如，乳腺B超，乳腺鉬靶mammography，宮頸涂片或者是宮頸細胞的乳頭瘤病毒檢查，結腸鏡。
中國在癌前的診斷篩查方面也有多種檢查，比如說癌的標記檢查，還有的人要做全身CT檢查，但是這些檢查往往是無的放矢的。
美國現在已經有現成的，行之有效的可以明顯減少疾病死亡率的一些檢查，我們建議中國采取。
這里我特別要指出的是結腸鏡檢查。結腸鏡檢查中國還不太重視，但中國的結腸癌發(fā)病也很高。咱們同學群里邊，大家大都50多歲了，美國的建議是50歲以后，每十年要做一次結腸鏡檢查。不管你是在國外，還是在國內，你今天聽了這個課，如果有一點收獲的話，我希望這是一個收獲之一。PSA前列腺特異抗原的檢查，還有對肺癌高危人群的低劑量CT檢查。
癌癥的治療
那么前面我講的主要是腫瘤的概念、發(fā)病機理、分類，還有如何提前診斷，一些預防措施。這些措施是非常有效的，在西方來講至少在美國來講，發(fā)現是有效的。而且美國成功減少了癌癥的死亡率。所以，這里邊有很多東西值得我們中國人借鑒。尤其包括要加強戒煙運動，做定期的X射線檢查，這些手段都可能幫助其提前診斷，并且可以明顯提高治愈率。
那么下面我講一下，腫瘤診斷以后的治療三大措施：手術、放射、化療。
手術
當然，手術是治療癌癥的主要手段之一。
但是和幾十年前比，手術的治療方式、治療理念、還有治療效果也完全不同了。
比如說，幾十年前我們是以切除腫瘤為主，不管生活質量，不管周圍器官是否保留，所以造成了很大很大的損害。
那么，最近二三十年，除了在保持腫瘤治愈率的情況下，我們是在想如何可以保留病人的器官，保留病人的生活質量。
這里邊，最重要的一個變化就是乳腺癌的治療。現在在美國大部分的病人都是保乳治療。這在以前是不可想象。
但一個新的治療，不僅僅是醫(yī)生有這種愿望去做，更重要的，是有理論基礎。
比如乳腺癌，現在發(fā)現，盡管大部分病例，其疾病局限于局部，但有一部分病人一診斷，就可能有了轉移，這些病人怎么治療？多大手術都沒用。
既然大部分病人的疾病局限于局部，那就可以把手術變小，加上放療，化療使病人保留乳腺。
另外一個變化是器官重建的發(fā)展，不僅能夠做手術切除腫瘤，還可以做重建，加上綜合治療，除了維持病人很高的治愈率，也極大地改善了生活質量。
第二個手段是放療，放療過會兒單獨講。（見后文）
化療
第三個是化療?；煬F在在腫瘤治療中起到越來越重要的作用。
要說明的是，化療不僅僅是輔助治療，它本身就是可以治愈癌癥的治療，尤其在血液病，淋巴瘤，黑色素瘤。實體瘤里邊它治愈的可能性還不大，但是隨著新的藥物的出現，尤其是靶向藥物，還有免疫治療出現，他們在治療腫瘤中的作用越來越明顯。
近來有兩個大的進展，是腫瘤治療的中心階段：第一個是靶向治療，第二個是免疫治療。
靶向治療
免疫療法
最近出現的免疫治療，這可以說是在癌癥治療上革命性的改變！為什么呢？因為有些疾病以前是不能治愈的，現在用免疫治療是可以治愈的。
其中最重要的一個就是惡性黑色素瘤。一個著名的例子就是吉米.卡特總統(tǒng)，他的惡性黑色素瘤已經轉移到腦子。腦子的那個腫瘤用放射治療做掉，然后就是接受免疫治療，他的腫瘤已經全部消失。
所以總體而言，腫瘤的治療，不管是手術、放療還是化療，都出現了很大的改善。而且腫瘤的治療效果也明顯增加。
如果你看美國的生存曲線，前幾年聲稱死亡率下跌，主要的原因是預防和早期診斷早期治療，那么最后這一年發(fā)現不僅僅是早期發(fā)現早期治療，更重要的是我們有更好的治療手段。所以，現在腫瘤的死亡率下降也與更好的治療手段有關系。
腫瘤的放療
其實放射治療很早很早就用于臨床了。
1895年，首先倫琴發(fā)現了X光；然后1898年居里夫婦發(fā)現了鐳， 還有同位素。然后，第一例治愈的病人已經在1899年出現了。
從此，放射治療成為治療癌癥的主力之一，是一種治愈腫瘤的一種手段。
二十世紀中期，1950，60年代出現了大量的新的治療儀器，包括高能量的放射線。這時我們不僅能夠治療淺表的腫瘤，我們可以到很深的，身體里面的任何一個部位。
而且放射技術也有了非常大的發(fā)展。除了高技術的直線加速器，還有一些計算機的應用，優(yōu)化了治療計劃。除了提高病人治愈率之外，他也可以明顯減少正常組織的損害。所以，不僅僅治愈了腫瘤，而且提高了病人的生活質量。
放射線治癌的機理
射線是一種能量形式，射線損害的主要靶點是細胞核里面的DNA。放射線有兩個效應：
第一個是直接效應，就是射線直接擊穿DNA，把DNA 打斷。
另一個是間接效應。所謂的間接效應就是射線的電離效應，也就是放射線造成了活性很高的自由基。這些自由基來和DNA interact (互相作用)，造成DNA 的單鏈或者雙鏈斷裂。DNA的雙鏈斷裂，是細胞死亡的主要原因，也是射線有效殺死細胞的主要損害之一。
放射治療是癌癥治療的主要手段之一，大約６０％-７０癌癥病人，在他們的治療過程中，需要放射治療，不管是單獨的放射治療，或者是作為綜合治療的一部分，或者是作為姑息治療的一部分。
放射的種類
放射的種類，包括外照射和內照射也就是短距離照射。
外照射中最常用的是高能X-射線，是通過加速器生產的高能射線, 還有一個常用的是射線。
現在更多的新的技術開始用于臨床，比如說質子治療，也就是射線。
射線其實不是一個很新的技術，但是因為它費用很貴，還有其治療效果和優(yōu)勢不是很明顯，所以一直沒有推廣。
現在，大家對它又重新燃起了興趣，越來越多的用于臨床。
質子治療
質子治療有一個很重要的特點，質子是一個particle, 是一種粒子。因此它在穿透到身體里達到一定的深度以后，它不能再往前進，它把所有的能量全部釋放在它不能再前進的前面那個位置上，造成了一個很高的劑量峰。
所以可以準確的把高劑量放到腫瘤里面去，然后腫瘤后面的正常組織得到保護。所以，質子治療的最大好處是它對身體其它部分的器官防護比較好。
放射技術有多種，用直線加速器做外照射是最常用的。但是也可以做內照射。
內照射方式也有多種，比如你可以做插管，然后把放射線從管子里運到該治療的部位。還有一種辦法叫粒子治療，可以把放射性同位素直接做成小顆粒狀，然后把它植入到腫瘤里。
在計算機應用到放射計劃之后所取得的成果，以前是不可能的。
比如現在可以提供更高度的適形治療，所謂適形是說我們的放射劑量可以隨著腫瘤的形狀的改變而設計，然后周圍的正常組織的可以得到更小的損傷。
還有一種治療方式，我們叫立體定向治療。立體定向治療現在是使用的越來越多，尤其對一些小的腫瘤。我們可以從不同的角度，甚至實行線段性治療。把治療的焦點放在這個小腫瘤上，然后可以提高到非常高的劑量。對腫瘤靶可以完全殺死，所以大家給它起了個名字叫radiosurgery, 放射手術。
剛才說的是現在非常熱門的，叫質子射線治療。就像剛才說的，質子射線達到一定的深度以后不再往前進，所以它的治療范圍，治療的靶區(qū)在腫瘤之后不再有劑量，所以對正常組織的防護、保護是比較好的。
我們在治療積水的時候，用質子射線治療，在過了積水之后，正常組織里面幾乎沒有任何劑量。所以質子射線就有它的優(yōu)勢。
放射治療在腫瘤治療中除了作為綜合治療的一部分，它本身也是可以作為治愈性的一種治療。
有些腫瘤只適合用放射治療，比如鼻咽癌，在中國的發(fā)病率非常高，它不能手術，唯一的治愈手段是放射治療。
還有一些是早期腫瘤，比如早期的咽癌、喉癌，我們不想做手術，手術以后可能會破壞聲帶，造成失聲或者是甚至要把整個喉部拿掉，對患者生活質量影響非常大。這時候，我們用放射治療的方式，效果非常好。
比如1期的聲帶癌，我們的治愈率達90%以上。另外，我們在治療比如其他頭頸癌中，比如咽癌，尤其是乳頭瘤病毒引起的咽癌，我們自己統(tǒng)計的結果是治愈率達到80%到85%左右，不管分期，1期到4期之內，我們治愈率達到80%-85%。
隨著新技術的應用，尤其是立體定向治療，很多以前不能治的疾病，現在我們可以給予非常高的劑量，有很多我們可以治愈了。
比如說肺癌，如果小的肺癌的話，病人不適合手術，我們可以用放療的方式，完全可以把它殺滅掉。比如我們剛才的示意圖，可以用幾次高劑量把這個腫瘤和它周圍的細胞全部殺死。
另外，放射治療也是作為器官保留的重要手段。
比如說，剛才我說的喉癌，我們可以用放射治療的方式來解決。
另外，乳腺保乳治療，放射治療是重要的一部分，因為現在手術變小了。現在很多人都不再接受根治性的乳腺切除。但是，如果要做保乳治療，病人必須接受放射治療。
所以放療不僅僅可以治愈腫瘤，而且是可以為病人提供保護器官的治療的一種的方式。
另外放療還和其他的治療合作，積極尋求綜合治療，參與綜合治療，提高腫瘤治愈率。比如頭頸癌，以前是放療為主，我們現在發(fā)現，加上化療以后，我們可以提高總的治愈率達百分之10%以上。
另外，許多癌癥如子宮頸癌、結腸癌、食道癌，其他頭頸癌癥，現在基本上都在用綜合治療。而且放療是其中的一個非常重要的部分。
由于新技術的應用，放射治療的副作用逐漸減少，比如頭頸部位，以前照射以后生活質量非常差，口干，甚至造成骨頭壞死?，F在這種情況已經非常少見，或者是副作用的嚴重程度明顯減少，很多病人治療以后可以正常生活。
多學科治療
另外我要說一點，腫瘤治療現在越來越注重多學科治療，MDT——Multiple Disciplinary Therapy，這個現在是非常重要的一個方面。國內也在推行多學科治療，其形式有很多種，合作方式也有很多種。
比如說在美國，可以實行多學科門診。有病人來了，既有外科醫(yī)生看，也有放射治療醫(yī)生看，也有化療醫(yī)生看。
同時三個學科全看了以后，然后進行病例討論。最終由這一個多學科門診共同做出一個決定，這樣可以減少治療的隨意性，也更符合規(guī)范。
在美國，另外一種合作方式就是腫瘤的討論會。我們每個禮拜每個腫瘤部位每一個specialty都有多學科腫瘤討論會。
這些討論會非常重要，不僅包括外科、放化療，而且還有影像學，還有病理科大夫參與，所以治療決策更加科學化、更加精準化，同時也為病人提供更好的服務。而病人也會對這個治療決策更有信心。
小結
腫瘤，尤其惡性腫瘤癌癥，是一大類疾病。
除了使用傳統(tǒng)的手術、放療和化療之外，現在我們有更新的治療，包括靶向和免疫治療。
我們也更加注重多學科合作，更加注重臨床的研究，希望能夠使腫瘤治療更推進一步。
比如說，就放療而言，我們也和腫瘤內科以及臨床科研人員合作，推動不僅僅是傳統(tǒng)化療的綜合治療，也使放射治療和新藥治療相結合，包括免疫治療。
現在免疫治療，可以說在所有的腫瘤里邊都在做臨床研究，越來越多的藥物已經被批準用于臨床。
以前傳統(tǒng)治療后如果有轉移或者復發(fā)，幾乎是沒有治療可以提供給病人。現在我們至少還有這類的治療提供給病人。
更重要的是，也給臨床研究提供了機會，研究如何把這些治療和傳統(tǒng)治療結合在一起，比如我們的放療，進一步提高治愈率。
放療也有很多和免疫治療的臨床研究，現在至少全世界有超過兩百多個科研課題在進行。
理論上而言，放射治療可能和免疫治療有更好的協同作用。
第一，放射治療也能減少腫瘤負荷，使免疫治療在對付腫瘤的時候更有效。
第二，放射治療可能改變細胞周圍的環(huán)境，或者是可以改變腫瘤的抗原性，所以免疫治療更加容易接觸到腫瘤細胞，更容易攻擊到腫瘤細胞。
問答
問：現在靶向治療對肺癌是不是很有效？
答：是很有效。中國人尤其中國的女性，不抽煙的病人，病理為腺癌的，基因突變也就是EGFR（上皮生長因子受體)突變的可能性非常高，所以靶向治療，尤其在中國的病人相當好。
問：在我們的免疫正常的情況下，如果出現了癌癥，是不是免疫可以把它殺掉？
答：這一個非常有意思的問題，多少年來，大概從20世紀初的以來，大家都有同樣的觀點，那就是腫瘤細胞出現在身體以后，其實我們正常的免疫系統(tǒng)可以把它殺滅掉。但是癌癥細胞有一種逃逸機制，免受免疫的攻擊?，F在的免疫治療，就是要把腫瘤細胞的這個逃脫機制封閉掉，讓免疫細胞能夠發(fā)現并攻擊癌細胞
