心衰患者進行運動訓(xùn)練，這聽起來匪夷所思。然而大量研究已證實，心衰康復(fù)計劃可降低心血管風險和心血管事件發(fā)生率，改善運動耐量和心功能，提高生活質(zhì)量。近年來歐洲心臟病學(xué)會和美國心臟協(xié)會的慢性心衰診治指南反復(fù)強調(diào)慢性心衰患者進行運動治療的重要性和必要性，且證據(jù)級別較高。
郭蘭教授
心衰運動治療帶來多項獲益
運動治療通過調(diào)節(jié)交感系統(tǒng)、腎素-血管緊素-醛固酮系統(tǒng)的活性和抑制炎癥因子的過度表達，改善血管內(nèi)皮功能，提高骨骼肌和心肌有氧代謝能力，降低外周血管阻力，改善患者的運動耐量和心功能，從而改善患者的生活質(zhì)量，同時可以逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。
HF-ACTION是目前最大的一項多中心臨床研究，入組2331例心衰患者（NYHA Ⅱ~Ⅳ級），左室射血分數(shù)（LVEF）<35%，隨機分配到運動組（36個療程中度強度運動，隨后家庭運動治療）和對照組，平均隨訪30個月。
結(jié)果顯示，運動組主要終點（全因死亡率和全因住院率的復(fù)合終點）呈非顯著性改善趨勢（下降7%，P =0.13）；校正心肺運動試驗測試時間、LVEF、貝克憂郁量表分數(shù)等20余項預(yù)后指標后，運動組主要終點事件發(fā)生率較對照組顯著降低11% （P =0.03），次要終點（心血管死亡率和心衰相關(guān)住院率復(fù)合終點）顯著降低15%，其他分析顯示，組間的死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（16% 與 17%）。
在3個月、1年時，與對照組相比，運動組心肺運動時間均增加90 s，峰值耗氧量增加了0.6 ml·kg-1·min-2、0.7 ml·kg-1·min-2（與對照組相比P <0.001）。
HF-ACTION采用堪薩斯城心肌病生存質(zhì)量量表（KCCQ），3個月時運動組平均KCCQ分值與對照組比有明顯差異（P<0.001），3個月后分值變化率則無明顯差異（P=0.85），說明運動治療可明顯改善患者的生活質(zhì)量（P < 0.001），這種改變主要發(fā)生在早期并持續(xù)整個過程。
更有長達10年的研究：運動組每周運動2次，10年后運動組峰值耗氧量超過根據(jù)年齡、性別預(yù)測的峰值耗氧量的60%（P <0.05），而對照組的峰值耗氧量則逐漸下降（平均值：預(yù)測值的52%±8%）；運動組VE/VCO2（通氣量/二氧化碳排出量）的斜率更低（35±9 與 42±11，P <0.01），生活質(zhì)量評分也更高（P <0.01），而住院率、心血管死亡率更低（危險比分別是0.64和0.68，P <0.01）。運動治療的長期效應(yīng)還有待進一步研究。
心衰患者運動總體安全
雖然目前大多數(shù)臨床研究的結(jié)果都表明，運動訓(xùn)練對心衰患者能帶來很多益處，但對于心衰患者這類運動高風險人群，仍需考慮運動訓(xùn)練的安全性。
目前，大部分研究均未見明顯心血管不良事件發(fā)生。其中HF-ACTION結(jié)果顯示，運動組患者不良事件，包括心衰加重、心肌梗死、惡性心律失常、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、埋藏式心臟復(fù)律除顫器放電、骨盆或髖關(guān)節(jié)骨折和死亡發(fā)生風險與對照組相比并未增加。
HF-ACTION對于心肺運動試驗的安全性也進行了分析，結(jié)果顯示，運動試驗相關(guān)死亡率為0，非致命主要心血管事件發(fā)生率為0.045%。開始運動前心衰患者需進行最佳的藥物治療，而后篩查運動試驗和訓(xùn)練的禁忌證，進行正規(guī)負荷試驗以鑒別高危人群，并制定個體化的運動處方，是保障安全性的重要措施。
個體化運動處方是保障
目前尚無統(tǒng)一的慢性心衰患者的運動訓(xùn)練方案。建議經(jīng)過充分評估和心肺運動測試或六分鐘步行試驗（沒條件進行心肺運動試驗者）后，根據(jù)患者的具體情況進行個體化的運動訓(xùn)練方案。建議開始時先讓患者了解運動的益處，以提高患者的主動性，并在醫(yī)院監(jiān)測下進行運動康復(fù)訓(xùn)練，讓患者體會何為合適的運動強度，學(xué)會自我調(diào)節(jié)，然后逐漸過渡到居家訓(xùn)練。
運動處方 包括運動方式、運動強度、運動頻率、運動時間、注意事項等。
運動方式 包括傳統(tǒng)的持續(xù)或間歇中等強度運動，高強度間歇運動、抗阻/力量訓(xùn)練，前兩者屬于有氧運動方式，為慢性心衰患者的主要運動模式，后者是其補充。
運動類型 在院內(nèi)多以功率計踏車或平板步行進行，在院外可采用步行、慢跑、騎車等方式。
運動強度 設(shè)定可參照最大耗氧量VO2max、最大心率和心率儲備，同時結(jié)合自覺疲勞評分（RPE）來設(shè)定，初始以低強度開始，逐漸增加到中高強度。RPE在沒有醫(yī)療設(shè)施或醫(yī)護人員監(jiān)護下使用比較方便且安全，建議RPE達到13~15分較合適。
運動頻率 建議每周3~5次，每次運動時間至少30 min（可一次完成或分次完成）。
注意事項 注意運動需包括熱身期（至少5 min）、運動期、放松期（至少10 min），注意運動時有否胸悶、胸痛、氣急、心慌等不適現(xiàn)象，若有立刻停止運動，必要時與醫(yī)生聯(lián)系。運動處方制定后并非一成不變，應(yīng)根據(jù)患者的情況隨時調(diào)整，強調(diào)循序漸進，貴在堅持，若能耐受，最好終身堅持。
當進行一段時間的監(jiān)護運動后，可為患者進行個體化的家庭運動計劃，該計劃需考慮患者的年齡、合并疾病、休閑和工作習慣、愛好和能力、運動訓(xùn)練設(shè)施和場地的供給等具體情況。同時需教育患者改變生活方式，增加日?；顒尤缈觳阶?，爬樓梯而非乘坐電梯，干家務(wù)活，參加休閑活動。
值得一提的是，中國傳統(tǒng)方式如太極、氣功等，對于慢性心衰患者也是一種安全可行且有效的有氧運動方式。但相關(guān)研究相對較少，其作用仍有待進一步研究。
此外，研究表明，慢性心衰患者進行呼吸肌訓(xùn)練可提高運動耐量和生活質(zhì)量，尤其對已有呼吸肌力量減弱的患者。因此，有必要對慢性心衰患者進行常規(guī)的呼吸肌訓(xùn)練。
心衰康復(fù)治療
患者依從性亟待提升
在心衰康復(fù)過程中，發(fā)現(xiàn)患者的依從性并不理想。在心衰的研究HF-ACTION中，3個月后仍堅持的患者僅為29%~42%。
患者依從性差的原因包括以下幾方面：其一，健康服務(wù)提供者對患者的推薦，主要障礙來自醫(yī)生個人的經(jīng)驗；其二，患者方面，包括年齡、性別、患者的病情、心理特性（如焦慮抑郁）、對心衰康復(fù)的認知、較低的社會經(jīng)濟水平、缺乏動機、以及經(jīng)濟和醫(yī)療方面的考慮等。因此，有必要對患者依從性進行分析，采取額外的措施讓患者增加運動訓(xùn)練的依從性。
總之，心衰患者進行運動康復(fù)是安全、有效、可行的一種治療方法，應(yīng)積極推廣，但是也面臨一些實際問題。
筆者單位進行了小樣本的隨機對照性研究，觀察到運動治療可改善慢性充血性心衰患者運動耐力，已在有關(guān)雜志發(fā)表論文，由于樣本量太少未能觀察到心理等其他有關(guān)指標的改善，期待國內(nèi)心臟康復(fù)中心能進行多中心前瞻性的臨床試驗研究，獲得中國心衰患者心臟康復(fù)的療效結(jié)果，為政府有關(guān)部門制定心臟康復(fù)醫(yī)療政策提供有力證據(jù)。
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