淺論肺炎的治療
病因病邪不必究，癥狀點(diǎn)滴必細(xì)求
診余，一西學(xué)中者問(wèn)胡老，怎樣辨別風(fēng)寒或風(fēng)熱引起的肺炎，胡老從西醫(yī)和中醫(yī)病因病理回答了這一問(wèn)題。
從西醫(yī)病理看，西醫(yī)依據(jù)X線及血液、痰液檢查及培養(yǎng)，可知是細(xì)菌或病毒或立克次體或支原體感染，這是由肉眼及通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查而定。而中醫(yī)形成在千百年的遠(yuǎn)古時(shí)代，科學(xué)還不發(fā)達(dá)，沒(méi)有精良的器械可依，只是由變化多端的癥狀反映上探求疾病發(fā)展規(guī)律，在長(zhǎng)久的年代里和眾多患病人體上，歷經(jīng)千萬(wàn)次的反復(fù)觀察、反復(fù)實(shí)踐、反復(fù)總結(jié)，才產(chǎn)生了辨證論治方法。不論是《傷寒論》的六經(jīng)辨證，還是后世的臟腑辨證，都是通過(guò)癥狀特點(diǎn)來(lái)辨證。對(duì)于何種病因病邪致病，不可能具體得知。葉天士提出："溫邪上受，首先犯肺"，在論述熱病上，強(qiáng)調(diào)溫?zé)嶂八霈F(xiàn)的特點(diǎn)，有他獨(dú)到之處，但后世一些人一見(jiàn)熱病便認(rèn)為是風(fēng)溫之邪所致，甚至有的人一見(jiàn)肺炎就與風(fēng)溫劃等號(hào)，這種認(rèn)識(shí)上的錯(cuò)誤，必然造成辨證錯(cuò)誤及治療不當(dāng)(如病例3)。這里順便說(shuō)一下溫病與太陽(yáng)病的關(guān)系，在《傷寒論》中，溫病也是表證的一種，是在表的陽(yáng)性證候，實(shí)際是太陽(yáng)病的一個(gè)類(lèi)型，這就是說(shuō)，太陽(yáng)病有三個(gè)類(lèi)型，它們具體的概念是：
一方一法不可信，辨證選方必遵守
麻黃為一有力的發(fā)汗藥，佐以桂枝更宜致汗。杏仁配麻 黃辛溫發(fā)汗定喘。甘草緩急益中和胃，故治肺炎屬太陽(yáng)病表實(shí)無(wú)汗身痛而喘悶者。本方證出現(xiàn)很短暫，但能抓住這個(gè)方證時(shí)機(jī)及時(shí)用藥，可有利于退燒，縮短肺炎病程。應(yīng)該說(shuō)明的是。這里所說(shuō)麻黃為一有力的發(fā)汗藥，是與其他藥相對(duì)而言，實(shí)際發(fā)汗力并不大，即使與桂枝、杏仁同用也不出多大汗。這一點(diǎn)在麻黃湯煎服法說(shuō)明可看出，即"溫服，服藥后蓋棉被取微似汗"。一些人因?qū)β辄S功能的誤解，而不敢正確用其藥，更不敢用麻黃湯治療肺炎，甚是遺憾。
此方證比較多見(jiàn)，可見(jiàn)于發(fā)病的第一天及一周內(nèi)，甚至，一周后．此方證的特點(diǎn)是，外寒夾飲的太陽(yáng)表證與陽(yáng)熱盛的陽(yáng)明里證同時(shí)并見(jiàn)，故治療時(shí)發(fā)汗、清熱并舉。當(dāng)里熱重時(shí)重用生石膏。
3．小柴胡加生石膏湯方證：主癥：寒熱往來(lái)，口苦咽干，胸脅苦滿(mǎn)，或納差?lèi)盒?，咳嗽胸疼，舌苔白膩或黃，脈弦細(xì)數(shù)。
方藥：柴胡八錢(qián)，黨參三錢(qián)，黃芩三錢(qián)，炙甘草三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，半夏四錢(qián)，生石膏一兩半一四兩。
此方證多見(jiàn)于肺炎2～3天至一周左右，多呈現(xiàn)三陽(yáng)合病之證，故治療重在和解少陽(yáng)兼以清陽(yáng)明。針對(duì)寒熱往來(lái)，用大劑柴胡為主藥，佐以黃芩除熱止煩，無(wú)疑是和解少陽(yáng)的要藥，但《傷寒論》六經(jīng)辨證理論告訴我們，病之所以傳人少陽(yáng)，主要是胃氣失振、氣血內(nèi)卻。補(bǔ)中滋液，增強(qiáng)胃氣，實(shí)是祛邪的要著。故本方中用人參(黨參)、大棗、甘草、生姜、半夏溫中健胃。徐靈胎謂："小柴胡湯之妙在人參"，確是見(jiàn)道之語(yǔ)。若咳嗽胸疼明顯者，加桔梗、杏仁。若口渴、心煩明顯者，加竹葉、麥門(mén)冬?；蚋挠弥袢~石膏湯加減。
4．大柴胡加生石膏湯方證：主癥：寒熱往來(lái)，口苦煩躁，咽干口渴，胸脅苦滿(mǎn)，心下痞硬拒按，大便干燥，舌苔黃，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。方藥：
柴胡八錢(qián)，黃芩三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大黃二錢(qián)，白芍三錢(qián)，大棗四枚，半夏四錢(qián)，枳實(shí)四錢(qián)，生石膏一兩半～四兩。
此方證多見(jiàn)于肺炎3～4天，更多見(jiàn)于強(qiáng)行發(fā)汗而熱不退者。與前方相比，同是三陽(yáng)合病，此是陽(yáng)明里實(shí)熱明顯者。病初傳少陽(yáng)，勢(shì)須人參、生姜、甘草等補(bǔ)中益氣既防邪侵入里，又助正祛邪于外。但已并于陽(yáng)明，則須大黃兼攻里，人參之補(bǔ)，甘草之緩反非所宜，故去之。又因里熱明顯而再加生石膏。若再見(jiàn)口渴甚者，可更加麥門(mén)冬、干地黃。若大便秘結(jié)甚者，加芒硝四錢(qián)沖服。
5．大承氣湯方證：主癥：潮熱汗出，身痛，身重，不惡寒，腹脹滿(mǎn)，短氣，喘息，大便秘結(jié)，腹痛拒按，煩躁口渴，晝夜思睡，甚則神昏譫語(yǔ)，舌苔白厚干燥或黃褐，舌質(zhì)紅，脈沉弦滑數(shù)。方藥：
應(yīng)該說(shuō)明的是，以上所列是肺炎常見(jiàn)的方證，因人體質(zhì)的不同和感邪的不同，肺炎在各個(gè)時(shí)期的癥狀也就不同，所見(jiàn)方證也就很多，不但可見(jiàn)到麻杏石甘湯、白虎湯、桂枝加厚樸杏子湯、射干麻黃湯等三陽(yáng)方證，而且還可見(jiàn)到麻黃附子細(xì)辛湯、理中湯、四逆湯、通脈四逆湯等三陰方證。臨床實(shí)踐中必須心中有數(shù)，對(duì)肺炎患者出現(xiàn)的各種方證，能及時(shí)適證用藥，才能真正做到用中藥治好肺炎。
驗(yàn)案
例楊某，男，16歲，病歷號(hào)491385。
初診日期1965年7月5日：發(fā)熱寒戰(zhàn)一天。昨日打藍(lán)球汗出身熱，用冷水沖洗，半夜即感惡寒、身痛、頭痛、咳嗽，經(jīng)飲熱水加蓋棉被，癥未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，身熱更明顯，舌苔薄白，脈浮緊數(shù)。體溫39．912。胡老辨證為太陽(yáng)表實(shí)的麻黃湯方證，用藥與：
麻黃三錢(qián)，桂枝二錢(qián)，杏仁三錢(qián)，炙甘草二錢(qián)。
二診7月7日。上藥服后微汗出，惡寒、身痛減，體溫38．5U。但因咳嗽、胸痛明顯，而去醫(yī)院檢查，X線檢查：右肺上葉大片陰影，診斷為肺炎，治療欲用青霉素，因藥物過(guò)敏而仍求中醫(yī)治療?？滔掳Y見(jiàn)：寒熱往來(lái)，口苦咽于，右胸脅痛，咳嗽，吐黃粘痰，舌苔白微膩，脈弦細(xì)稍數(shù)。體溫38．6°。此乃表邪已傳人少陽(yáng)陽(yáng)明，與小柴胡加生石膏湯加減：柴胡五錢(qián)，黃芩三錢(qián)，生姜三錢(qián)，半夏四錢(qián)，黨參三錢(qián)，大棗四枚，炙甘草二錢(qián)，桔梗二錢(qián)，瓜蔞五錢(qián)，生石膏二兩。
三診7月10日：上藥服兩劑，寒熱往來(lái)、胸脅痛皆已，咳減，吐少量白痰，體溫36．6?。上方改柴胡為四錢(qián)，減生石膏為一兩半，加杏仁三錢(qián)，基本痊愈。
例2 張某，女，51歲。
初診日期1964年9月25日：近幾天因搬家勞累感疲乏無(wú)力，昨晚又感發(fā)熱、惡寒，經(jīng)急診拍片診為右上肺大葉性肺炎，因青霉素過(guò)敏而求中醫(yī)治療。今日仍身熱、身痛、無(wú)汗、惡寒、口干、心煩、胸悶，時(shí)咳而胸痛，舌苔白根膩，脈浮緊。胡老辨證太陽(yáng)陽(yáng)明合病，與大青龍湯：
麻黃六錢(qián)，桂枝二錢(qián)，杏仁三錢(qián)，生姜三錢(qián)，大棗四枚，炙甘草二錢(qián)，生石膏三兩。
結(jié)果：上藥服一煎，汗出熱退，尚余咳嗽，吐黃白痰。據(jù)證與半夏厚樸湯加減，調(diào)理一周而愈。
按：肺炎出現(xiàn)大青龍湯證者是非常多見(jiàn)的，用大青龍湯治療療效顯著。惜患者先找西醫(yī)，不好才再找中醫(yī)，而癥候已變?yōu)樗C。醫(yī)者應(yīng)當(dāng)知有是證，用是方。
例3吳某，男，22歲，住院病案號(hào)54。
初診日期1959年12月15日：發(fā)熱惡寒二天，伴頭痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸悶，經(jīng)X線檢查：為右肺下葉非典型肺炎。既往有肝炎、肺結(jié)核、腸結(jié)核史。常有脅痛、乏力、便溏、盜汗。前醫(yī)先以辛涼解表(桑葉、銀花、連翹、薄荷、羌活、豆豉等)一劑，服后汗出熱不退，仍繼用辛涼解表，急煎服，高燒、自汗、頭痛、咳嗽、胸悶、惡風(fēng)、脅痛諸癥加重。血常規(guī)檢查：白血球8100，中性70％。14日靜脈輸液用抗生素，當(dāng)夜高燒仍不退，體溫39．4°，并見(jiàn)鼻煽、頭汗出。又與麻杏石甘湯加梔子豉等，服三分之一量至夜11時(shí)出現(xiàn)心悸、肢涼。因請(qǐng)胡老會(huì)診。胡老椐：晨起體溫38．2°，下午在39°以上，呈往來(lái)寒熱，并見(jiàn)口苦，咽干，目眩、頭暈、盜汗、汗出如洗、不惡寒，苔黃，舌紅，脈弦細(xì)數(shù)，認(rèn)為證屬表已解，連續(xù)發(fā)汗解表，大傷津液，邪傳少陽(yáng)陽(yáng)明。治以和解少陽(yáng)兼清陽(yáng)明，為小柴胡加生石膏湯方證：
柴胡五錢(qián)，黃芩三錢(qián)，半夏三錢(qián)，生姜三錢(qián)，黨參三錢(qián)，大棗四枚，炙甘草二錢(qián)，生石膏二兩。
結(jié)果：上藥服一劑，后半夜即入睡未作寒熱及盜汗。16日仍頭暈、咳嗽痰多帶血。上方加生牡蠣五錢(qián)，服一劑。17日諸癥消，體溫正常。12月22日X線檢查：肺部陰影吸收。
例4岳某，男，67歲，病案號(hào)：122745。
初診日期1965年7月3日：惡寒發(fā)熱五天，伴頭痛、咳嗽、吐黃痰，體溫39．5°。曾服桑菊飲加減(桑葉、菊花、連翹、薄荷、杏仁、桔梗、荊芥、蘆根、黃芩、前胡、枇杷葉等)二劑，熱不退經(jīng)X線檢查，診斷為左肺上葉肺炎。又用銀翹散加減二劑，汗出而熱仍不退。又與麻杏石甘湯加減一劑，汗大出而熱更高，體溫41．1°。請(qǐng)胡老會(huì)診時(shí)癥見(jiàn)：汗出，煩躁不寧，時(shí)有譫語(yǔ)，咳嗽吐黃痰，腹脹，大便五日未行。舌紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。胡老認(rèn)為證屬陽(yáng)明里實(shí)證，為大承氣湯方證，藥用：
大黃四錢(qián)(后下)，厚樸六錢(qián)，枳實(shí)四錢(qián)，芒硝五錢(qián)(分沖)。
結(jié)果：上藥服一劑，大便通四次，熱退身涼。余咳嗽吐黃痰，繼與小柴胡加杏仁、桔梗、生石膏、陳皮，服三劑而愈。
按：從以上論述和治療驗(yàn)案皆可看出，胡老治療肺炎所用都是《傷寒論》六經(jīng)辨證和經(jīng)方，且療效確切，說(shuō)明中醫(yī)在古代已有治療肺炎的經(jīng)驗(yàn)。也就是說(shuō)，如果真正掌握了《傷寒論》的六經(jīng)辨證和方證，就能有效地治療肺炎。
這里應(yīng)當(dāng)提到的是，肺炎常見(jiàn)的大青龍湯方證，其證的特點(diǎn)是外寒挾飲的太陽(yáng)表熱與陽(yáng)明里熱盛同時(shí)并見(jiàn)，所用大青龍湯發(fā)汗解表行飲兼清里熱。方中的麻黃、桂枝、杏仁、生姜、大棗辛溫發(fā)汗解表行水，生石膏辛寒清里熱，諸藥配伍共起辛涼清熱作用。值得注意的是，一些人把熱病以病因歸納為風(fēng)寒或風(fēng)熱，治療用藥則分為辛溫或辛涼，于是有人認(rèn)為《傷寒論》缺乏辛涼清熱藥物，這是沒(méi)學(xué)透《傷寒論》的六經(jīng)辨證理論和未能理解其方藥功能的表現(xiàn)。
在會(huì)診病例3時(shí)，胡老特別指出：辛涼解表只是定了一個(gè)大法，并沒(méi)有進(jìn)一步辨清具體的方證，因此治療用藥偏于盲目，過(guò)度解表使津液大傷，造成汗出熱不退或更甚。前已所述，把肺炎的發(fā)熱分為風(fēng)寒、風(fēng)熱所致是片面的，即是得知是風(fēng)寒或風(fēng)熱，也要看患者所表現(xiàn)的癥狀，不論是風(fēng)寒或還是風(fēng)熱，都可能在人體產(chǎn)生或熱、或寒、或虛、或?qū)?、或表、或里的癥狀，分析這些癥狀所應(yīng)歸屬的方證，才能明確當(dāng)用方藥。故胡老特別強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)治病辨證論治，不但要辨六經(jīng)八綱、臟腑陰陽(yáng)，更要辨方證，辨方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，它既是辨證的具體實(shí)施，也是辨證的基本功。也就是說(shuō)，治病不能只有治療大法如辛溫發(fā)汗、辛涼清熱、清陽(yáng)明熱、宣肺化痰......更重要的是要明確對(duì)證的方藥。也就是說(shuō)，辨方證比辨治療大法更重要。對(duì)此，歷代醫(yī)家早有認(rèn)識(shí)，如方有執(zhí)研究《傷寒論》曾強(qiáng)調(diào)"守一法，不如守一方"，即是強(qiáng)調(diào)辨方證。
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