首先，參保人員要在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥，也可掛處方到定點零售藥店外購藥品。在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)和非定點藥店購藥發(fā)生醫(yī)療費用，除符合轉(zhuǎn)診等規(guī)定條件外，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
其次，所發(fā)生醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準的范圍和給付標準的醫(yī)療費用才能由基本醫(yī)療保險按規(guī)定予以支付。超出部分，基本醫(yī)療保險將按規(guī)定不予支付。
第三，對符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，要區(qū)分是屬于統(tǒng)籌基金支付范圍還是屬于個人帳戶支付范圍。屬于統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，亦即屬于統(tǒng)籌基金起付標準以上費用由統(tǒng)籌基金按比例支付，最高支付到“封頂額”為止。個人也要負擔部分醫(yī)療費用，“封頂額”以上費用則全部由個人支付或通過參加補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。起付標準以下醫(yī)療費用由個人帳戶解決，個人帳戶有結余的，也可以支付統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)應由個人支付的部分醫(yī)療費用。
假定：某職工在一個年度內(nèi)到規(guī)定的定點醫(yī)療機構，看了一次門診，發(fā)生醫(yī)療費用200元;兩次住院發(fā)生醫(yī)療費用分別為20000元和10000元，其中兩次住院分別發(fā)生超出基本醫(yī)療保險藥品目錄和診療項目等費用2000元和1000元;當?shù)亟y(tǒng)帳支付范圍按門診和住院劃分，住院起付標準第一次為800元，第二次為500元，統(tǒng)籌支付范圍費用的支付比例為90%，最高支付限額為20000元。那么，這些醫(yī)療費用該怎樣支付呢?
1.門診的醫(yī)療費用將直接由個人帳戶支付，如果該職工個人帳戶有500元，則支付200元，尚有300元結余。
2.對第一次住院費用的20000元，需要先扣除超基本醫(yī)療保險支付范圍醫(yī)療費用2000元，再扣除起付標準800元，對剩余部分的醫(yī)療費用的17200元，將由統(tǒng)籌基金支付15480元。
3. 對第二次住院費用的10000元，需要先扣除超基本醫(yī)療保險支付范圍醫(yī)療費用1000元，再扣除起付標準500元，對剩余部分的醫(yī)療費用的8500元，可由統(tǒng)籌基金支付7650元，但由于第一次住院已經(jīng)由統(tǒng)籌基金支付15480元，而最高支付限額為20000元，因此，對第二次住院費用也只能由統(tǒng)籌基金支付4520元。從該職工全年醫(yī)療費用負擔情況看，總共花費醫(yī)藥費30200元，統(tǒng)籌基金支付了20000元，個人帳戶可支付500元，個人需要負擔 9700元。
