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發(fā)信人: garland


與國(guó)內(nèi)的同事朋友交流，他們對(duì)美國(guó)的急診制度都會(huì)很關(guān)注。其中的一個(gè)主要原因是，
兩者的看病付費(fèi)制度截然不同。國(guó)內(nèi)病人看急診是要先付費(fèi)，沒有錢是看不了病的。我
也曾經(jīng)問過朋友，那么如果病人真的是沒有錢怎么辦？朋友答曰，醫(yī)院規(guī)定總值班簽字
。一旦這個(gè)字簽下去，如果病人賴賬走人，最后是那個(gè)總值班要扣錢的。因此我們經(jīng)常
看到病人入了急診室，家屬急著去交錢，錢不夠，用不上藥，醫(yī)療紛爭(zhēng)就上來了。

在美國(guó)，急診和住院都是先服務(wù)后收費(fèi)。1986年美國(guó)通過一項(xiàng)聯(lián)邦法律，EMTALA即
Emergency Medical Treatment and Active Labor Act。它要求醫(yī)院不論病人的移民身
份，不論病人是否有錢，都要為病人提供所需的急診醫(yī)療服務(wù)。這項(xiàng)法律是所有住院醫(yī)
生及治療醫(yī)生上崗培訓(xùn)的必修課。那么，病人出院后的收費(fèi)是如何處理的。醫(yī)院有特定
的財(cái)政部門會(huì)負(fù)責(zé)向病人收取急診或住院費(fèi)用。病人出院后會(huì)在一個(gè)月內(nèi)陸續(xù)收到醫(yī)院
的各種賬單。當(dāng)你看到數(shù)額龐大的賬單時(shí)不要緊張，付費(fèi)情況會(huì)有以下幾種。1. 如果
你是有醫(yī)療保險(xiǎn)的，一般只要支付急診或住院的COPAY，比門診的COPAY會(huì)高一些，大約
100-200美元。然后是根據(jù)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議繳費(fèi)一定的比例，比如有些保險(xiǎn)有
deductable的數(shù)額。2. 如果你沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，你是美國(guó)公民或綠卡持有者，根據(jù)你的
經(jīng)濟(jì)收入有不同的支付方式。如果是低收入家庭，醫(yī)院的社會(huì)工作者會(huì)幫你申請(qǐng)
Medicaid或Medicare的資助。我有過一個(gè)墨西哥移民的綠卡持有者，有家族性高血脂病
和冠心病，我們給她申請(qǐng)過Emergency Medicaid，支付了她的一次心臟搭橋手術(shù)及兩次
心臟支架手術(shù)。3. 如果你是美國(guó)公民或綠卡，你是中產(chǎn)階級(jí)，但沒有買保險(xiǎn)，往往這
樣的情況下，昂貴的住院費(fèi)用會(huì)讓你的生活質(zhì)量掉一個(gè)檔次。但是，很多時(shí)候你可以與
醫(yī)院談判，如果你符合相應(yīng)的條件（總會(huì)有一些條件），費(fèi)用可以有一定的減免。做住
院醫(yī)生時(shí)，我曾經(jīng)有一個(gè)病人剛收入院就查出肺癌，那是一個(gè)退休的黑人婦女，有車有
房，沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，她一直擔(dān)心住院的費(fèi)用。我的Attending第一次看她就對(duì)她說，好
好治療疾病，不要擔(dān)心費(fèi)用，回家后收到賬單也不要付。黑人婦女緊張的看著
Attending，這不可以的，我從沒有錯(cuò)過一次應(yīng)付的賬單。Attending強(qiáng)調(diào)你的病不要付
，因?yàn)樗龝?huì)符合Medicare的申請(qǐng)及癌癥治療的免費(fèi)項(xiàng)目。美國(guó)人有沒有賴賬的？答案是
很少，因?yàn)檫@樣做后，你的信用分?jǐn)?shù)會(huì)一擄到底。沒有了信用在美國(guó)寸步難行。4. 如
果你沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，你又不是公民和綠卡，怎么辦？合法身份的情況下，很多時(shí)候你可
以出具你低收入的證明幫你度過難關(guān)。中國(guó)過來的換算成美元一般都是低收入。這樣醫(yī)
院的社工同樣可以為你申請(qǐng)相關(guān)Emergency Medicaid來支付你的醫(yī)療費(fèi)用。但是每個(gè)州
的做法有不同。紐約比較寬松。我在紐約做醫(yī)生的時(shí)候經(jīng)?？吹接袕募永毡群?guó)家來的
病人，到肯尼迪機(jī)場(chǎng)一下飛機(jī)直接到公立醫(yī)院進(jìn)急診，說有這個(gè)心臟病有那個(gè)癌癥，接
下來的治療最后都會(huì)豁免。我有一個(gè)海地的病人，8年前在我們這兒裝的心臟起搏器，8
年后起搏器沒電了，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生跟他說去美國(guó)換吧，來回飛機(jī)票比在海地?fù)Q起搏器便宜
。5. 如果你沒有醫(yī)療保險(xiǎn)，你又是非法身份，結(jié)果是，醫(yī)院將墊付所有費(fèi)用。因?yàn)楹?br>多小病可以痊愈，他們基本都會(huì)在移民局找上門前自動(dòng)出院。我在紐約看到過一個(gè)非法
移民肺衰竭在我們醫(yī)院住了超過一年，因?yàn)闆]有痊愈不能開出院，如果醫(yī)院硬讓病人出
院，病人家屬都會(huì)告到醫(yī)院破產(chǎn)的。聽說一個(gè)故事，在佛羅里達(dá)州曾經(jīng)有一個(gè)醫(yī)院不堪
負(fù)擔(dān)一個(gè)非法移民的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用最后租用了私人飛機(jī)請(qǐng)病人回到自己國(guó)家。看了上面
關(guān)于付費(fèi)的一般介紹是不是覺得不可思議？其實(shí)羊毛還是出在羊身上。Medicare和
Medicaid都是從你我納稅人口袋里出的。這種不可思議也同樣從一個(gè)側(cè)面理解為什么美
國(guó)醫(yī)療費(fèi)用龐大了，而且醫(yī)院的墊付不能保證會(huì)收回成本，下面會(huì)談到醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。

在美國(guó)，急診室的模式是千篇一律的。美國(guó)醫(yī)療的一個(gè)大特點(diǎn)，就是規(guī)范。急診室的建
筑模式是統(tǒng)一規(guī)范的。不論是上千床位的大醫(yī)院還是一百來張床位的小醫(yī)院，急診室的
設(shè)施都是類同的。急診室都設(shè)置在一樓，進(jìn)門后是候診室。候診室與急診室之間有門衛(wèi)
把守。不是象電視里看到的，什么人都能進(jìn)急診室。病人在候診室等候，病人被叫到名
字后才能進(jìn)入。入急診治療室，中央?yún)^(qū)是醫(yī)生護(hù)士區(qū)域，圍繞四周是急診床位，一室一
床。又分有搶救床位和隔離床位若干。每個(gè)床位旁有個(gè)紅顏色的器具柜，比一般床頭柜
大，內(nèi)有針管，針頭，紗布，生理鹽水等等，有密碼鎖定。由急診室的大小，床位多少
有變化。急診室的分級(jí)根據(jù)創(chuàng)傷處理能力，Trauma Center Level I，II，III， Level
I是最高級(jí)。我曾經(jīng)在的一個(gè)醫(yī)院的急診室是美國(guó)Top3忙的急診室，是Level I，它還
有單獨(dú)一個(gè)Critical Care的搶救中心。急診室都有兩個(gè)門，前門是給Walkin的病人，
后門是Ambulance的病人。前后門都有相應(yīng)的Triage護(hù)士（預(yù)診）。病人來急診室就診
，先填相應(yīng)個(gè)人資料表格，然后經(jīng)過預(yù)診護(hù)士。預(yù)診護(hù)士是急診的第一道把關(guān)，一般需
要有經(jīng)驗(yàn)豐富的擔(dān)當(dāng)，根據(jù)Emergency Severity Index（ESI）把病人分為1-5級(jí)，
Level 1是急中之急，有生命危險(xiǎn)的疾病，一般都是Ambulance進(jìn)入，直接上搶救床位。
Level 2是我們所說的急診，高風(fēng)險(xiǎn)的疾病，如胸痛或中風(fēng)。Level 3是相對(duì)穩(wěn)定病人，
生命體征平穩(wěn)，但要?jiǎng)佑脙煞N急診資源，如孕婦待產(chǎn)。Level 4是需處理但不是很急的
，動(dòng)用一種急診資源，如一般的骨折，需要Xray拍片。Level 5是輕微疾病，無需動(dòng)用
急診資源，如發(fā)燒或感冒癥狀。所有病人的資料和ESI分級(jí)都會(huì)顯示在急診室醫(yī)生的電
腦上。醫(yī)生按照疾病的嚴(yán)重程度叫病人，而不是先來后到的次序。這就不難理解，一個(gè)
發(fā)燒咳嗽的病人定位Level5的要在急診室等上4，5個(gè)小時(shí)才能看到醫(yī)生，因?yàn)樵诩痹\室
總有比你更急的情況出現(xiàn)。我以前在的那個(gè)大急診室為此有一個(gè)Fast Track來處理
Level 5 的病人加快病人周轉(zhuǎn)。輕微病癥到了急診室后會(huì)感覺醫(yī)生并沒有給你多少的處
理，可能退燒藥也沒有用就打發(fā)回家了，很多是叫你第二天再去看你的家庭醫(yī)生。因?yàn)?br>，美國(guó)的急診室是真正搶救病人挽救生命的地方，而不是診斷治療“非緊急”的疾病。
一般疾病的診治在門診都可以很好的處理。我經(jīng)常告訴朋友，一般的小毛小病沒有必要
去急診，去急診只會(huì)增加急診的負(fù)擔(dān)，也解決不了問題，更會(huì)增添自己的郁悶。

在美國(guó)，對(duì)急診疾病的診治是規(guī)范化的。急診科醫(yī)生的培訓(xùn)是全國(guó)統(tǒng)一規(guī)范。急診科醫(yī)
生的上崗是通過全國(guó)統(tǒng)一的考試。醫(yī)生對(duì)各種疾病的診斷和治療也是遵循全國(guó)統(tǒng)一的
Guideline。因此，對(duì)于同一種疾病，在最好的約翰霍普金斯醫(yī)院，還是在新墨西哥州
的鄉(xiāng)村醫(yī)院，診斷和治療都是一致的。比如，肺炎，Community Aquired Pneumonia，
都是用ceftriaxone 加azithromycin。比如，胸痛病人在入急診室的10分鐘內(nèi)必須有心
電圖的檢查等等。這樣的制度下保持了全國(guó)的平均醫(yī)療質(zhì)量，同樣也避免對(duì)大醫(yī)院的盲
目崇拜，造成大醫(yī)院的超負(fù)荷。大家會(huì)發(fā)現(xiàn)美國(guó)的醫(yī)院沒有如中國(guó)那樣分甲乙丙級(jí)別。
我在的醫(yī)院200張床位不到，放在中國(guó)連個(gè)區(qū)級(jí)醫(yī)院規(guī)模都不是。但是我們每年做100個(gè)
左右心臟搭橋和瓣膜手術(shù)。我們手術(shù)室有先進(jìn)的Da Vinci機(jī)器人。國(guó)內(nèi)一個(gè)主任級(jí)別的
朋友一年前參觀我們的醫(yī)院說在整個(gè)江蘇省當(dāng)時(shí)也就只有兩家醫(yī)院有這樣的設(shè)備。當(dāng)然
，不同的醫(yī)院能力是有不同的。就如急診室分3級(jí)一樣，如果有你診治不了的病人，小
醫(yī)院會(huì)毫不猶豫的把病人轉(zhuǎn)到大醫(yī)院醫(yī)治。比如要做經(jīng)皮導(dǎo)管主動(dòng)脈換瓣術(shù)或者心臟移
植，我會(huì)毫不猶豫的把他們轉(zhuǎn)到我們系統(tǒng)的總院治療。朋友會(huì)問，一般的疾病小醫(yī)院都
能搞定，那么美國(guó)大醫(yī)院的好處是什么？大醫(yī)院的好處是它有更多的資源，它有對(duì)疑難
雜癥的科研，它有眾多的新型藥物臨床試驗(yàn)和新技術(shù)的研發(fā)。醫(yī)學(xué)是在不斷的發(fā)展，
Guideline也是每年都有修訂，這些修訂都是從大醫(yī)院的科研中出來的。因此，如果有
了疑難雜癥還是要去大醫(yī)院做Second Opinion的。

在美國(guó)，同樣有過度濫用急診資源的情況。由于害怕過度的醫(yī)療訴訟，急診科醫(yī)生有時(shí)
會(huì)把小病當(dāng)大病治，我們稱為“Defensive Medicine”。一個(gè)胸痛病人進(jìn)來，不問青紅
皂白，全套的排除心梗的檢查一起上還要加上排除肺栓塞。醫(yī)療費(fèi)用的上漲可想而知。
由于聯(lián)邦法律的保障，看急診不需付錢，很多病人濫用急診室。更有甚者，曾經(jīng)看到有
的病人來急診是蹭飯的。來急診室后醫(yī)院管一日三餐。在急診室還經(jīng)常會(huì)看到有癮君子
們上門討嗎啡類藥。不論是何種情況，一旦進(jìn)了急診室，一套檢查都會(huì)做下來，往往是
平安無事，但是費(fèi)事費(fèi)錢啊。急診室的醫(yī)生可以輕松的告訴你誰是這個(gè)急診室的?？停?br>Frequent Flyer）。有統(tǒng)計(jì)指出，全國(guó)范圍內(nèi)Frequent Flyer占用40%的急診室的訪問
數(shù)。2009年曾經(jīng)有過個(gè)報(bào)道，在德克薩斯州奧斯丁市，有九個(gè)病人在六年期間入不同的
急診室2600次花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)三百萬美元，其中的八人是吸毒者，七人有精神疾病，三人無
家可歸。前面提過，低收入者可以申請(qǐng)Medicaid。但是，一者，申請(qǐng)需要時(shí)間，二者，
不是所有的申請(qǐng)都能批準(zhǔn)。批不下來的錢，醫(yī)院只能自己墊付了。在紐約市，由于醫(yī)院
墊付的金額龐大，日不付出，資金周轉(zhuǎn)出現(xiàn)問題，近幾年有多家醫(yī)院相繼倒閉，著名的
一家便是在曼哈頓下城區(qū)有150年歷史的St.Vincet’s醫(yī)院。

如何更好的平衡優(yōu)化急診室的使用，是對(duì)整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)制度的提問。我認(rèn)為制度上固然
需要進(jìn)一步調(diào)整，但是技術(shù)的更新是解決問題的直接方式。新的醫(yī)療技術(shù)的廣泛應(yīng)用可
以減少不必要的醫(yī)院費(fèi)用。比如，急診心臟CT掃描，一個(gè)檢查可以快速診斷多個(gè)兇險(xiǎn)疾
病如冠心病，肺栓塞和主動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈瘤破裂。全面實(shí)施跨醫(yī)院跨州的病人資料電腦化
，可以杜絕病人濫用急診室，減少Frequent Flyer。最后，在制度上限制過度的醫(yī)療訴
訟和金額，可以制止“Defensive Medicine”的擴(kuò)展，提供醫(yī)生良好的行醫(yī)環(huán)境。很多
州已經(jīng)執(zhí)行相關(guān)的Tort Reform。希望看到更多的改革措施。