全網(wǎng)發(fā)布：2012-07-17 14:05 發(fā)表者：
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雙相障礙是一種終身疾患?？v向研究表明，雙相障礙的病程會(huì)隨時(shí)間趨于惡化，早期干預(yù)可以改善遠(yuǎn)期結(jié)局。作為有效治療的第一步，準(zhǔn)確的診斷需要識(shí)別出躁狂或輕躁狂發(fā)作。然而，由于患者往往不把躁狂或輕躁狂當(dāng)作病態(tài)看待和回憶，導(dǎo)致人們錯(cuò)失識(shí)別與診斷其躁狂和輕躁狂的機(jī)會(huì)。雙相障礙多以
抑郁起病而非以躁狂起病，所以即使當(dāng)人們準(zhǔn)確地識(shí)別出患者的躁狂，但卻可能錯(cuò)過(guò)了雙相障礙的初起階段。隨著人們對(duì)上述問(wèn)題的認(rèn)識(shí)越來(lái)越充分，人們對(duì)雙相障礙及其前驅(qū)表現(xiàn)的識(shí)別也有了很大的改進(jìn)。
一、雙相障礙的流行狀況與防治現(xiàn)狀
（一）雙相障礙流行狀況
1、國(guó)外雙相障礙流行狀況
西方發(fā)達(dá)國(guó)家20世紀(jì)70-80年代的流行病學(xué)調(diào)查顯示，雙相障礙終生患病率為3.0-3.4%，90年代則上升到5.5-7.8%，Goodwin等(1990)報(bào)道雙相I型患病率為1.0%，雙相I型與雙相II型合并為3.0%，如加上環(huán)性心境障礙則超過(guò)4.0%。雙相障礙發(fā)病年齡高峰在15-19歲，首次多為抑郁發(fā)作。男女性別間患病率接近。25-50%的雙相障礙患者有過(guò)自殺行為，11-19%自殺身亡。
2、中國(guó)雙相障礙流行狀況
目前，我國(guó)對(duì)雙相障礙的流行病學(xué)問(wèn)題還缺乏系統(tǒng)的調(diào)查。從現(xiàn)有資料看來(lái)，我國(guó)不同地區(qū)雙相障礙流行病學(xué)調(diào)查得到的患病率相差懸殊。如中國(guó)內(nèi)陸12地區(qū)(1982)協(xié)作調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雙相障礙患病率僅為0.042%，中國(guó)內(nèi)陸7地區(qū)(1993)協(xié)作調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雙相障礙患病率為0.083%，而臺(tái)灣地區(qū)(1982-1987)在0.7-1.6%之間，香港地區(qū)(1993)男性1.5%、女性為1.6%。廣州地區(qū)(2006)調(diào)查雙相障礙時(shí)點(diǎn)患病率0.28%、終生患病率0.59%。造成差別的原因：經(jīng)濟(jì)、社會(huì)狀況，主要是流行病學(xué)調(diào)查方法方法和診斷理念的差別。
（二）雙相障礙的防治現(xiàn)狀
雙相障礙的防治水平有了長(zhǎng)足的進(jìn)展，目前就全球范圍而言，雙相障礙的識(shí)別率和及時(shí)治療率依然不能令人滿意。來(lái)自歐美國(guó)家的統(tǒng)計(jì)資料(Lewis,2000)顯示，首次出現(xiàn)肯定的雙相障礙臨床癥狀后，要經(jīng)過(guò)平均8年才能得到確診；現(xiàn)癥雙相障礙病人中，有69%的患者曾被誤診為“單相抑郁”、焦慮癥、精神分裂癥、人格障礙和物質(zhì)依賴(lài)等。雙相障礙患者接受治療的情況更加不能令人滿意。來(lái)自美國(guó)的統(tǒng)計(jì)調(diào)查(1994)發(fā)現(xiàn)：雙相障礙患者發(fā)病后要經(jīng)過(guò)平均10年才能得到首次治療，50%以上的現(xiàn)癥患者在長(zhǎng)達(dá)5年以上的時(shí)期內(nèi)未接受治療，其中36％甚至長(zhǎng)達(dá)10年以上未接受治療。
二、 診斷雙相障礙的注意事項(xiàng)
（一）正確識(shí)別的躁狂或輕躁狂
查找出躁狂或至少查找出短暫性輕躁狂是診斷雙相障礙的必要條件，但這類(lèi)躁狂或輕躁狂常被臨床醫(yī)生錯(cuò)過(guò)或患者并未將之當(dāng)作病態(tài)表現(xiàn)來(lái)記憶。然而，與患者關(guān)系密切的人可能會(huì)回憶起患者的躁狂或輕躁狂發(fā)作，而那些不記得自己情感異常發(fā)作的患者卻可能記得起這些發(fā)作所造成的后果。
用于診斷輕躁狂的具有足夠特異性和敏感性的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要有對(duì)躁狂綜合征的恰當(dāng)定義和對(duì)癥狀最短持續(xù)時(shí)間的恰當(dāng)定義。DSM-IV用于診斷輕躁狂的診斷標(biāo)準(zhǔn)要求輕躁狂綜合征至少持續(xù)4天，但反復(fù)發(fā)作的短暫性輕躁狂卻可能是更有意義的診斷標(biāo)準(zhǔn)。如果能夠查找到可靠的閾下躁狂，那么對(duì)于雙相障礙來(lái)說(shuō)，閾下躁狂可能就是足夠可靠的標(biāo)志。
躁狂發(fā)作：A、一段時(shí)間心境異常高漲、旺盛或易激惹，最少持續(xù)1周；B、在心境異常期間，持續(xù)有3(或更多)項(xiàng)(如果心境僅為易激惹，要求4項(xiàng))下述癥狀，并且癥狀達(dá)到顯著的程度：自我評(píng)價(jià)過(guò)高或夸大、睡眠需要減少、言語(yǔ)比平時(shí)增多或感到要說(shuō)個(gè)不停、意念飄忽或主觀體驗(yàn)到思想在奔馳、隨鏡轉(zhuǎn)移、目的指向的活動(dòng)增多或有精神運(yùn)動(dòng)性激越、過(guò)多地參加很可能帶來(lái)痛苦后果的圖一時(shí)快樂(lè)的活動(dòng)；C、心境癥狀嚴(yán)重到引起職業(yè)功能、日常社交活動(dòng)或人際關(guān)系的顯著損害，或者必須住院以防傷害自己或他人，或者有精神病性癥狀；D、癥狀不是物質(zhì)或軀體情況的直接生理效應(yīng)所致。
輕躁狂發(fā)作：A、一段時(shí)間心境異常高漲、旺盛或易激惹，最少持續(xù)4天；B、在心境異常期間，持續(xù)有3(或更多)項(xiàng)(如果心境僅為易激惹，要求4項(xiàng))下述癥狀，并且癥狀達(dá)到顯著的程度：自我評(píng)價(jià)過(guò)高或夸大、睡眠需要減少、言語(yǔ)比平時(shí)增多或感到要說(shuō)個(gè)不停、意念飄忽或主觀體驗(yàn)到思想在奔馳、隨鏡轉(zhuǎn)移、目的指向的活動(dòng)增多或有精神運(yùn)動(dòng)性激越、過(guò)多地參加很可能帶來(lái)痛苦后果的圖一時(shí)快樂(lè)的活動(dòng)；C、發(fā)作伴有明確的功能改變，病人無(wú)癥狀時(shí)沒(méi)有這種情況；D、他人可以觀察到心境的異常和功能的改變；E、發(fā)作未嚴(yán)重到引以社交或職業(yè)功能的顯著損害或者必須住院，亦無(wú)精神病性癥狀；F、癥狀不是物質(zhì)或軀體情況的直接生理效應(yīng)所致。
1、提示既往有過(guò)躁狂發(fā)作或輕躁狂的跡象
下面列出一些提示曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)躁狂發(fā)作的跡象?；颊呖赡苣軌蚧貞浧鹪昕癜l(fā)作時(shí)出現(xiàn)的行為改變或癥狀，但卻不那么容易回憶得起有明確界限的躁狂發(fā)作。例如，包括無(wú)視人際關(guān)系界限和無(wú)視適當(dāng)?shù)纳缃幌薅仍趦?nèi)的在人際關(guān)系方面的反常行為就可能是躁狂發(fā)作的有害表現(xiàn)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)針對(duì)那些屬于與躁狂發(fā)作相伴出現(xiàn)的人際關(guān)系問(wèn)題、沖動(dòng)性或判斷力削弱等造成的后果的情形，對(duì)患者進(jìn)行詢(xún)問(wèn)。
跡象1：反復(fù)出現(xiàn)的人際關(guān)系方面的沖突；
跡象2：導(dǎo)致麻煩的極度外向行為方式；
跡象3：法律糾紛、性亂行為或其他一些可能與階段性沖動(dòng)有關(guān)的事件；
跡象4：驟然或頻繁的職業(yè)或事業(yè)轉(zhuǎn)換；
跡象5：嚴(yán)重的和/或反復(fù)出現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)狀況大起大落或在經(jīng)濟(jì)事務(wù)上的輕率決策。
在做出雙相障礙診斷之前應(yīng)將這些跡象與既往和當(dāng)前的其他一些線索結(jié)合在一起綜合考慮。
2、篩查既往有過(guò)躁狂或輕躁狂的工具
①輕躁狂清單(HCL-32，中文)
②環(huán)型氣質(zhì)問(wèn)卷(TEMPS-A，中文)
③雙相譜系障礙診斷量表(BSDS，英文)
④情緒障礙問(wèn)卷(MDQ，中文)
（二）查找雙相抑郁
包括首次發(fā)作在內(nèi)的雙相障礙的多數(shù)發(fā)作一般為抑郁相，但有時(shí)這類(lèi)病例的躁狂發(fā)作會(huì)被人遺漏。不過(guò)，抑郁發(fā)作可能是雙相障礙病態(tài)表現(xiàn)的主流。本節(jié)將要討論的是對(duì)于最初被診斷為反復(fù)發(fā)作
抑郁癥的患者改變?cè)\斷為雙相障礙的預(yù)判指征以及雙相障礙與單相抑郁（DSM-IV將之稱(chēng)為重性抑郁障礙）之間的差異。
1、無(wú)已知躁狂或輕躁狂病史的成年患者提示為雙相障礙的預(yù)判指征
由于抑郁癥常為雙相障礙的首次發(fā)作形式，且其輕躁狂發(fā)作又常被遺漏，因此，那些最初被診斷為重性抑郁障礙的患者可能會(huì)修正診斷為雙相障礙。有一項(xiàng)對(duì)患者自然史記錄的回顧(naturalistic chart review)研究發(fā)現(xiàn)，有37%的雙相障礙患者最初曾被誤診為重性抑郁障礙。另有兩項(xiàng)研究對(duì)由單相抑郁修改為雙相障礙診斷的患者和與之同齡的另一組仍然保留著單相抑郁診斷的患者進(jìn)行比較。作者發(fā)現(xiàn)，那些由單相抑郁修正為雙相障礙診斷的患者以往的抑郁發(fā)作次數(shù)更多、心境更不穩(wěn)定、起病年齡更小、所伴隨的精神科問(wèn)題的變異程度更大等，它們將之稱(chēng)為“多形性”(pleomorphic)病態(tài)表現(xiàn)形式。
有一項(xiàng)對(duì)320名雙相障礙患者進(jìn)行的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，有50%以上的患者都訴述最初的情感障礙發(fā)作是抑郁發(fā)作。與首次發(fā)作為躁狂發(fā)作的患者相比，那些首次發(fā)作為抑郁發(fā)作的患者心境障礙發(fā)作的次數(shù)更多、快速循環(huán)比例更高、自殺行為發(fā)生率更高。迄今尚不清楚那些以抑郁發(fā)作起病的患者究竟是因?yàn)槠洳∏楸旧磔^重，還是因?yàn)槎嗄陙?lái)單一使用抗抑郁藥物而未聯(lián)用心境穩(wěn)定劑所致，這些患者的自然病程均較差。
對(duì)于理解雙相障礙而言，描述出首次躁狂發(fā)作之前的病程特征非常重要。有一項(xiàng)回顧性研究表明，雙相障礙起病年齡小、抑郁發(fā)作次數(shù)多。研究發(fā)現(xiàn)有超過(guò)50%的雙相障礙患者在發(fā)現(xiàn)其首次躁狂發(fā)作之前曾有過(guò)至少3次抑郁發(fā)作。對(duì)74名因重性抑郁障礙而住院的患者(平均年齡約23歲)在15年后進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，46%的患者在此期間有過(guò)躁狂或輕躁狂發(fā)作。同樣，由美國(guó)全國(guó)抑郁癥和躁狂抑郁癥協(xié)會(huì)(National Depressive and Manic Depressive Association)對(duì)其成員進(jìn)行的一次投票調(diào)查發(fā)現(xiàn)，59%的應(yīng)答者于少年期前或少年期起病，最常見(jiàn)的突出癥狀是情緒低落，在出現(xiàn)精神科情況到得出正確診斷之間有超過(guò)8年時(shí)間的延遲期。這些研究都提示，雙相障礙常以抑郁發(fā)作起病，不過(guò)這些研究也都可能受到指責(zé)，即認(rèn)為其抑郁之前有過(guò)的躁狂或輕躁狂可能被錯(cuò)過(guò)了。
某些患反復(fù)發(fā)作抑郁癥的患者可能為雙相障礙的這樣一種觀念與Kupfer于30年前提出的先見(jiàn)性觀察相符，他認(rèn)為“有兩種類(lèi)型的單相抑郁”，其中一型具有與雙相障礙相似的家族史和人格特征、鋰鹽治療有效而抗抑郁藥物療效欠佳等特點(diǎn)。最近有一項(xiàng)系列病例研究發(fā)現(xiàn)，那些患反復(fù)發(fā)作單相抑郁而使用抗抑郁藥物治療一而再再而三無(wú)效的患者，在單一使用心境穩(wěn)定劑而不用抗抑郁藥物治療時(shí)有良好療效?？挂钟羲幬镏委煰熜Р罨虔熜Р缓愣ǖ姆磸?fù)發(fā)作抑郁癥可能屬于雙相障礙。
2、單相和雙相抑郁的比較
雖然單相和雙相抑郁發(fā)作均伴有類(lèi)似的“
憂郁癥性”（melancholic）綜合征，但雙相抑郁發(fā)作有更明顯的運(yùn)動(dòng)遲滯，也更易于出現(xiàn)諸如多睡和食欲增加這類(lèi)非典型表現(xiàn)。有研究報(bào)道稱(chēng)，雙相抑郁患者訴述伴有至少3項(xiàng)躁狂癥狀的抑郁混合狀態(tài)者占46.6%，而單相抑郁患者訴述有抑郁混合狀態(tài)者僅為7.1%。這類(lèi)患者最常見(jiàn)的躁狂癥狀為攻擊、易激惹、言語(yǔ)加速和思維奔逸或思維加速。有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，最初診斷為抑郁癥的研究樣本中。有22%的患者符合雙相障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而在隨訪中發(fā)現(xiàn)，這個(gè)樣本的患者中有40%的人患雙相障礙。能夠預(yù)示更改診斷為雙相障礙的特征包括混合發(fā)作、發(fā)作頻繁及嚴(yán)重的自殺行為等。
與單相抑郁相比雙相障礙的臨床特征
① 雙相抑郁發(fā)作期的特點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)遲緩較著；較為突出的不典型或反向的植物神經(jīng)表現(xiàn)如嚴(yán)重的遲滯、抗拒敏感(rejection sensitivity)、多睡、食欲和/或體重增加；混合性(抑郁)發(fā)作：在一次抑郁發(fā)作期有3項(xiàng)或3項(xiàng)以上的躁狂癥狀；抗抑郁藥物治療效果不佳或最初的療效喪失。
② 雙相障礙的病程特征：較多親屬患情感性障礙特別是雙相障礙；起病年齡?。惠^頻繁的心境障礙發(fā)作；在抗抑郁藥物或其他藥物治療期間易于發(fā)生行為激活或心境易變。
（三）關(guān)注雙相障礙的前驅(qū)現(xiàn)象
雙相障礙患者即使是在出現(xiàn)首次能夠被人覺(jué)察到的雙相障礙發(fā)作之前就可能出現(xiàn)了其他一些精神科異常表現(xiàn)。早期癥狀可能不具備特異性，至少在抑郁或躁狂癥狀出現(xiàn)之前是如此。若某個(gè)患反復(fù)發(fā)作抑郁癥的人在童年期有突出的行為問(wèn)題、焦慮和物質(zhì)濫用，且有情感性障礙的家族史，就應(yīng)高度懷疑是雙相障礙。若患者的任何一個(gè)孩子有同樣問(wèn)題時(shí)，這就是一個(gè)非常有用的診斷線索。
1、早發(fā)的抑郁發(fā)作：有少年期前的重性抑郁障礙病史，即使是不伴有注意缺陷障礙或其他合并癥，都強(qiáng)烈提示是雙相障礙。有一組6至12歲(平均年齡10歲)的患重性抑郁障礙的兒童，到其平均年齡20歲(隨訪10年)時(shí)，48.6%的人均被診斷為雙相障礙，相比之下，只有33%的人還是繼續(xù)被診斷為重性抑郁障礙。陽(yáng)性家族史對(duì)于診斷雙相障礙具有預(yù)示性意義，這一發(fā)現(xiàn)令人印象深刻，因?yàn)樵谠撗芯恐谢加凶⒁馊毕?多動(dòng)障礙或妄想型抑郁的兒童均被排除了，而這兩種精神障礙都與以后發(fā)生雙相障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。結(jié)合上述資料，這一發(fā)現(xiàn)提示，每隔10至15年，符合重性抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者半數(shù)會(huì)發(fā)生躁狂或輕躁狂發(fā)作，至少在成年早期是如此。
2、注意缺陷和瓦解性(disruptive)行為障礙：兒童青少年期躁狂與傳統(tǒng)的成人模式不同，表現(xiàn)為一種連續(xù)性的、慢性的、快速循環(huán)的并伴有攻擊性行為、嚴(yán)重的情感爆發(fā)和心理社會(huì)功能損害的混合狀態(tài)。也許正是由于兒童青少年期躁狂的癥狀與成人有明顯差異，但卻類(lèi)似于注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)的癥狀，因此，人們開(kāi)始考慮BD是否與兒童期的ADHD存在著某種關(guān)系。我們通過(guò)對(duì)BD成人患者進(jìn)行回顧性研究，試圖找出BD患者在童年早期的行為特征，及其與ADHD的關(guān)系。在ADHD患者中，出現(xiàn)紊亂的行為或有雙相障礙家族史都提示患雙相障礙。兒童期瓦解性行為障礙與最終出現(xiàn)雙相障礙或重性抑郁障礙之間存在著相關(guān)關(guān)系。研究也發(fā)現(xiàn)，在兒童期瓦解性行為障礙、ADHD、物質(zhì)濫用和雙相障礙家族史之間存在著很強(qiáng)的相關(guān)關(guān)系。一般而言，雙相障礙患兒出現(xiàn)的ADHD和品行障礙的癥狀與未發(fā)生雙相障礙的ADHD和品行障礙患兒的癥狀類(lèi)似。
3、焦慮障礙：雙相障礙和焦慮障礙可共存，且伴有其他一些附加癥狀。那些同時(shí)患這兩種精神障礙的患者自殺企圖和精神病性表現(xiàn)比那些單患其中一種精神障礙的患者更為多見(jiàn)。少年期前的情緒障礙與后來(lái)發(fā)生情感性障礙之間存在著相關(guān)關(guān)系，其比值比(odd ratio)分別為：重性抑郁障礙為3，雙相障礙為7.9。在患雙相障礙的少年患者中，有88%的人存在精神科共病，其中包括75%的人患焦慮障礙。這種多種精神障礙共存的情況使得患者的病情更為嚴(yán)重，少年患者的焦慮障礙、雙相障礙和自殺企圖彼此之間均存在著相關(guān)關(guān)系。
4、物質(zhì)濫用：物質(zhì)濫用障礙是雙相障礙最突出的軸I共病，并與患者雙相障礙起病較早存在著相關(guān)關(guān)系。與那些僅患雙相障礙的患者相比，既有雙相障礙又有物質(zhì)濫用障礙的患者具有起病較早、發(fā)作較頻、發(fā)生自殺行為風(fēng)險(xiǎn)較高、雙相障礙家族史較明顯以及其他軸I或軸II精神障礙的患病率較高的特點(diǎn)。
5、早發(fā)的精神病性發(fā)作：有近50%的成年躁狂患者以前曾被診斷為精神分裂癥。首次發(fā)生的躁狂發(fā)作最有可能是妄想性的，而且與后來(lái)再出現(xiàn)的躁狂發(fā)作相比，患者的精神病性癥狀更有可能是與心境不一致的。如有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，首次躁狂發(fā)作的少年患者中有77%的人出現(xiàn)與心境不一致的精神病性癥狀，這種情況使得誤診的可能性大大增加。有研究發(fā)現(xiàn)，首次心境障礙發(fā)作的與心境不一致的精神病性癥狀與病程慢性化趨勢(shì)和整體結(jié)局不良之間存在著相關(guān)關(guān)系，與心境不一致癥狀只是雙相障礙病情更為嚴(yán)重的標(biāo)志而非不同臨床類(lèi)型的標(biāo)志。有精神病性癥狀的雙相障礙首次發(fā)作的患者中，有69%的患者存在著共病障礙，這些共病障礙中的80%都是在有精神病性癥狀的雙相障礙發(fā)作之前起病的。這類(lèi)患者的功能損害較為持久，雖然其臨床綜合征痊愈只需要不足3個(gè)月的時(shí)間，但其功能方面的痊愈要耗時(shí)達(dá)6個(gè)月以上。
前驅(qū)現(xiàn)象：三聯(lián)征：突出的行為問(wèn)題、焦慮和物質(zhì)濫用；
一提示：具有雙相障礙家族史或先前抑郁發(fā)作病史的精神病性發(fā)作是雙相障礙。
（四）注意發(fā)作間歇期雙相障礙特點(diǎn)
在雙相障礙發(fā)作的間歇期，患者可能還存在著殘存的情感性癥狀或包括認(rèn)知功能損害或沖動(dòng)性在內(nèi)的其他一些問(wèn)題。與其他人相比，雙相障礙患者還更有可能患焦慮障礙或物質(zhì)濫用障礙，即使是在無(wú)躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作的間歇期也是如此。在人格特征或氣質(zhì)特征方面，心境正?；蛱幱诎l(fā)作間歇期的雙相障礙患者也不同于無(wú)雙相障礙的其他人。下面歸納了雙相障礙發(fā)作間歇期的一些表現(xiàn)。
1、“心境正?！?euthymic)患者的特征
雙相障礙即使是處于無(wú)心境障礙發(fā)作的時(shí)間里，也伴有癥狀性的功能損害。例如，處于心境正常狀態(tài)的雙相障礙患者的完好(well-being)感受也比重性抑郁障礙患者或?qū)φ战M差。與重性抑郁障礙患者或?qū)φ战M相比，處于心境正常狀態(tài)的雙相障礙患者出現(xiàn)“驟起驟止的短促發(fā)病”(intrusiveness of illness)的次數(shù)更多，尤其是此前一年內(nèi)患者一直處于抑郁狀態(tài)時(shí)，這種情況更明顯。在雙相I型障礙患者中，在長(zhǎng)達(dá)2.8年的時(shí)間中，以周為時(shí)間統(tǒng)計(jì)單位，47.3%周有癥狀出現(xiàn)。其中抑郁癥狀出現(xiàn)頻率差不多是躁狂癥狀出現(xiàn)頻率的4倍，平均每年有6次癥狀轉(zhuǎn)換和3次相位轉(zhuǎn)換。少年雙相障礙患者心境多變或易變的發(fā)生頻率也很高。
在緩解期，患者的執(zhí)行功能也有損害，只是沒(méi)有精神分裂癥患者那么嚴(yán)重而已。雙相障礙患者在緩解期的包括精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能和反應(yīng)時(shí)間在內(nèi)的注意功能也可存在一定程度的損害。
2、人格特征
有研究報(bào)道稱(chēng)，處于雙相障礙發(fā)作間歇期的患者與對(duì)照組相比有更明顯的追求新奇事物(novelty seeking)的行為。對(duì)雙相障礙患者氣質(zhì)的研究發(fā)現(xiàn)，處于緩解期的雙相障礙患者具有環(huán)型心境或情感旺盛氣質(zhì)?；颊邭埓娴陌Y狀可能伴隨有類(lèi)似于躁狂發(fā)作期癥狀的人際關(guān)系變化。雙相障礙患者間歇期沖動(dòng)性的傾向也比對(duì)照組要明顯，這或許增加了他們發(fā)生物質(zhì)濫用和其他共病的易感性。
（五）重視雙相障礙的共病診斷
1、與焦慮障礙共病
雙相障礙和焦慮障礙共病是雙相障礙患者最常見(jiàn)的共病形式，現(xiàn)有流行病學(xué)調(diào)查也表明雙相障礙與焦慮障礙之間也具有高共病發(fā)生率。Boylan等研究發(fā)現(xiàn)，至少有55.8%的雙相障礙患者和一種焦慮障礙共病，大約31.8%的雙相障礙患者與多種焦慮障礙共病，其中雙相障礙與驚恐障礙(panic disorder，PD)、廣泛性焦慮障礙(genera1ized anxiety disorder，GAD)、恐怖障礙(phobia disorder)、強(qiáng)迫障礙(obsessive-compulsivedisorder，OCD )、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post traumtic stress disorder，PTSD)的共病率分別為20.8% 、30%、7.8-47.2% 、3.2-35%、40%。
關(guān)于雙相障礙與強(qiáng)迫癥的關(guān)系，Masi等[2]共入組102例患者，其中單純雙相障礙患者37例、單純強(qiáng)迫癥患者35例及雙相障礙與強(qiáng)迫癥共病患者30例，研究顯示共病者中以雙相II型多見(jiàn)，共病患者其強(qiáng)迫癥的首次發(fā)病年齡明顯早于單純強(qiáng)迫癥患者的首次發(fā)病年齡，而雙相障礙患者的首次發(fā)病年齡不受共病情況的影響，以臨床總體印象量表(CGI)評(píng)分評(píng)定疾病的嚴(yán)重程度，基線期單純強(qiáng)迫癥患者的評(píng)分明顯低于共病患者，而單純雙相障礙患者與共病患者嚴(yán)重程度相當(dāng)；隨訪3年結(jié)束時(shí)，共病者CGI評(píng)分明顯高于單純強(qiáng)迫癥及單純雙相障礙，研究還顯示共病者與單純強(qiáng)迫癥患者的強(qiáng)迫思維相同，而強(qiáng)迫行為在單純強(qiáng)迫癥患者中更為常見(jiàn)。我們的研究發(fā)現(xiàn)彼此互為共病的發(fā)生率高，共病患者其強(qiáng)迫癥的病程、平均治療時(shí)間長(zhǎng)于單純強(qiáng)迫癥者，共病患者以不典型強(qiáng)迫癥狀如雜類(lèi)強(qiáng)迫思維多見(jiàn)。還有研究指出雙相障礙患者中有21%患強(qiáng)迫障礙，而單相障礙患者中只有12%患強(qiáng)迫障礙，來(lái)自美國(guó)流行病學(xué)責(zé)任區(qū)(Epidemiological Catchment Area，ECA)數(shù)據(jù)庫(kù)的對(duì)照組只有6%的人患強(qiáng)迫障礙。強(qiáng)迫障礙患者中有15%患有雙相障礙，半數(shù)以上的強(qiáng)迫障礙患者有環(huán)型心境表現(xiàn)。彼此互為共病的發(fā)生率高，共病患者強(qiáng)迫癥的病程、平均治療時(shí)間長(zhǎng)于單純OCD者，共病患者不典型的強(qiáng)迫癥狀如雜類(lèi)強(qiáng)迫思維多見(jiàn)。盡管雙相障礙與社交恐怖癥共病情況的研究相對(duì)少，但在一項(xiàng)NCS調(diào)查研究中顯示47.2%的雙相I型障礙共患有社交恐怖癥，而在普通人群中社交恐怖癥的患病率僅為13.3%。McElory等對(duì)288例雙相障礙患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)有16%的患者同時(shí)符合DSM-IV社交恐怖癥的診斷。Perugi等對(duì)71例門(mén)診治療的社交恐怖癥患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有21.1%的患者共患有雙相II型障礙。雙相障礙與廣泛性焦慮癥也有高共病率，Masi等對(duì)157例年齡介于7-18歲的廣泛性焦慮癥門(mén)診患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有18例患者共患有雙相障礙。Masi等的另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在43例兒童青少年雙相障礙門(mén)診病人中，有8例患者共患有廣泛性焦慮癥。關(guān)于雙相障礙和驚恐障礙的關(guān)系，Masi等對(duì)224例兒童、青少年雙相障礙患者進(jìn)行橫段面調(diào)查并進(jìn)行縱向隨訪研究，發(fā)現(xiàn)有51(2.8%)例患者終生共病有驚恐障礙，雙相障礙與驚恐障礙共病者以女性更為常見(jiàn)，且共病者在雙相II型患者中更為常見(jiàn)，共病者同時(shí)具有高分離性焦慮障礙、低注意缺陷多動(dòng)障礙的發(fā)生率，結(jié)果表明驚恐障礙是青少年雙相障礙常見(jiàn)的共病形式，共病影響雙相障礙的疾病嚴(yán)重程度、共病模式及病程；關(guān)于驚恐發(fā)作和雙相障礙的關(guān)系 ，目前認(rèn)為雙相障礙患者中有26%～80%合并有驚恐發(fā)作；相反驚恐發(fā)作的患者中，約有13%～23%的患者合并雙相障礙。對(duì)這兩種疾病進(jìn)行的家族譜系研究和傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)它們?cè)谶z傳上也有相關(guān)性。還有報(bào)道稱(chēng)雙相障礙患者中有20.8%的人患有驚恐障礙，相比之下單相抑郁患者中只有10%的人患驚恐障礙，而且合并有驚恐障礙的患者的雙相障礙起病更早。
雙相障礙和焦慮障礙共病時(shí)焦慮障礙對(duì)雙相障礙的病程影響很大，具體表現(xiàn)為與焦慮障礙共病的雙相障礙患者較無(wú)焦慮障礙共病的雙相障礙患者發(fā)病年齡會(huì)提前3-4年；與焦慮障礙共病增加了雙相障礙患者的自殺行為和物質(zhì)濫用的發(fā)生率；與焦慮障礙共病降低了雙相障礙患者的生活質(zhì)量，對(duì)患者的家庭、工作和社會(huì)功能均造成了一定的損害，加大了治療難度，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。兒童和青少年期起病的雙相障礙合并焦慮障礙的比例更高，對(duì)雙相障礙患者研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病年齡越早，合并焦慮障礙的患病率越高。
2、與物質(zhì)濫用共病
和焦慮障礙一樣，與物質(zhì)有關(guān)的精神障礙和雙相障礙也有很高共病的發(fā)生率。物質(zhì)濫用障礙是雙相障礙最突出的軸I共病，根據(jù)1990年歐美NCS的研究結(jié)果，和常人相比雙相障礙患者中，可以被診斷為與物質(zhì)有關(guān)的精神障礙比常人高7倍 。雙相障礙的患者當(dāng)中，有60%以上的患者存在酒依賴(lài)，40％存在藥物依賴(lài)。與雙相障礙 I型相比，雙相障礙II型與酒精或者藥物依賴(lài)的共病率更高。與那些僅患雙相障礙的患者相比，既有雙相障礙又有物質(zhì)濫用障礙的患者具有起病較早、發(fā)作較頻、發(fā)生自殺行為風(fēng)險(xiǎn)較高、雙相障礙家族史較明顯以及其他軸I或軸II精神障礙的患病率較高的特點(diǎn)。
3、與人格障礙共病
人格障礙可能是患者對(duì)雙相障礙的病態(tài)適應(yīng)所致，也可能代表了類(lèi)似于雙相障礙的行為紊亂的較為長(zhǎng)期化的一種形式。眾多研究表明雙相障礙與人格障礙存在較高的共病率。且人格障礙的患病率似乎隨患者病期的延長(zhǎng)而升高，因?yàn)橛腥税l(fā)現(xiàn)首次發(fā)作患者人格障礙的患病率為33%，而多次發(fā)作患者人格障礙的患病率達(dá)到65%。例如雙相障礙與邊緣性人格障礙(BPD)具有極強(qiáng)的聯(lián)系，在8項(xiàng)研究中，共1006名BPD患者被調(diào)查，發(fā)現(xiàn)共患有BP-I的發(fā)生率介于5.6％至16.1％(中位數(shù)為9.2％)，在6項(xiàng)研究中，共436名BPD患者被調(diào)查，發(fā)現(xiàn)共患有BP-II的發(fā)生率8％-19%(中位數(shù)為10.7％)；另外，在12項(xiàng)研究中，共830例雙相I型患者，發(fā)現(xiàn)共患有BPD介于0.5％-30％(中位數(shù)為10.7％)，在3項(xiàng)研究中，共137例雙相II患者中共患有BPD介于12％-23％(中位數(shù)為16％)，BD與BPD高共病情況，有學(xué)者提出以下四中假說(shuō)：BPD是一種非典型BD；BD為BPD的不同表現(xiàn)型；BD與BPD為兩個(gè)獨(dú)立的疾病；BD與BPD具有一定的病因?qū)W重疊。我們需要從兩者之間的共病發(fā)生率、現(xiàn)象學(xué)、家系研究、縱向病程、藥物治療反應(yīng)及病因?qū)W去探討這種共病關(guān)系。
4、與注意缺陷與多動(dòng)障礙共病
活動(dòng)過(guò)多是青春期前雙相障礙發(fā)作的第一個(gè)年齡特有的表現(xiàn)。ADHD可能是發(fā)育過(guò)程中雙相障礙最早出現(xiàn)的臨床相。在DSM-IV的診斷標(biāo)準(zhǔn)中，雙相障礙和ADHD有著癥狀的重疊：話多、注意力不集中和精神運(yùn)動(dòng)性興奮。雙相障礙與ADHD存在較高的共病率，尤其在少年患者中，ADHD在少兒雙相障礙中的患病率可高達(dá)57-98%。Biederman等(1996)在對(duì)140名ADHD兒童的四年隨訪研究時(shí)發(fā)現(xiàn)：ADHD樣本中的22%也符合BD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Faraone等(1997)通過(guò)檢測(cè)患有ADHD的140名兒童和120名未患ADHD的對(duì)照樣本和他們的822名一級(jí)親屬，發(fā)現(xiàn)ADHD和BD同時(shí)出現(xiàn)在同一親屬中比單獨(dú)出現(xiàn)在同一親屬中更常見(jiàn)。Faraone等(1997)并發(fā)現(xiàn)BD與ADHD的共病率和躁狂發(fā)作的年齡是一個(gè)反函數(shù)的關(guān)系，與ADHD的共病率在躁狂的兒童中最高，在兒童期發(fā)作躁狂的少年中居中，而在少年期發(fā)作躁狂的少年中最低。這樣，他們認(rèn)為 ADHD更常出現(xiàn)在兒童期發(fā)作的雙相障礙中，這是否提示，在某些情況下ADHD可能是雙相障礙早期發(fā)作的一個(gè)標(biāo)志。
三、及早識(shí)別雙相障礙的操作模式
若發(fā)現(xiàn)
應(yīng)詢(xún)問(wèn)
抑郁
雙相障礙的家族史
易激惹
患者子女的行為問(wèn)題
心境易變
符合標(biāo)準(zhǔn)的、短暫的、癥狀性或藥源性的輕躁狂病史
引起麻煩的沖動(dòng)性
兒童期或少年期起始的精神癥狀、反復(fù)發(fā)作的頻率、以往的治療情況和療效喪失情況
三、雙相障礙早期診斷模式的初步設(shè)想
1、篩選一些敏感性高、特異性強(qiáng)的指標(biāo)。
2、確立BD早期診斷的預(yù)測(cè)因子。
3、建立類(lèi)似SCID的臨床問(wèn)診工具。
4、建立一種可基于概率而診斷雙相障礙的方法。
5、開(kāi)發(fā)出可推薦診斷BD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
