糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病的嚴(yán)重的微血管慢性并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病發(fā)病10年以上合并腎病者約占糖尿病總數(shù)的10～53%，并隨病程的增加而增加。糖尿病腎病也已逐漸成為終末期腎功能衰竭的最常見原因。越來越多的DN病人接受透析或腎移植治療，給家庭和社會帶來極大負(fù)擔(dān)。
一、糖尿病腎病營養(yǎng)治療的目的
1、 減輕體液中氮代謝產(chǎn)物的潴留以及體組織的分解；
2、 盡力糾正體內(nèi)各種氨基酸比例失調(diào)現(xiàn)象。設(shè)法達(dá)到或接近正氮平衡，防止發(fā)生營養(yǎng)不良；
3、 針對癥狀糾正水和電解質(zhì)紊亂；
4、 維持患者的營養(yǎng)需要，提高生活質(zhì)量，延緩病情發(fā)展，延長壽命。
二、糖尿病腎病的分期及其營養(yǎng)代謝特點(diǎn)
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1、微量白蛋白尿期――早期糖尿病腎病期：
該期是目前臨床發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病的最早期。若不及時采取干預(yù)措施，90% 以上的病人會發(fā)展為臨床腎病。 此期腎臟病變尚處于可逆階段，因此除了積極控制血糖和有效控制血壓外，及早進(jìn)行飲食治療是至關(guān)重要的。
目前，普遍認(rèn)為在微量白蛋白尿期就適量限制膳食中蛋白質(zhì)，可有效減輕腎臟負(fù)擔(dān)，利于腎臟恢復(fù)。
2、大量蛋白尿期――臨床腎病期：
早期糖尿病腎病治療不佳，微量白蛋白尿可發(fā)展為大量蛋白尿，并常伴高血壓。若不很好控制，可在5～8年內(nèi)發(fā)展為終末期腎功能衰竭。
臨床上對于大量蛋白尿患者飲食治療方法仍有爭議。有學(xué)者認(rèn)為高蛋白飲食對有大量蛋白尿丟失的病人可維持必要的正氮平衡，并促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成；也有學(xué)者認(rèn)為高蛋白飲食會導(dǎo)致尿白蛋白排泄率顯著升高并降低自身蛋白質(zhì)的合成，不利于恢復(fù)或維持總氮平衡和血漿白蛋白濃度，并且使腎功能加速惡化。而低蛋白膳食可能使尿中蛋白丟失減少，從而有利于正氮平衡。
最近有研究表明，在低蛋白膳食的基礎(chǔ)上，采用“食物蛋白質(zhì)的量＋24小時尿液中丟失蛋白質(zhì)的量”，作為每日飲食攝入的蛋白質(zhì)總量，既能減少腎臟負(fù)擔(dān)又可保證正氮平衡。
3、終末腎病期：
糖尿病腎病發(fā)展到最后階段，腎臟功能受損，可表現(xiàn)為血肌酐和尿素氮升高。病情進(jìn)展迅速，最終發(fā)展到腎功能衰竭尿毒癥期，常常以透析或腎移植作為治療的主要措施。
此期飲食治療的效果較差，但合理的飲食可以有效減少腎臟負(fù)擔(dān)，并配合臨床治療滿足患者營養(yǎng)的營養(yǎng)需要，改善患者營養(yǎng)狀況，提高其生活質(zhì)量。
三、糖尿病腎病的臨床特點(diǎn)
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糖尿病腎病的主要表現(xiàn)為蛋白尿，以后同腎功能不全的臨床表現(xiàn)相似。癥狀的輕重主要與腎臟損害程度有關(guān)。
根據(jù)糖尿病腎病的5期分類，其臨床特點(diǎn)列入表1。
四、糖尿病腎病患者的營養(yǎng)狀況評定
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糖尿病腎病患者普遍存在蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良，由此可導(dǎo)致體重減少、瘦體組織（lean body mass，LBM）降低、嚴(yán)重貧血、免疫力下降和感染易感性增加等一系列后果，最終造成病人生活質(zhì)量下降及死亡率上升。
1、對糖尿病腎病患者的營養(yǎng)狀況評定包括膳食及病史調(diào)查、人體測量、生化及有關(guān)特殊檢查和臨床體檢等手段（表2）。
2、包括氮平衡在內(nèi)的有關(guān)氮代謝率的測定，在腎臟疾病患者營養(yǎng)評定中有重要作用。
氮平衡的計(jì)算公式為：
氮平衡(NB)=氮攝入量－氮排出量
氮排出量=尿尿素氮＋每日必然丟失氮量
其中，每日必然丟失氮量包括尿中排出的尿酸、肌酐、氨基酸及氨所含的氮(約為2 g)、糞氮(約為1 g)和由皮膚排出的氮(約為0.5 g)，各項(xiàng)總計(jì)3.5 g。
也有人采用估計(jì)氮平衡(ENB)計(jì)算，其公式為：
估計(jì)氮平衡(g/d)=氮攝入量(g/d)－尿尿素氮(g/d)－0.031×體重(kg)
目前認(rèn)為，尿素氮生成率（UNA）是用來評估總氮平衡狀況的良好指標(biāo)。由于尿素是蛋白質(zhì)和氨基酸降解的主要的氮源性產(chǎn)物，因而UNA可用來估算總體氮排出。
五、糖尿病腎病的營養(yǎng)素供給量
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1、蛋白質(zhì)及低蛋白飲食
低蛋白飲食對糖尿病腎病具有非常重要的意義。 首先應(yīng)明確的是，蛋白質(zhì)負(fù)荷可能增加腎小球內(nèi)的血流量和壓力，使高血糖所致的腎血流動力學(xué)異常改變加重。長期高蛋白膳食攝入可加重腎臟的高濾過狀態(tài)，同時增加體內(nèi)有毒的氮代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生和潴留，從而導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步損害。
早期適度的低蛋白飲食可使糖尿病腎病患者的尿蛋白減少，GFR下降率減慢。據(jù)觀察，給予糖尿病腎病患者每日40g的高生物價(jià)值蛋白質(zhì)一年，不僅使尿蛋白減少、血清白蛋白增高，而且體重?zé)o變化。因此，目前主張每日膳食中的蛋白質(zhì)按照0.6～0.8克/公斤標(biāo)準(zhǔn)體重給予，還要在限量范圍內(nèi)提高優(yōu)質(zhì)蛋白的比率，應(yīng)達(dá)到60－70%。
當(dāng)發(fā)展到終末期腎病時，對膳食蛋白質(zhì)的限制應(yīng)更加嚴(yán)格。在臨床營養(yǎng)治療中，常常采用麥淀粉飲食代替部分大米和面粉，作為重要的能量來源。因?yàn)榇竺缀兔娣鄣戎魇持泻休^多量的非優(yōu)質(zhì)植物蛋白(每50克約含3.5－4克)，而麥淀粉中植物蛋白含量甚微。因此，可有效減少非優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入，同時不影響能量的供給。
在采用低蛋白飲食的同時，盡可能多攝入必需氨基酸，也可以口服α－酮酸制劑來代替部分必需氨基酸。
蛋白質(zhì)的供給量標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)患者腎功能和是否進(jìn)行透析治療確定（表3）。
2、能量：
對糖尿病腎病患者必須供給充足能量以維持正常生理生活，同時起到節(jié)省蛋白質(zhì)的作用。能量的供給標(biāo)準(zhǔn)可參考表4。
可以選擇含熱量高而蛋白質(zhì)含量相對低的主食類食物，如土豆、藕粉、粉絲、芋頭、白薯，山藥、南瓜、菱角粉、荸薺粉等，使膳食總熱量達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)范圍。但同時必須要減去這些食物作為主食所含有的熱量，保證供需平衡。
3、脂肪：
終末期腎病常合并脂代謝障礙，須采用低脂肪的攝入。脂肪產(chǎn)熱比例應(yīng)控制在20－25%，減少飽和脂肪酸，適當(dāng)增加單不飽和脂肪酸的供熱比例。膽固醇應(yīng)控制在每日300mg以下。對伴有高膽固醇血癥的患者，更應(yīng)限制在200mg以下。避免攝入肥肉、油炸食品、動物內(nèi)臟、奶油類食物、魚子、蟹黃、蝦頭等是重要的。
4、鈉：
終末期腎病發(fā)展到一定階段常可出現(xiàn)高血壓，表現(xiàn)為浮腫或尿量減少，限制食鹽可以有效防止并發(fā)癥的進(jìn)展。但是如果同時伴有嘔吐、腹瀉或低鈉血癥時，不應(yīng)再過分限制鈉鹽，甚至還需補(bǔ)充。
5、鉀：
若每日尿量大于1000毫升和血鉀量正常時不必限制鉀的攝入，一般可以隨意選食蔬菜和水果。由于腎臟對鉀的排泄功能降低，若出現(xiàn)高血鉀時，常對機(jī)體造成危害甚至危及生命，因此應(yīng)適當(dāng)限制含鉀高的食物，每日應(yīng)低于1500～2000毫克。一般像瓜果類蔬菜（南瓜，冬瓜，葫蘆）、蘋果、梨、菠蘿、西瓜、葡萄，含鉀量都比較低可以食用，而含鉀高的食品像油菜，菠菜，韭菜，番茄，海帶，香蕉，桃子等應(yīng)該適當(dāng)限制。但是并不意味著絕對不能吃，而是應(yīng)該在總量范圍內(nèi)有選擇地吃。同時避免食用濃縮果汁、肉汁。當(dāng)出現(xiàn)低血鉀時，則應(yīng)多食含鉀高的食品。
6、水：
掌握患者液體出入平衡很重要，終末期腎病的尿毒癥期可能出現(xiàn)少尿甚至無尿，這時水的攝入量就非常重要了，太多的水?dāng)z入會加重腎臟負(fù)擔(dān)導(dǎo)致病情惡化，因此一般每日入液量為前一日的排尿量加上500毫升，但當(dāng)患者合并發(fā)燒、嘔吐、腹瀉等癥狀時就應(yīng)再多補(bǔ)充液體。因此患者還需了解食物含水量，量出為入。
7、鈣、磷：
腎臟損害時對磷的排泄減少，導(dǎo)致血磷升高。而且對維生素D3的合成能力減退，影響鈣的吸收，血中鈣的濃度降低，容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。因此理想的治療膳食應(yīng)該提高鈣含量，盡量降低磷含量。而低蛋白飲食本身就降低了磷的攝入，有利于治療。
